2019 12
20
2
2022
3
45
2022
3
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第三期 总第45期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部3月份质控情况
一、医务部3月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部3月份质控情况
27
27
28
28
30
30
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29
29
31
32
32
四、临床药学室3月份质控情况
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35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室3月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科3月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科3月份质控情况
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：未上交
内二：未上交
内三：未上交
内四：未上交
内五：未上交
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：课程内容：《盆腔肿物的学习》 全员出席
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《有关输尿管结石的预防》 全员出席
一、医务部3月份质控情况
1
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2
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：未上交
内二：死亡病例讨论 讨论记录完整
内三：未上交
内四：疑难病例讨论、死亡病例讨论 讨论记录完整
内五：危重病例讨论 讨论记录完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：疑难病例讨论 讨论记录完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：术前病例讨论 讨论记录完整
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4
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 未上交
内二：未上交
内三：未上交
内四：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
内五：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步 治疗明确，查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：未上交
3、科室查房评分汇总
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：未上交
内三：未上交
内四：未上交
内五：未上交
内六：未上交
内七：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：未上交
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：未上交
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
3月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
7
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
输血病例书写质量。
存在的问题及原因分析：
1、输血病程书写欠规范；
2输血病程记录不及时；
3、病案首页中输血项目填写不规范或漏填。
整改措施：1、加强对科室人员对于病历重要性的宣教、讲解，增强对于病历首页质量的管控；
2、尊黑龙江省病历书写规范进一步明确病历书写的相关要求、格式`内容等；
3、要求临床医生进一步提高工作责任心，认真书写。
4、必要时科室出台奖惩制度。
上个月整改效果反馈：
上个月主要针对病历首页书写完成是否及时进行质控、整改，目前看整改效果好，达到预期目标。
（十）脑外科科级质控
科级质控内容未上交
8
质控内容：电子病历使用问题
存在问题及原因分析:
1.电子病历表格未统一规范，如签名存在机打签名和手写体签名，签名大小，字体和格式不统一。
2.存在医护记录不一致、病情记录不全、专业内涵不足、参考价值低等缺点。
3.医护人员过分依赖书写模板，会出现盲目复制、粘贴，忽视患者的个体差异性，不能反映患者个体特点和病情动态变化，更难以体现医疗工作质量和内涵。
整改措施:
1.与工程师沟通，模版维护统一手写签名，签名大小格式统一。
2.加强病例书写规范学习，提高医护人员的责任心，做到医护记录统一，病程记录完整不存在遗漏，使用专业术语，及时做出诊断给予治疗。
3.杜绝医护人员盲目的复制粘贴病历模版内容，忽略患者的个体差异，特点及病情变化。督促医护人员认真书写电子病例，提高医疗质量和内涵。
上个月整改效果反馈:1.提高了对抗菌素合理应用相关法律法规的学习。2.加强了抗菌素合理应用的相关知识学习。3.认识到抗菌素合理应用的重要性。
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（十一）口腔科科级质控
（十二）妇产科科级质控
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（十四）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
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（十五）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容:
(1流病调查版报情况，(2)手卫生。
2存在问题及原分析:
(1炎流行病学调查电子版有漏填报现象，系医师粗心大
意所致;"
(2)医师诊疗过程中，洗手及时，依从性很好，但个别医师洗手时
间短、步骤简化。"
3.整改措施:
(1叮嘱医师端正态度，在接诊第一时间首先将新冠肺炎流行病学
调查电子版填报完成;“
(2)督促医师提高风险意识，加强手卫生意识，严格按照七步洗手
法进行洗手。
4.上个月整改效果反馈:
(1)入院记录填写及三级医师查房汇报病史全面;*
(2)医师诊疗过程中，外科口罩、手套、护目镜等防护用具佩戴正
确，无问题存在。-
（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）眼科科级质控
科级质控内容未上交
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10
5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径完成情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部3月份质控情况
1.护理部质量监控指标
13
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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14
15
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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17
1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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18
1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
19
1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点后台质控和现场检查，内容包括：“护理文书”中的全部内容、病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、存在的问题
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1、患者和陪护有不戴口罩的现象。
2、风险再评估不及时，评估结果与患者实际情况不相符。
3、责任护士对相关护理制度、专科疾病护理常规、输血相关知识、安全用药流程掌握不全面。
4、护理计划单：没有根据患者病情和实际情况提出护理问题。
5、巡视单巡视内容勾选不全。
6、体温单项目记录不全。
二、原因分析：
1、科室没有按照要求做到“质控人人参与”，发现问题及时报告、及时解决。
2、护士责任心不强，缺乏安全意识。
3、科室缺少对护理人员专科知识的培训。
三、整改措施
1、护士长和质控组长每天不定时按照质控手册项目进行质控。
2、加强重点环节的管理，将二级质控和三级质控存在的问题进行分析讨论，制定切实可行的整改措施并积极落实。
3、加强专科知识的培训，做到按需培训，培训后考核。
4、对责任心不强的护士进行教育。
四、效果评价
对以上问题追踪检查结果，绝大部分科室复查时问题没有再出现，但仍有部分科室改进效果不明显，希望护士长加强管理。
2022年3月 护理部
1、医院感染病例科室分布
23
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三、感控部3月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率未达到国家标准值要求80%。
3、多重耐药菌科室分布
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注:儿科多重耐药检出数较多；内四科检出率较高、内一科发现率较高。
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4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第三期 总第45期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内五科和儿科检出数较多；脑外科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室3月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.抗菌药物全院微生物送检率；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.限制级抗菌药物微生物送检率；2.特殊级抗菌药物微生物送检率；3.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口预防用药时间不合理；2.I类切口品种选择不合理；3.抗菌药物使用存在超说明书用药情况；
32
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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1.本月我院药占比是28.97%，较上月略有上升，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.87%，较上月略有提高，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第三期 总第45期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室3月份终末病历质控情况（2.1-2.28）
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六、预防保健科3月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科3月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报.
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