2019 12
20
2
2021
11
41
2021
11
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部11月份质控情况
一、医务部11月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、各科室质控情况
25
24
23
26
26
三、感控部11月份质控情况
27
27
28
28
30
30
31
29
29
31
32
32
四、临床药学室11月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室11月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科11月份质控情况
36
36
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科11月份质控情况
37
37
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《行冠脉造影术》 全员出席
内二：课程内容：《神经性失眠》 全员出席
内三：课程内容：《哮喘的辨别诊断》 全员出席
内四：课程内容：《多发性脑梗的治疗》 全员出席
内五：课程内容：《心肌供血不全》 全员出席
内六：未上交
内七：课程内容：《肥胖型糖尿病的治疗原则》 全员出席
普外：课程内容：《胆总管结石的治疗原则》 出席人员不全
骨外：未上交
脑外：课程内容：《脑疝的治疗》 全员出席
妇产：课程内容：《子宫肌瘤红色病变》 全员出席
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《左肾积水伴肾结石》 全员出席
一、医务部8月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内四：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：未上交
内七：危重病例讨论 全员出席 单次视频完整 讨论记录未填写
普外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：未上交
脑外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写 单次视频不完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一:未上交
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录未填写
内四：医患沟通不完整 无下一步治疗 单次视频不完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：未上交
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：未上交
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：未上交
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
11月份科级质控报告情况
1、质控内容：三级医师查房，及三级医师病例规范书写签字
2、存在的问题及分析：由于科室人员变动，科室原主任退休，原有 病例模板需要从新改动，病例内容欠详细，签字缺如。
3、整改措施：全体管床医生修改病例模板，调整科室人员工作内容，病例加强质控，对缺少签字，缺项少项扣分整改。
4、整改效果反馈：上月因疫情原因，对入院患者AB区管理严格把关，及时采集核酸抗体及流行病学调查。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
1.质控内容
（1）电子病历中病程记录书写相似度高过高，不符合质控要求。
（2）继续执行按疫情防控要求收治患者流程。
（3）住院患者及时接收及处理临床危机值，并及时书写危急值病程记录。
2. 存在问题及原因分析
（1）部分患者病程记录书写相似度过高，病情变化记录不完整。
（2）北方进入冬季疫情不稳定，严格按疫情防控要求流程收治患者。
（3）部分患者发现危急值后临床对症处理后，病程记录书写不及时或漏写，违反质控要求。
3.整改措施
（1）要求住院医生能及时完成患者查房记录，避免过高相似度。
（2）疫情防控不能放松，继续严格执行医院各项制度。
（3）及时处理患者危急值，及时书写危急值病程记录。
4.上月整改效果反馈
安要求做到按疫情期间流程收治患者。患者电子流调表能按时完成打印。
7
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
（十）脑外科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（十一）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
8
质控内容：
1.出院终末病例归档及时性；
2.出院病人病例完成情况。
存在问题及原因分析:
1.本月病例未及时归档，工作托拉所致
2.本月病例出院小结未及时完成，等归档一起完成，亦是工作拖拉所致。
整改措施:此两个问题均属工作拖拉，督促医生及时完成病例并按医院规定时效返还终末病例。
上个月整改效果反馈:
1、认真安全教育
2、能够认真完善各种安全标识和提示牌
3、能够认真做好用氧安全的宣教
4、认真做到无烟科室。
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（十二）妇产科科级质控
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十四）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
（十五）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容:"
(1)病历书写:"(2)医务人员防护。”
2存在问题及原因分析:"
(1记录填写不全，如出生地、职业、婚姻等，三级医师查房
汇报病史过于简单，系医师认真程度不够所致;"
(2)医师诊疗过程中，外科口罩、手套、护目镜等防护用具佩戴正
确，无问题存在。
3.整改措施:
(1)端正态度，认真对待病历书写;"
(2)业余时间组织多学习业务理论、丰富头脑。”
4.上个月整改效果反馈:"
(1)新冠肺炎流行病学问卷完成及时;"(2)医师防护意识明显增强。"
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（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）眼科科级质控
科级质控内容未上交
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10
5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径完成情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部11月份质控情况
1.护理部质量监控指标
13
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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14
15
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
19
1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点现场检查，内容包括：
病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、检查存在的问题
1、护士专科知识掌握不全面。
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2、留置针的患者没有留置标识或字迹模糊；有管道的患者无管道标识。
3、各种记录本记录不及时，有漏记现象，有提前记录现象。
4、患者腕带不能规范佩戴或为戴腕带。
5、基础护理落实不到位，如：患者住院多日指甲长、脏，头发脏。
二、追踪分析
出现以上问题的主要原因：
1、一级质控工作落实不到位，流于形式，不能真正做到发现问题及时解决。
2、护士没有学习习惯，知识缺乏，对专科知识掌握不全面，尤其是专科护理常规。
3、护士安全意识较差，如：有管道的患者无标识、存在风险的患者评估不及时、评估不准确。
三、整改措施
1、积极落实基础护理工作，护士长每天查房，发现问题及时解决。
2、一级质控人人参与，可以相互监督，相互检查。
3、提高护士的安全意识，科室组织学习、培训。
四、效果评价
对以上问题追踪检查结果，大部分问题已改进，但仍有个别科室问题仍然存在，希望加强整改，把质控工作落到实处。
2021年11月
1、医院感染病例科室分布
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三、感控部11月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率未达到国家标准值要求80%。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
注:内五科多重耐药检出数较多，检出率较高；脑外科发现率较高。
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4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
5.各科室质控情况
注：内五科和脑外科检出数较多；脑外科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室11月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
抗菌药物管理总结：
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用存在超说明书用药情况；
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
1.本月我院药占比是31.37%，较上月略有提高，略高于国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是22.32%，较上月有所降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
35
2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室11月份终末病历质控情况（10.1-10.31）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十一期 总第41期
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六、预防保健科11月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科11月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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