2019 12
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2021
2
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2021
2
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19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、临床路径汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
10
13
13
14
17
16
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15
17
15
二、护理部2月份质控情况
一、医务部2月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
三、感控部2月份质控情况
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
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四、临床药学室2月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
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1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室2月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科2月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科2月份质控情况
37
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容: 《冠心病的学习》 全员出席
内二：课程内容：《癫痫病的学习》 全员出席
内三：课程内容：《慢性阻塞性肺病的学习》 全员出席 内四：课程内容：《高血压合理用药 》 出席人员不全
内五：课程内容：《肾功能》 全员出席
内六：课程内容：《乳腺癌的化疗学习》 全员出席
普外：课程内容：《关于结肠癌的学习》 出席人员不全
骨外：课程内容：《腱鞘炎的学习》 出席人员不全
脑外：课程内容：《脑外伤的诊断与学习》 出席人员不全
妇产：课程内容：《输卵管异位妊娠的学习》 全员出席
儿科：课程内容：《新生儿肺炎的学习》出席人员不全
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《青光眼的学习》 全员出席
一、医务部2月份质控情况
1
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
脑外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 未上交
内二：单次视频不完整 下一步治疗明确 总查房数量低于科室患者1/4
内三：未上交
内四：单次视频不完整 医患沟通完整 总查房数量低于科室患者1/4
内五：未上交
内六：未上交
内七：未上交
普外：单次视频不完整 查房过于简单 医患沟通完整 总查房数量低于科室患者1/4
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频不完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著
内三：未上交
内四：未上交
内五：未上交
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：存在问题笼统，整改措施明确，缺少上月整改
妇产：存在问题笼统，整改措施明确，缺少上月整改
儿科：未上交
眼科：未上交
耳鼻喉：存在问题笼统，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题笼统，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
6
2月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
科级质控内容未上交
（三）内三科科级质控
1、指控内容：
加强医患沟通。
2、存在问题：
现我科患者数量较前明显下降，但大家依然要注意医疗安全问题，特殊患者，如危重患者、陪护年龄大者，我们应更应耐心解释，必须检查患者口服药物情况，时刻叮嘱患者家属按时口服药物、加强护理，避免因患者沟通减少导致不必要的麻木。
3、整改措施：
对上诉患者我们可以聚集陪护人员集中解释病情变化，争取的到患者的信任、认可与配合，耐心解答患者家属的疑问，细心聆听患者家属的意见。
4、整改效果反馈：
总体来讲，患者住院费用较前下降，患者住院日期缩短，周转率也较上月明显改善。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
7
科级质控内容未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
（七）内七科科级质控
科级质控内容未上交
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
（十）脑外科科级质控
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
8
一、质控内容
（1）病例书写规范
（2）现运行病例病程
二、存在问题
（1）入院记录项目填写不全，出生地，工作，婚姻等。
（2）首次病程书写过于简单，未按标准书写。
（3）三级医师查房制度
三、整改措施
（1）严格按照黑龙江省病例书写规范书写。
（2）现运行病例及时规范书写。
（3）严格执行三级医师查房制度
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（十一）妇产科科级质控
（十二）口腔科科级质控
1.质控内容：
（1）.新冠肺炎流行病史调查问卷完成情况。
（2）.医护个人防护。
2.存在问题及原因分析：
（1）. 新冠肺炎流行病史调查问卷完成不及时，问卷不填写。
（2）. 医护个人防护有时放松，有些操作未能穿戴一次性防护衣或隔离衣。
3.整改措施：
（1）.督促出诊医生及时完成新冠肺炎流行病史调查问卷，再次询问流行病学史，根据病情如实书写。
（2）.加强个人防护意识，提高依从性，做好洗手、卫生手消毒的同时，有喷溅危险操作要穿戴一次性防护衣或隔离衣。
4.上个月整改效果反馈：
（1）. 通过督促出诊医生及时书写门诊电子病历，在使用病历模板时注意疾病的个性化，根据病情如实书写。门诊病历及时性有所改善。
（2）. 手卫生意识增强，提高了依从性，掌握手卫生指征，两前三后。
（十三）眼科科级质控
科级质控内容未上交
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
（十四）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容：
（1）门诊病人预检分诊单填报情况
（2）值班医护人员个人防护情况
（3）住院病人及护理人员核酸检测情况
（4）病历书写情况
2.存在问题及原因分析：
（1）门诊及住院病人预检分诊单填报情况，个别住院病人预检分诊单漏填姓名、性别、年龄、系分诊医生疏忽造成。
（2）医护人员个人防护情况，门诊操作偶尔有口罩鼻夹按压不严情况，系交叉感染意识不强所致。
（3）住院病人及护理人员核酸检测情况，住院病人及护理人员核酸检测均为阴性，无漏查漏填情况
3.整改措施：
（1）叮嘱门诊及住院医生及时检查门诊及住院病人预检分诊单，杜绝丢失、严防漏检漏报现象发生。
（2）当前周边疫情严重，不能抱有侥幸心理，一定要加强防范意识，做好个人防护（室内喷洒酒精、戴口罩、护目镜、手套、穿隔离服等），减少交叉感染机会，保护自己、保护他人。
4.上个月整改效果反馈
（1）住院病人预检分诊单无漏填现象明显减少
（2）值守个人防护意识再次增强
（3）住院病人核酸检查均为阴性
（十五）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十六）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）儿科科级质控
科级质控内容未上交
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5.5临床路径运行情况
临床路径入径率, 完成率统计
统计时间:2021-1-21至2021-2-20
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
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5.6门诊诊断
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部2月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。
存在的问题如下：
一、存在的问题
（一）“护理文书”中存在的问题
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1、护理记录单：内容记录不全面，尤其对存在高风险的患者和有病情变化的患者。
2、护理计划单：提出的护理问题有患者的实际病情不相符，评价不及时。
3、风险评估单：对有管道的患者“非计划拔管评估”记录不及时。
4、体温单：底栏项目填写不及时或漏项，主要表现在，转页体温单没有血压或体重记录；有管道的患者没有记录引流量；有尿管的患者没有标注“C”等
（二）现场检查存在的问题：
1、个别科室对使用后的一次性注射器处理不及时。
2、各项记录均有漏记现象存在，如：转运记录、紫外线消毒记录等。
3、个别病房陪护和患者有不戴口罩的现象。
4、患者对疾病知识了解的少。
二、追踪分析：
出现以上问题的主要原因：
1、护士长监管力度不大，质控工作落实不到位，检查不仔细，对重点环节的质控缺失。
2、护士对评估工作流于形式。
2.护士对患者的健康宣教不到位，健康教育制度落实不到位。
3、护士对健康宣教知识宣教不全面、不重视健康宣教工作。
4、 4、护士理论知识缺乏，文字描述不准确。
三、整改措施：
1、科室组织培训，加强安全意识教育，强化对风险评估工作的认识。
2、加强基础护理，安排质控护士对此项工作进行检查，发现问题及时解决。
3、加强对疫情防控的管理，发现问题及时解决。
4、要求护士认真学习护理文书书写标准，书写后自查
四、效果评价：
以上问题经过整改，复查时发现，整改效果明显的是：护士安全意识增强，制度执行较检查时到位，护理文书书写还需要继续整改。
护理部 2021年2月24日
1、医院感染病例科室分布
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三、感控部2月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
双击编辑文字
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第九期 总第27期
注:普外科多重耐药检出数较多；普外科检出率较高、发现率较高。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第九期 总第27期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第九期 总第27期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：儿科和普外科检出数较多；普外科和内七科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室2月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
(一)我院抗微生物药物符合国家规定的项目有：
1.抗微生物药物使用率；2.抗微生物药物使用强度；
(二)我院抗微生物药物没有达到国家规定的项目有：
"1.全院微生物送检率；2.限制级抗微生物药物微生物送检率；
3.特殊级抗微生物药物微生物送检率；4.I类切口抗微生物药物使用比例；"
（三）我院抗微生物药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
"1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗微生物药物使用不符合PK/PD原理；
"
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
1.本月我院药占比是29.45%，较上月有所降低，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.33%，与上月基本持平，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室2月份终末病历质控情况（1.1-1.31）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第二期 总第32期
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六、预防保健科2月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科2月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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