2019 12
20
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2020
8
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2020
8
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控报告
6、路径汇总报告
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第八期 总第26期
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
14
18
24
1
3
4
5
17
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20
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二、护理部10月份质控情况
一、医务部8月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
30
31
32
33
35
35
36
34
34
36
36
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26
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27
29
29
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、多重耐药菌漏报情况
三、感控部8月份质控情况
四、临床药学室8月份质控情况
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1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室8月份质控情况
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1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科8月份质控情况
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科8月份质控情况
40
40
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第八期 总第26期
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《临床常用抗生素》 全员出席
内二：课程内容：《医疗纠纷预防和处理条例》 全员出席
内三：课程内容：《急性心肌梗死》 全员出席
内四：课程内容：《rt-PA配置方法及用法用量》 全员出席
内五：课程内容：《高血压患者心率管理中国专家共识解读》 全员出席
内六科：课程内容：《耐药标准——优化T790M突变患者治疗策略》全员出席
普外：课程内容：《突发公共卫生事件》 全员出席
骨外：未上交
脑外：课程内容：《脑出血病人的健康教育》 全员出席
妇产科：课程内容：《生殖器结核》 全员出席
儿科：课程内容：《高胆红素血症》全员出席
五官、泌尿、肛肠：《医院感染防控基本知识》全员出席
1、科室科教教学评分汇总
一、医务部8月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整
骨外：未上交
脑外：术后讨论讨论 全员出席 讨论记录完整
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：未上交
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
妇产科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
3、科室查房评分汇总
4
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4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：缺少上个月整改效果反馈-5
内三：缺少上个月整改效果反馈-5
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：未上交
脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
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8月份科级质控报告情况
1、指控内容：甲等病历提交率
2、存在的问题及原因分析：我科新电子病例应用情况非常熟练，但由于签名时间不及时及医生签名级别问题等致甲等病历提交率不能达到百分百，常常出现乙等甚至丙等。
3、解决办法：对不能准时完成病历并签名医生进行处罚，并自行承担相应的不良后果，能提交甲等病历率最高的医生进行鼓励、奖励。
4、上月整改情况：通过上月整改，我科医生已认识到及时提交病历的重要性，现除非节假日或患者未办出院，均可及时提交病历。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1、质控内容
（1）现运行病历及出院病历（2）房颤病人的风险评分
（3）口服药备用医嘱（4）药占比（5）基药比
2、存在问题
（1）共检查30本现运行病历，有5本病历没有二次沟通，有2本病历有二次沟通，但无患者家属签字。
（2）房颤病人没有血栓风险评分与相关治疗。
（3）有3本病历没有口服药备用医嘱，有1本病历口服药备用医嘱不规范。
（4）药占比高于国家标准，需继续控制治疗费用，在不影响患者治疗的
（三）内三科科级质控
1、存在的问题
（1）药占比过高
（2）基药比过低
（3）特殊级抗生素使用是否合理
（4）24小时是否按时学习
2、整改措施
（1）针对药占比，多使用基础药物，减低患者就诊费用，在不影响治疗的情况。
（2）主张使用基础药品。
（3）特殊级药物，必须经审批，痰菌培养或者尿培养。
（4）24小时学习，必须按照医院的规定，保质保量完成，并做好学习笔记。
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（四）内四科科级质控
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前体下，减轻患者负担。
（5）基药比低于国家标准，在同等疗效下，优先使用基础用药，减轻患者负担。
三、整改措施
（1）规范病历书写流程，加强入院沟通、住院期间沟通及出院沟通，沟通文字材料需患者家属签字。
（2）给予房颤病人，血栓风险评分及相关治疗的指导和建议。
（3）规范口服药的备用医嘱，减少医疗纠纷的发生。
（4）继续降低药占比。
（5）继续提高基药比。
1.质控内容
（1）出院患者病例按时完成归档
（2）规范化医嘱，合理用药
（3）控制患者药占比
2.存在问题及原因分析
（1）节假日及周末出院病例完成不及时，归档时间超时。
（2）医嘱规范化，完善相关检查，避免过度医疗。
（3）药占比较上月下降，继续控制。
3.整改措施
（1）住院患者病例按时完成，出院时及时结出，按时归档。
（2）住院患者完善相关检查，注意避免过度医疗，加重患者经济负担，影响脏器功能。
（3）患者药占比合理控制，规范化治疗。
4.治疗上月整改效果反馈
住院患者药占比控制较好，做到监管患者合理用药，规范化治疗，提高基药使用率，完善三级医生查房，患者病情变化及时调整医嘱治疗。
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（五）内五科科级质控
1、质控内容：
（1）结合当前形势，增强组织性、纪律性
（2）提高医疗服务质量
（3）强调急诊急救问题。
2、存在问题：
（1）结合当前形势，注意增强组织性、纪律性，注意上下班时间，有事及时沟通，向科主任、护士长报告；
（2）电子病例及时书写，按照规定时限完成
（3）加强护理医疗，加强巡视病房，尤其新患者更要加强巡视，有问题及时发现，必要时找上级医师查房明确诊断及治疗
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（六）内六科科级质控
（4）急诊急救问题，现在胸痛中心建设，治疗时严格按照胸痛中心各个流程进行诊疗
3、整改措施：
（1）端正服务态度，对待患者认真，及时解释一下患者疑难问题
（2）继续加强熟练新电子病历，保证病例及时完成，保证病历质量，及时完成质控，遇到问题积极上报。
（3）认真及时查房，急诊急救上严格按照流程进行诊疗。
4、整改效果反馈：
（1）服务质量明显提高，对待患者热情。
（2）对新患、重患查房及时，严格执行三级医师查房制度。
（3）电子病例书写能及时完成。
1、质控内容:值班与交接班制度
因内六科与内二科联合值班，每日值班医生必须认真交接班，了解病人情况，危重病人做好床头交接班。巡视病房，下班前应将危重病人情况记入电子交班表 ，做好记录。
2、存在问题：
（1）危重病人未做到床头交接班。
（2）值班医生巡视病房做的不到位。
原因分析：1、医生工作量大，巡视病房不及时。2、医生对三级交接制度重要性认知不够。
3、整改措施: 认真学习交接班制度，加强医生对其重要性认知，加强交接班管理，防范医疗差错及纠纷，保证医疗安全。
4、上月整改效果反馈：认真学习三级医师查房制度，加强了医生对其重要性认知，查房内容较前完善。
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（七）普外科科级质控
1、质控内容
手术分级管理制度
2、存在的问题几原因分析
（1）手术需按相应等级要求完成
（2）明确相应医师的手术权限
（3）低年资医师需在上级医师监督下完成相应手术
3、整改措施
严格遵守管理制度要求明确相应等级权限，低年资医师需在上级医师监督下完成相应手术
4、上月整改效果反馈
按照医院指示，在5日内完善相应病历，有个别医生未能及时完成
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（九）脑外科科级质控
（八）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
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（十）妇产科科级质控
1、质控内容：危急值管理制度
2、存在问题及原因分析:
（1）全科人员对危急值定义及报告处理流程了解不详，知晓率不高。
（2）接到危急值报告后不能及时在危急值报告登记本上登记。
（3）对常见危急值的熟知了解不详。
（4）医生对危急值处理流程不够熟练，重视度不够。
3、整改措施:
（1）全科医务人员，每季度加强组织学习，医院下发危急值报告及处理流程等相关文件，提高知晓率。
（2）加强对危急值的报告、处理流程进行培训。职能部门定期检查。
4、上个月整改效果反馈:
（1）工作拖拉问题，得到改善。
（2）医生能够及时完成病例并按医院规定时效返还终末病例。
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。
4、上月整改反馈：科室人员能熟练使用新电子病历，逐渐磨合模板问题，及时完成新电子病历的书写。
（十一）儿科科级质控
1、值班与交接班制度
（1）值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。
（2）值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊
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手术。
（3）值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。
（4）值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
2、科室针对存在的问题进行原因分析
（1）值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，不按时巡视病房，对危重病人未做好床旁交接。
（2）值班医师遇有疑难问题时，请示上级医师不及时。
（3）值班医师在每日病房交接班晨会上，将病人情况向主治医师和病房全体工作人员报告不详细，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
3、持续改进纠正问题的具体措施：
（1）值班医师每日在下班前到科室，应及时接受各级医师交办的医疗工作，应按时巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。
（2）值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。
（3）督促值班医师在每日病房交接班晨会上，将病人情况向主治医师和病房全体工作人员报告详细，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
4、上个月整改效果反馈：
（1）科室进行讨论，大夫积极参加疑难病例讨论。
（2）讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
（3）认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
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（十二）眼科科级质控
1、质控内容：
（1）门诊病例书写完整度情况
（2）继续监督新电子病历书写情况
（3）加强手术记录书写情况整改
2、存在的问题及原因分
（1）门诊病例内容记录过简，需详细记录沟通过程。
（2）新电子病历书写不及时.
（3）手术记录仍有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。
3、整改措施：
（1）加强新电子病历尤其是门诊病历书写完成情况，增加完整度，每日
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1、质控内容;门诊病历完成情况
(1)门诊病历完成情况能如时完成，并且书写比较认真，内容较完整，但时有雷同。
2、存在问题分析；
（1）由于我们医师对门诊病历重要性的认识不足，
（2）复制，粘贴严重及病历记录的详实性需进一步提高。
（3）对辅助检查结果记录不全
3、整改措施；
（1）督促门诊各医师应详细记录病人发病的全过程
（2）辅助检查记录全面
4、整改效果反馈；
（1）术前讨论记录详实
（2）内容完整，签字到位。
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（十四）口腔科科级质控
（十三）耳鼻喉科科级质控
监督杜绝不完成
（2）加强详细沟通，及时记录，对以往的治疗及病情详细沟通。
（3）杜绝手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书
写，仔细记录。
4、上月整改效果反馈：
（1）新电子病历书写完善较上月有较大改进，继续保持
（2）沟通记录较上月记录详细，根据患者的不同情况个性化记录，详细沟通及记录围手术期术中及术后可能出现风险及并发症。较上月有大幅度改进。
1.质控内容：
（1）门诊器械清洗情况。
（2）住院病人病历返还及时性。
2.存在问题及原因分析：
（1）个别医生使用过器械消毒灭菌前清洗不到位，有的拔牙钳、拔牙挺残留血迹，用后清洗不认真或不清洗。
（2）住院病历书返还不及时，医生工作拖拉。
3.整改措施：
（1）监督并教育医生注意消毒器械清洗，在送供应室前，保证器械表面无血迹及可见污染物，防止交叉感染，进行院感培训学习。
（2）督促医生及时返还病历，五个工作日提交病历。
4.上个月整改效果反馈：
4.上个月整改效果反馈：
（1）手卫生执行情况：通过监督和教育、院感培训学习，手卫生依从性有所提高，有效防止交叉感染发生。
（2）门诊病历书写情况：及时性有所改善，严格执行门诊电子病历书写规范，书写质量有所提高。
（十五）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十六）肛肠科科级质控
质控内容：
（1）门诊患者量较集中，就诊与换药患者时间冲突
（2）存在问题及分析：
换药患者与就诊患者产生冲突，处置室一患一医导致部分患者排队时间较长。
3、整改措施：
将新患者与换药患者合理安排时间，早会后第一时间先将新患者妥善安排及处置，固定好时间安排换药患者。
4、上月整改效果反馈：
门诊病历书学完善较上月有较大改进，继续保持
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5.5临床路径运行情况
临床路径入径率, 完成率统计
统计时间:2020-7-21至2020-8-20
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路径完成汇总
统计时间:2020-07-21至2020-08-20
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5.8门诊诊断
1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部8月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月后台质控的内容包括：“护理文书”中的各项风险评估单等16项内容及体温单、医嘱单、交班报告、转运记录等 ，现场质控内容包括：考核护士对分管患者病情的掌握情况及疫情防控知识，并对上月质控中发现的问题整改后的情况进行评价。
本月存在的问题总结如下:
“护理文书”书写记录存在的问题
1、各项风险评估表单：评估记录不及时，主要表现在有的患者已经住院一天甚至时间更长，但评估单仍空白；手术后或有病情变化的患者没有风险再评估记录。
2、护理记录单：一是护士没有重点记录观察到的内容，如：有管道的患者没有记录管道情况，有切口的患者没有记录切口情况；腹痛患者没有记录疼痛的部位、性质、程度。二是一级护理的患者出入量总结不准确；三是个别科室提前记录护理记录单。
3、体温单：入院时血压异常，但之后没有再次测量血压记录；转页的体温单没有血压和体重的测量记录；记录漏项。
4、转运记录：项目填写不全。
追踪分析：
1、科室对“护理文书”书写记录规范没有进行培训。
2、对风险评估等表单评估记录流于形式，出现评估结果与患者的实际情况不相符。
3、护士不知道应该重点观察的内容，只是记录一部分基础的内容。
4、没有充分发挥科室一级质控作用，质控手册的记录流于形式，发现问题没有及时进行整改，问题反复出现。
整改措施：
1、科室要有计划的对全科护士进行护理文书书写及疫情防控相关知识的培训，培训后进行考核并记录。
2、质控组长每天对新入院、转科、病情变化、手术患者的护理文书进行质控，发现问题及时解决。
3、提高护理人员的法律意识，明确护理记录的作用，加强护士的责任心、培养敬业精神。
效果评价：
针对上月质控发现的问题，经过科室整改，绝大部分问题本月复查时没有再出现，整改效果较好，但也有部分科室问题仍然存在，希望有问题科室护士长加强管理，制定切实可行的整改措施，继续改进。
护理部： 2020年8月25日
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三、感控部8月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
1、医院感染病例科室分布
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注：内四科多重耐药检出数较多；内四科检出率较高；感染科发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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注:儿科送检数较高。
4、微生物送检情况
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第八期 总第26期
4.1微生物检出数和检出率
注：内四科和外二科检出数较高；外二科检出率较高。
5、各科室质控情况
6、多重耐药和医院感染病例漏报情况
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室10月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第八期 总第26期
抗菌药物管理总结：
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；
3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用不符合PK/PD原理；
4.抗菌药物使用存在单次剂量过大情况；
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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1.本月我院药占比是29%，较上月略有上升，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是28.07%，较上月有所上升，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室8月份终末病历质控情况（7.1-7.31）
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六、预防保健科8月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科8月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
3、本月存在的问题是：
1.无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2.存在输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
4、本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
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