2019 12
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4
19
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1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
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17
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15
17
15
二、护理部5月份质控情况
一、医务部5月份质控情况
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
三、感控部5月份质控情况
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四、临床药学室5月份质控情况
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35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室5月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科5月份质控情况
36
36
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科5月份质控情况
37
37
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《心内科典型心电图识别》 全员出席
内二：课程内容：《混合型心肌病》 全员出席
内三：课程内容：《呼吸窘迫综合征》 全员出席
内四：未上交
内五：课程内容：《心梗溶栓病例》 全员出席
内六：未上交
内七：未上交
普外：课程内容：《甲状腺肿物》 出席人员不全
骨外：未上交
脑外：课程内容：《慢性硬膜下血肿》 全员出席
妇产：课程内容：《宫颈上皮内瘤变》 全员出席
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《声带白斑》 学习记录未填写
一、医务部5月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
脑外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录未填写
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：未上交
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录未填写
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：整改措施明确，上月整改效果显著
内三：整改措施不明确，无整改效果
内四：未上交
内五：整改措施明确，上月整改效果显著
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：整改措施不明确，无整改效果
妇产：整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉：整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：未上交
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
6
5月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1.指控内容：病历书写不及时及临床路径完成率。
2.存在问题：
（1）个别医生病例书写不及时，主治医师、主任医师查房未写。
（2）日常病程记录内容类似，治疗中期加抗生素，病程中未注明原因，对血糖的监测复查未写入病程。
（3）个别医生临床路径未完成。
（三）内三科科级质控
1、指控内容：
加强医患沟通。
2、存在问题：
现我科患者数量较前明显下降，但大家依然要注意医疗安全问题，特殊患者，如危重患者、陪护年龄大者，我们应更应耐心解释，必须检查患者口服药物情况，时刻叮嘱患者家属按时口服药物、加强护理，避免因患者沟通减少导致不必要的麻木。
3、整改措施：
对上诉患者我们可以聚集陪护人员集中解释病情变化，争取的到患者的信任、认可与配合，耐心解答患者家属的疑问，细心聆听患者家属的意见。
4、整改效果反馈：
总体来讲，患者住院费用较前下降，患者住院日期缩短，周转率也较上月明显改善。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
7
一、质控内容
1.规范化治疗
2.加强疫情防控
3.加强与患者及家属沟通
二、存在问题：
1.现在医院要求单病种上报及临床路径，都属于规范化治疗范畴，按照上级要求及时上报；新冠疫苗接种按照中国疫情防控指南执行；
2.医患通道分开，A、B区严格按照疫情防控要求进行收治患者，必须进行流行病学调查；
3.与患者家属沟通不及时，尤其是急性心肌梗死患者沟通
三、整改措施：
1．全科医生能按时单病种上报，按照要求进入临床路径
2．自行学习或通过集中学习疫情防控指南，严格按照指南及上级要求执行
3．重症患者能及时有效进行沟通，每日多次巡视病房，及时发现问题
四、整改效果反馈：
1.单病种能及时上报
2.严格按照疫情防控指南执行
3.与患者沟通更加和谐，满意度增加。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（七）内七科科级质控
8
1.质控内容:疑难病例讨论。
2.存在问题及原因分析:
（1）参加人员不齐全。
（2）分析问题太简单。
（3）记录内容不够完整，只流于形式，发言内容基本相同。
3.整改措施:
（1）加强学习，提高认识。
（2）加强工作责任心。
（3）加强业务学习，提高业务水平及分析问题，解决问题的能力。
4.整改效果反馈:1.认真学习药品不良反应管理制度。2.医生能够及时填写上报药品不良反应单。3.认真学习药品不良反应上报程序，熟练掌握上报程序，及时上报。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
（十一）妇产科科级质控
（十二）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨科科级质控
科级质控内容未上交
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
（十）脑外科科级质控
9
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
（十四）耳鼻喉科科级质控
1质控内容
(1)门诊医护人员个人防护情况，
(2)住院病人及护理人员核酸检测情况:"(3)住院病历医师签名及时性。"
2.存在问题及原因分析:
()门诊医护人员个人防护情况，门诊操作偶而有忘记戴帽子及护
目镜情况，系感控防范章识淡漠所致;。
(2)住院病人及护理人员核酸检测情况:住院病人及护理人员核酸
检测均为阴性。无漏查漏填现象。
3个别住院病历书写完成后忘记签名造成强制锁定给病历后续
书写带来困难须到医务科锁。系个人主观能动性差所致。"
3.整改措施:
(1)叮嘱预检分诊医生及时认真填写预检分诊单，杜绝丢失、严防
漏检漏报现象发生。
当前周边疫情严重，仍有小范围爆发可能，不能掉以轻心，一定
要加强防范，做好人人防护(室内喷洒酒精、戴口罩、护目镜、手套、穿隔离服等)，少交叉感染机会，保护自己，保护他八、保护家园。
(3)叮嘱科室人员及时书写病历并及时签名。
4.上个月整改效果反馈:"
()门诊医护个人防护意识再次增强
2)住院病人及护理人员核酸检测无遗漏现象:3)出院腐历归档及时。
（十三）眼科科级质控
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十五）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
11
5.5临床路径运行情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
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5.6临床路径入径情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部5月份质控情况
1.护理部质量监控指标
13
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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14
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。
存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估：压疮评估结果与患者的实际情况不相符、疼痛评估频次错误，对术后和转科患者疼痛评估不及时。
2、护理巡视单：巡视的内容不全，如输液患者只记录病情观察或病房秩序，应该还记录其他巡视项目。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第五期 总第35期
22
3、护理记录单：首次记录对患者的症状体征描述过于简单，如：疼痛患者没有记录疼痛的部位、性质、程度等。
4、体温单：底栏项目填写不及时，如：有管道的患者底栏没有“C”标记，一级护理的患者出入量统计错误，入院时血压高，之后没有测量血压记录等。
5、护理计划单：提出的护理问题与患者的实际情况不相符，制定的预期目标过高，评价不及时。
6、基础护理实施记录：填写的项目与护士实际做的不相符。
二、现场检查存在的问题
1、病房患者和陪护有不戴口罩的现象。
2、有管道的患者没有“防管道滑脱”标识，留置针没有留置时间。
3、护士的仪容仪表不规范，如护士没有佩戴胸卡、头花。
4、责任护士对患者病情掌握不全面，对专科知识掌握不全面。
三、追踪分析
出现以上问题的主要原因：
1、护士长管理不到位，一级质控落实不到位，对重点环节和薄弱环节的质控缺失。
2、护士安全意识薄弱，对风险评估工作重视程度不够，评估工作流于形式，没有通过评估结果真实反映患者的情况。
3、护士对患者的健康宣教不到位，宣教内容不全面，健康教育制度落实不到位。
4、科室缺少对护士专科知识的培训，尤其是对年资低的护士没有按照培训计划继续培训。
四、整改措施
1、加强科室的质控工作，按照《质控手册》内容有计划进行质控，护理部和质控组会不定时进行检查，及时发现问题解决问题。
2、加强安全意识培训，提高护士的安全意识，护士对住院患者要认真进行评估，对存在风险的患者做好巡视和交接班工作。
3、加强病房管理，区。
4、要求护士认真学习护理文书书写标准，书写后自查，发现问题及时解决。
五、效果评价
以上问题经过整改，复查时发现整改效果明显的是：护士安全意识增强，制度执行较检查时到位，护士从思想上有转变，服务理念增强，护理文书书写还需要继续 2021年5月 护理部
1、医院感染病例科室分布
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三、感控部5月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率达100%。
3、多重耐药菌科室分布
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注:内五科多重耐药检出数较多；内三科检出率较高、脑外科发现率较高。
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4、微生物送检情况
注：儿科和内一科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：脑外科和内一科检出数较多；内一科和肛肠科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室5月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.特殊级抗菌药物微生物送检率；2.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用不符合PK/PD原理；
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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1.本月我院药占比是29.74%，较上月有所下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.03%，与上月基本持平，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室5月份终末病历质控情况（4.1-4.30）
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六、预防保健科5月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科5月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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