2019 12
20
2
2022
6
48
2022
6
11
16
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第六期 总第48期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
10
10
11
14
13
13
12
14
12
二、护理部6月份质控情况
一、医务部6月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部4月份质控情况
27
27
28
28
30
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29
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31
32
32
四、临床药学室6月份质控情况
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35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室6月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科6月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科6月份质控情况
37
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：未上交
内二：未上交
内三：课程内容：《常见止咳药应用》 全员出席
内四：未上交
内五：课程内容：《一例血糖正常酮症酸中毒的诊治体会》 全员出席
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：课程内容：《浆膜下子宫肌瘤蒂扭转》 全员出席
儿科：课程内容：《纵膈气肿》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：未上交
一、医务部6月份质控情况
1
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2
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 讨论记录完整
内二：未上交
内三：未上交
内四：疑难病例讨论、死亡病例讨论 讨论记录完整
内五：未上交
内六：未上交
内七：疑难病例讨论 讨论记录完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：疑难病例讨论 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
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4
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
内二：未上交
内三：未上交
内四：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
内五：未上交
内六：未上交
内七：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步 治疗明确，查房记录填写完整
儿科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
3、科室查房评分汇总
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：未上交
内三：整改措施明确，上月整改效果显著
内四：未上交
内五：未上交
内六：未上交
内七：整改措施明确，上月整改效果显著
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：未上交
耳鼻喉：未上交
口腔科：未上交
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
6月份科级质控报告情况
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
1.质控内容：病历书写不完善。
2.存在问题：
（1）个别医生诊断重复，如冠心病、冠状动脉狭窄重复诊断。
（2）诊断不全。
（3）主治医师查房一周2次。
3.整改措施：
早会督促在今后工作中及时书写病例、交班本,督促医生不断学习，勤思考患者病情，以充实病例内容。
4. 上个月检查出现的问题，在本次检查中未再出现。
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
7
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（十）脑外科科级质控
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
质控内容：病历首页填写质量。
存在的问题及原因分析：1、病案首页主诊断编码填写仍然欠规范；2、病案首页诊断信息欠规范；3、病案首页抗生素、输血项目填写仍有不规范或漏填。
整改措施：1、加强对科室人员对于病历重要性的宣教、讲解，增强对于病历首页质量的管控；2、针对诊断的填写编码等与病案室等兄弟科室进行探讨、并进一步规范；3、要求临床医生进一步提高工作责任心，认真填写病案首页。4、必要时科室出台奖惩制度。
上个月整改效果反馈：上个月主要针对口罩佩戴进行质控，目前看整改效果好，达到预期目标。
（十一）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
8
质控内容1.输血质量问题
存在问题及原因分析:
1、输血医嘱不规范。
2、输血申请单填写不完整。
3、输血记录有时漏写。
4、输血不良反应单漏。
整改措施:
1、加强相关知识的学习。
2、加强工作责任心。
3、加强监督检查。
上个月整改效果反馈:
1积极.组织医务人员及相关人员学习新冠状病毒肺炎防护措施。
2.加强新冠状病毒肺炎的防护工作。
3.各科室所有医护人员能做到以身作则，防护工作无纰漏。
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（十二）妇产科科级质控
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十四）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
（十五）耳鼻喉科科级质控
科级质控内容未上交
9
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（十六）儿科科级质控
1.质控内容：医务人员穿脱防护用品流程
2.存在的问题进行原因分析：穿脱防护用品不熟练。
3.持续改进纠正问题的具体措施：
加强穿脱防护用品
4.上个月整改效果反馈：
（1）查房前准备应充分。
（2）纠正各级医生基本站位。
（3）应汇报病例。
（十七）眼科科级质控
科级质控内容未上交
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部6月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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11
12
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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13
1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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14
1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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15
1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
16
1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点后台质控和现场检查，内容包括：“护理文书”中的全部内容、病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、存在的问题：
1、个别科室患者出院后没有对床单元进行整理，有空板床现象存在。
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2、有管道的患者没有管道标识。
3、留置针标识字迹不清楚，看不清留置时间及护士签名。
4、基础护理在落实不到位，记录有漏项。
5、风险评估不准确。
二、原因分析：
1、一级质控工作重视程度不够，落实不到位。
2、护士责任心不强，不能认真完成每一项工作，对完成的工作没有进行自查。
3、对存在的问题月及时采取整改措施，出现问题反复出现。
三、整改措施
1、一级质控工作要抓实抓好，对易出现的问题加强质控。
2、护士长每日查房，了解患者情况，有计划考核护士对分管患者的掌握情况。
3、加强护理人员专科知识的培训及考核。
4、加强基础护理工作的落实，查看实施记录，查看患者。
四、效果评价
对以上问题追踪检查结果，绝大部分科室复查时问题没有再出现，但仍有部分科室改进效果不明显，希望护士长加强细节管理。
2022年6月 护理部
1、医院感染病例科室分布
20
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第四期 总第46期
三、感控部4月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率未达到国家标准值要求80%。
3、多重耐药菌科室分布
21
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第四期 总第46期
注:内一科多重耐药检出数较多；内四科检出率较高、肛肠科发现率较高。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第四期 总第46期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第四期 总第46期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内一科和儿科检出数较多；内六科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室6月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
27
1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第六期 总第48期
1.本月我院药占比是24.93%，较上月有所下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是27.24%，较上月略有下降，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第六期 总第48期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室6月份终末病历质控情况（5.1-5.31）
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六、预防保健科6月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科6月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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