2019 12
20
2
2022
4
46
2022
4
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第四期 总第46期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部4月份质控情况
一、医务部4月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部4月份质控情况
27
27
28
28
30
30
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29
29
31
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四、临床药学室4月份质控情况
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35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室4月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科4月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科4月份质控情况
37
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容：《胰岛素泵的使用》 全员出席
内二：未上交
内三：未上交
内四：课程内容：《医患沟通技巧》 全员出席
内五：未上交
内六：未上交
内七：课程内容：《十类罕见原发性头痛诊疗要点》 全员出席
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：课程内容：《外阴肿物的学习》 全员出席
儿科：课程内容：《新型冠状病毒肺炎的学习》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：未上交
一、医务部4月份质控情况
1
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2
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 讨论记录完整
内二：未上交
内三：未上交
内四：疑难病例讨论、死亡病例讨论 讨论记录完整
内五：未上交
内六：未上交
内七：疑难病例讨论 讨论记录完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：疑难病例讨论 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第四期 总第46期
4
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
内二：未上交
内三：未上交
内四：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
内五：未上交
内六：未上交
内七：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步 治疗明确，查房记录填写完整
儿科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治 疗明确，查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
3、科室查房评分汇总
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：未上交
内三：未上交
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：未上交
内六：未上交
内七：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：未上交
耳鼻喉科：未上交
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
4月份科级质控报告情况
1、质控内容：
（1）门诊病例书写情况
（2）新电子病例书写情况
2、存在的问题：
（1）门诊病例书写不及时，内容记录过于简单
（2）新电子病例提交不及时，病程记录体现不出患者病情变化，雷同项目较多
3、整改措施：
加强电子病例尤其是门诊病例书写完成情况，加强业务学习完善住院病历的书写
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
1.质控内容
（1）认真学习《病例首页填写重点与难点解析》，按要求填写病例首页项目。
（2）继续严格按疫情防控要求流程收治患者，注意扫码及相关检查完善程度。
2.存在问题及原因分析
（1）近两月病例首页填写规范问题大部分已完善，少数病例首页诊断细化不足。
（2）全国疫情严峻，严格按疫情防控要求流程收治患者，注意扫码及相关检查完善程度。重视急诊患者及病情危重复杂患者。
3.整改措施
组织科室医生认真学习《病例首页填写重点与难点解析》，按要求填写病例首页项目，逐项落实。
4.上月整改效果反馈
病例首页按时按项填写完善情况较好，进一步规范化填写诊断名称。病房医牛做到按疼情期间流程收治串者心一心
7
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
质控内容：疫情相关口罩佩带
存在的问题：
1、部分患者及其陪护存在口罩佩带不规范；
2、部分患者及其陪护存在忘记佩带口罩问题；
3、部分患者及其陪护存在所佩带口罩不能满足防疫要求问题；
整改措施：
1、对患者及其陪护的口罩佩带不规范问题予以积极的指正，告知其规范、正确的佩带措施；
2、遵医院相关规定，对于不带口罩的行为进行相应的督导以及惩罚，宣讲佩带口罩的必要性；
3、宣讲如何正确的选用口罩已满足防疫要求。
上个月整改效果：上个月主要针对输血病例质量进行质控，目前看整改效果达到预期。
（十）脑外科科级质控
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
8
质控内容：1.会诊制度的落实问题
存在问题及原因分析:
1.急诊科请会诊前，没有完成病人的相关辅助检查。
2.各科室人员紧缺，值班人员同时从事多项工作，有时会诊时间内不能按时到达。
整改措施:
1.组织医务人员学习各种疾病诊断标准。
2.与急诊科医务人员沟通在请会诊前要尽量完善各种相关辅助检查，急诊科医务人员能亲自带病人到妇产科会诊，避免途中安全隐患问题。
上个月整改效果反馈:1.已与工程师沟通，模版维护统一手写签名，签名大小格式得到统一。
2.已组织医护人员学习病例书写规范，医护人员的责任心提高，做到医护记录统一，病程记录完整，能使用专业术语，及时做出诊断给予治疗。
3.医护人员能认真书写电子病例，提高医疗质量和内涵。
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（十一）口腔科科级质控
（十二）妇产科科级质控
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
1、质控内容：
（1）医护戴口罩正确方法。
（2）对诊疗患者三重流调。
2、存在问题及原因分析：
（1）个别医护未能正确佩戴口罩。
（2）个别医护未能及时的对诊疗患者进行流调。
3、整改措施：
（1）叮嘱医生按照佩戴口军的标准方法进行佩戴。
（2）督促医护及时的对诊疗患者进行流调。
4、上个月整改效果反馈：
（1）医生洗手时没有按照七步洗手法操作。
（2）医生个人防护有所改善。
（十四）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
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（十五）耳鼻喉科科级质控
（十六）儿科科级质控
1.质控内容：医务人员穿脱防护用品流程
2.存在的问题进行原因分析：穿脱防护用品不熟练。
3.持续改进纠正问题的具体措施：
加强穿脱防护用品
4.上个月整改效果反馈：
（1）查房前准备应充分。
（2）纠正各级医生基本站位。
（3）应汇报病例。
（十七）眼科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部4月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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12
13
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点后台质控和现场检查，内容包括：“护理文书”中的全部内容、病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、存在的问题：
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1、基础护理工作落实不到位，实际工作与实施记录不相符。
2、个别科室床尾及地面有破损的，没有做安全处理，存在安全隐患。
3、有管道的患者，管道标识不清晰。
4、个别床单元不整洁。
5、护理记录单对病情描述不详细。
6、“护理文书”中各项评估等记录表单流于形式。
二、原因分析：
1、科室对基础护理工作落实、督查不到位，护士对此项工作重视程度不够。
2、护士责任心不强，缺乏安全意识。
3、科室一级质控工作落实不到位，对反复出现的问题没有进行分析讨论。
4、对上报护理不良事件的科室，科没有及时进行分析讨论。
三、整改措施：
1、护士长和质控组长再在质控过程中发现问题及时解决，对反复出现的问题进行全科分析讨论并记录。
2、加强重点环节的管理，将二级质控和三级质控存在的问题进行分析讨论，制定切实可行的整改措施并积极落实。
3、加强专科知识的培训，做到按需培训，培训后考核。
4、科室不定时进行安全隐患排查，保证患者安全。
四、效果评价：
对以上问题追踪检查结果，绝大部分科室复查时问题没有再出现，但仍有部分科室改进效果不明显，希望护士长加强细节管理。
2022年4月 护理部
1、医院感染病例科室分布
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三、感控部4月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率未达到国家标准值要求80%。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第四期 总第46期
注:内一科多重耐药检出数较多；内四科检出率较高、肛肠科发现率较高。
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4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内一科和儿科检出数较多；内六科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室4月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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1.本月我院药占比是27.71%，较上月有所下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是26.22%，较上月有所提高，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室4月份终末病历质控情况（3.1-3.31）
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六、预防保健科4月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科4月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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