2019 12
20
2
2022
2
44
2022
2
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部2月份质控情况
一、医务部2月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部2月份质控情况
27
27
28
28
30
30
31
29
29
31
32
32
四、临床药学室2月份质控情况
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35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室2月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科2月份质控情况
36
36
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科2月份质控情况
37
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：未上交
内二：未上交
内三：未上交
内四：未上交
内五：未上交
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：课程内容：《外阴良性肿瘤的学习》 全员出席
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《有关前列腺疾病的预防》 全员出席
一、医务部2月份质控情况
1
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2
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：未上交
内二：疑难病例讨论 讨论记录完整
内三：未上交
内四：疑难病例讨论、死亡病例讨论 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 讨论记录完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：疑难病例讨论 讨论记录完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：术前病例讨论 讨论记录完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
4
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 未上交
内二：未上交
内三：未上交
内四：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
内五：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：未上交
3、科室查房评分汇总
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：未上交
内三：未上交
内四：未上交
内五：未上交
内六：未上交
内七：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：未上交
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：未上交
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
2月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
7
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
病历首页填写质量。
存在的问题及原因分析：
1、病案首页主诊断编码填写欠规范；
2、部分病历首页手术信息、床位号、质控日期等填写欠规范或漏填；
3、病案首页抗生素、输血项目填写不规范或漏填。
整改措施：
1、加强对科室人员对于病历重要性的宣教、讲解，增强对于病历首页质量的管控；
2、针对主诊断的填写编码等与病案室等兄弟科室进行探讨、并进一步规范；
3、要求临床医生进一步提高工作责任心，认真填写病案首页。
4、必要时科室出台奖惩制度。
上个月整改效果反馈：上个月主要针对病历的书写完成是否及时进行质控、整改，目前看整改效果好，达到预期目标。
（十）脑外科科级质控
科级质控内容未上交
8
质控内容：抗菌药物的合理使用
存在问题及原因分析:
1.应用抗菌药物的目的性不强。
2.发热患者，应用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
3.有局部应用抗菌药物的现象。
整改措施:
1.加强相关法律法规的学习，提高认识。
2.加强相关知识的学习。
上个月整改效果反馈:
经过危急值培训，科室全体医护人员对危急值的报告流程及处理流程知晓率100%，接到危急值报告后及时在危急值报告登记本上登记，详细记录接收时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、危急值项目及结果、处理结果等，如为护士接到的电话，第一时间通知主管医师，主管医师不在时通知值班医师，及时处理，如检查结果与临床症状不相符，及时复查，如相符则及时处理，并6小时内记录处理相关病程记录，必要时上报科室主任及上级医师
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（十一）口腔科科级质控
（十二）妇产科科级质控
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（十四）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
9
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（十五）耳鼻喉科科级质控
质控内容：
1.抗菌药物的合理使用
存在问题及原因分析:有局部应用抗菌药物的现象。
整改措施:加强相关知识的学习。
上个月整改效果反馈:
接到危急值报告后及时在危急值报告登记本上登记，详细记录接收时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、危急值项目及结果、处理结果等。
（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）眼科科级质控
科级质控内容未上交
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10
5.5临床路径运行情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
11
5.6临床路径入径完成情况
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12
5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部2月份质控情况
1.护理部质量监控指标
13
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
14
15
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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16
1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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17
1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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18
1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
19
1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点后台质控和现场检查，内容包括：“护理文书”中的全部内容、病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、存在的问题：
1、存在高风险的患者，再评估不及时，评估频次错误，评估结果与患者实际情况不相符。
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
22
2、病室床单元不整洁，有空板床的现象存在。
3、责任护士对患者病情及专科疾病护理常规、应急预案流程等掌握不全面。
4、有管道的患者没有管道标识及防管道滑脱标识。
5、其他问题个别问题已与相关科室护士长沟通整改。
二、原因分析：
1、护士长管理不到位，不能做到每天不定时查房、“护理文书”质控。
2、一级质控落实不好，只有护士长和质控组长负责，没有做到人人参与质控，及时发现问题解决问题。
3、科室缺少对低年资护士专科知识的培训。
4、护士缺少主动学习的意识和安全意识。
三、整改措施：
1、护士长根据实际情况每天查房，发现问题及时解决。
2、加强细节管理，将反复出现的问题作为质控重点，查找问题的原因。
3、认真执行护理工作制度、工作流程，对不合理工作流程进行修改，做到具有可操作性。
4、科室有计划对护士进行业务培训，有针对性的按需培训。
四、效果评价：
对以上问题追踪检查结果，大部分问题已改进，但仍有个别科室问题仍然存在，希望加强整改，把质控工作落到实处。
2022年2月 护理部
1、医院感染病例科室分布
23
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年二期 总第44期
三、感控部2月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率未达到国家标准值要求80%。
3、多重耐药菌科室分布
24
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
注:内一科多重耐药检出数较多；肛肠科检出率较高、肛肠科发现率较高。
25
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内一科和内二科检出数较多；肛肠科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室2月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.抗菌药物全院微生物送检率；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.限制级抗菌药物微生物送检率；2.特殊级抗菌药物微生物送检率；3.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口预防用药时间不合理；2.I类切口品种选择不合理；3.抗菌药物使用存在超说明书用药情况；
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
1.本月我院药占比是25.58%，较上月有所下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.73%，较上月有所提高，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第二期 总第44期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
35
2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室2月份终末病历质控情况（1.1-1.31）
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六、预防保健科2月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科2月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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