11月份质控工作简报文字版-FLBOOK

2018 11

五

1、护理部质量监控指标

1.1入院评估符合率

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率

1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比

1.4分级护理执行率

1.5基础护理合格率

1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比

1.7病房护理管理质量

1.8药品管理合格率

1.9护理文书书写合格率

1.10移动护理执行率

2.护理质量分析

二、护理部11月份质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1、科室科教教学评分汇总

2、科室病历讨论评分汇总

3、科室查房评分汇总

4、科级质控评分

5、病历锁定汇总

6、临床路径执行情况

7、科室质量管理考核评分

一、医务部11月份质控情况

三、感控部11月份质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1、医院感染病例科室分布

2、医院感染病例微生物学送检情况

3、多重耐药菌科室分布

4、微生物送检率

5、各科室质控汇总

6、环境卫生学检测

7、多重耐药漏报情况

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率

1.2抗菌药物使用强度

1.3抗菌药物全院微生物送检率

1.4限制级抗菌药物微生物送检率

1.5特殊级病原学送检率

1.6抗菌药物使用数量前三名统计

1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

1.8I类切口抗菌药物使用比例

1.9抗菌药物管理总结

2、药事管理部分

2.1住院科室药占比排名

2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.3药事管理部分总结

四、临床药学室11月份质控情况

1、病案质量情况统计

2、总结

3、10月份医疗质量统计表

4、10月份病案质量统计表

五、病案室11月份质控情况

1、报告卡质量检查汇总

2、死亡医学证明书质控汇总

3、慢性传染性疾病质控汇总

六、预防保健科11月份质控情况

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

七、输血科11月份质控情况

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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）

1、内二科、内四科、妇产科学习情况较好，能够全员学习。

2、其他科室也有不同程度的进步，但仍有个别科室学习效果不好。

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一、医务部11月份质控情况

1、科室科教教学评分汇总

备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分

内一：课程内容:视频未提供

内二：课程内容：《注射用烟酸》全员出席

内三：课程内容：《抗菌药物的适应症和注意事项》全员出席

内四：课程内容：《冠状动脉粥样硬化合理用药》全员出席学习笔记-3

内五：课程内容：《心脏超声解读》全员出席学习笔记-2

普外：课程内容：《急性胰腺炎》全员出席扣分原因：学习记录-2

骨外：课程内容：《肩关节镜手术技巧》全员出席扣分原因：学习记录-3

脑外：课程内容：《中国脑出血诊疗指导规范》全员出席

妇产科：课程内容：《高危终止妊娠》全员出席

儿科：课程内容：《新生儿复苏概论》全员出席

五官、泌尿、肛肠：课程内容：《隐睾》全员出席学习记录-2 耳鼻喉以提交学习笔记

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2、科室病历讨论评分汇总

备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分

内一：未提供视频

内二：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

内三：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

内四：疑难病例讨论、死亡病例讨论 2次讨论记录未填写-2 1次讨论未达到3人以上-2

内五：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

普外：术前讨论讨论全员出席讨论记录完整

骨外：疑难病例讨论全员出席无讨论记录-2

脑外：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

妇产科：疑难、为重患者病例讨论全员出席讨论记录完整

儿科：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

五官、泌尿、肛肠：危重病例讨论全员出席讨论记录完整扣分原因：缺少一次讨论-5

备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分总查房数量低于科室患者1/4-3分

内一: 未提供视频

内二：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

内三：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

内四：部分视频不完整，缺少主治医生病情简述-4，查房记录不完整-2

内五：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

普外：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

骨外：查房视频部分不完整-2，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，缺少查房记录-4

脑外：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录部分填写不完整-2

妇产科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

儿科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

五官、泌尿、肛肠：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写部分完整-1

3、科室查房评分汇总

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4、科级质控评分汇总

备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分

内一：未提交

内二：电子版科级质控中存在问题及原因分析、整改措施叙述过于简洁，上月整改反馈未填写，上述问题质控视频中以体现-1

内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

内四：未提交

内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著指控视频提出问题及整改方法明确

普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著指控视频提出问题及整改方法明确

骨外：上个月整改效果反馈不够明确-2

脑外：上月整改效果反馈叙述过于笼统-2

妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

耳鼻喉科：上月整改效果反馈未体现整改效果-3

口腔科：未提交

泌尿科：上月整改效果反馈未体现整改效果-3

肛肠科：未上交

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11月份科级质控报告情况

科级质控未上交

（一）内一科科级质控

（二）内二科科级质控

1、质控内容：

（1）24小时学习未全部学习

（2）疑难危重病例讨论记录未上交

（3）科级质控未按时上交

（4）病例锁定2份

（5）临床路径入径率低

（6）慢性病上报不及时

（7）药占比过高

（8）电子交接班未及时交班

2、存在的问题及原因分析：存在以上问题。

3、整改措施：按以上问题逐项整改。

（三）内三科科级质控

1、质控内容：

（1）规范化医嘱问题。

（2）电子病历书写。

2、存在问题及分析：

（1）部分病例，长期口服药没有在长期医嘱中体现，可能当时较忙忘记备注。

（2）病例书写不够及时，电子病例监测系统多数病例存在提示。主诉现病史等不够详细。

3、整改措施：

（1）每位住院患者，需要长期口服的药物都应在长期医嘱中有所体现，即使自带口服药也必须备注，必须保证住院患者医嘱的完整性。

（四）内四科科级质控

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（2）加强学习病例书写规范，及时完善病例、跟进病例，及时签字。

4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。

科级质控未上交

（五）内五科科级质控

1、质控内容：

（1）运行病历书写质量

（2）重患并发症预防及护理

（3）三级医师查房

2、存在问题及原因分析：

（1）本科室每月病历基本及时完成，若有重患不能及时完成病例，需向医务科说明情况；出院病例要及时完成，不要耽误患者报销，以减少不必要的纠纷

（2）在核对方面近1个月护理工作上无大问题，医生方面，查房患者要仔细，注意细节，如血压波动、血糖波动等，注意患者口服药问题，增加患者依从性

（3）重患如卧床患者，护理上检查褥疮、预防褥疮，注意宣教；医生：老年患者防止坠积性肺炎、尿路感染、离子紊乱等，注意沟通，把可能出现扥问题交待清楚。

（4）住院医师、主治医师、主任医师按时查房按时查房，尽量避免误诊误治；诊断时先考虑常见病，周一查新患者及重患，每周二大查房，周五查重患及特别患者，查房互相督促互相学习。

3、整改措施：

（1）督促患者，提高患者依从性

（2）患者病情有变化时要及时提出，工作要细致，医护要密切配合，医生之间更要密切配合

（3）注意输液反应问题及用药安全性。

4、上月整改效果反馈：

1.询问病史详细

2.沟通及时

3.对重危及老年患者离子及并发症问题预防及治疗上，大家都有提高和新的认识

1、质控内容：

（1）科室质控的具体内容

（2）逐项落实相关内容查缺补漏

2、存在的问题几原因分析

（1）个别病历完成不及时

（2）24小时学习未完善

（3）路径完成率低，微生物送检率低等

3、整改措施：

督促大家反复阅读医院印发的质控文件，逐个研究，逐个分析，严格按照相关要求落实，包括抗生素使用、病历及时完成、微生物送检、相关学习等

4、上月整改效果反馈：

（1）科室医护严格按照十八项核心制度执行

（2）十八项核心制度执行效果较好

（六）普外科科级质控

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（七）骨外科科级质控

1、质控内容：

（1）沟通记录还是一个人沟通

（2）三级医师查房不完整

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2、存在的问题及原因分析：

（1）向医生告知需要2个人

（2）因医生交接班及手术时间安排不统一，导致三级医师查房不完备

3、整改措施：

（1）患者沟通要求主治医生与副主任共同与患者及家属同时在场完成沟通记录

（2）合理安排时间固定时间查房以达到完整的三级医师查房

4、上月整改效果反馈：

以调整一类切口合理用药，强化合理用药安全，保证手术患者就医安全。

1、质控内容：会诊制度执行情况

2、存在问题及分析：

会诊制度包括急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。本科室未有全院会诊，科间会诊不及时。

3、整改措施：

符合相关病情的患者，由科主任指导，请全院相关科室会诊，多学科制定诊疗计划，不可主观臆断，经验治疗。急诊会诊应及时到位，不得拖延。科间会诊应三日内完善相关检查，请会诊，明确诊断。

4、上月整改效果反馈：病例书写较好，完善及时，继续保持。

（八）脑外科科级质控

（九）妇产科科级质控

1、质控内容:医患沟通制度

2、存在问题及原因分析:1.医患沟通做的不到位，不及时。2.医患沟通技巧掌握的不够，医患之间的信任程度不够。

3、整改措施:

（1）加强学习医患沟通技巧。

（2）提高认识医患沟通的重要性。

（3）熟练掌握医患沟通制度。

4、上个月整改效果反馈：

手卫生与自身防护落实情况有所改进，医生们能够做到按七部洗手法洗手，能够做到按照手卫生的“五个重要时刻”进行手消毒。

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1、质控内容：

（1）出院记录书写情况

（2）继续加强首次病程记录书写整改情况的质控

（3）继续加强手术记录书写情况及书写时间的质控

2、存在的问题及原因分析：

（1）出院记录过简，需详细记录诊疗过程。

（2）首次病程记录现病史描述过简，需详细描述。

（3）手术记录扔有雷同。

3、整改措施：

（1）详细记录患者入院诊疗经过及出院情况，避免千篇一律

（2）对首次病程记录现病史描述过简的问题及辅助检查阳性结果记录不及时.需进一步加强。

（十一）眼科科级质控

1、质控内容：急危重患者抢救制度

（1）建立抢救资源配置与紧急调配的机制。

（2）临床科室危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。

（3）抢救完成后6小时内应当抢救记录记入病例。

2、存在的问题进行原因分析：

（1）个别出门诊医师把急救患者推至病房，延误抢救时间，违反首诊医师负责制。

（2）来急诊有时忙乱科室内人员分工不明确。

（3）科室之间会诊时间不完全及时。

3、整改措施：

（1）加强医生责任心，就地抢救，实行首诊医生负责制。

（2）进行抢救演练，做到抢救时有条不紊、分工明确。

（3）一切抢救物品实行六固定，提高科室之间会诊制度。

4、上个月整改效果反馈：

（1）科室遇到疑难病例主动讨论态度积极。

（2）加强多科联合病例讨论。

（3）疑难病例讨论在患者住院5-7天内，按时进行。

（十）儿科科级质控

（十二）耳鼻喉科科级质控

1、质控内容：手术部位标识

2、存在问题及原因分析：手术部位标识现在由病房护士标识。原因分析：病房医生对手术部位标识重视程度不够

3、整改措施

手术部位标识改由病房医生做手术标识，提高对手术标识的重要性，加强医疗安全。

4、上月整改效果反馈

（1）临床路径使用率仍较低

（2）个别疾病进入临床路径因医疗费用超出问题，入仍存在难度

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1、质控内容：

（1）病例完成的及时性及内涵质量；病历完成及时，上次存在的未及时签名，已整改，内涵质量有所提高，病历书写及时，规范，尤其是对急诊病人，记录及时，内容完整，沟通详细。

2、存在问题及原因分析：

（1）个别病历存在复制，粘贴，雷同。

3、整改措施：督促经治医师避免过多的复制，粘贴。

4、上月整改效果反馈：加强病历书写重要性的认识。尤其是现病史的询问和记载，避免医疗纠纷发生。

（十三）口腔科科级质控

（3）应根据患者的手术情况个性化书写。详细记录手术过程，重点强调按时完成.

4、上月整改效果反馈：

对首次病程记录现病史描述过简的问题有明显改善，能充分完整记录患者所有诊疗过程，但对具体用药经过及药物名称不够详尽，需加强辅助检查阳性结果首次病程记录中的记载有所改善，但仍不够具体详尽，需加强。

手术记录个性化记录有所提高，但相似病种仍有雷同，应对手术的患者个性化书写，仔细手术过程，并督促手术记录按时完成。

（十四）泌尿科科级质控

科级质控未上交

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

科级质控未上交

5、病历锁定汇总

本月锁定病历和上月比持平。锁定病历中主要以白板为主。

（十五）肛肠科科级质控

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6、临床路径执行情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

7、科室质量管理考核评分

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

每分按20元进行奖惩，纳入绩效工资。

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

下月检查增项须知：

1、因上月众阳工程师针对各科室进行电子病历专项培训，未质控交接班，于11月20日针对交接班进行质控。

2、11月20日开始将对拒收红包协议书签写进行抽查。

3、11月20日将对危急值上报及复查进行着重逐个检查。

科室质控效果良好科室有：内五科、内二科、外科。

1.护理部质量监控指标

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率

1.1入院评估符合率

二、护理部11月份质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图

1.4分级护理执行率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.5基础护理合格率

1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比图

1.7病房护理管理质量得分

1.8药品管理合格率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.9护理文书书写合格率

1.10移动护理执行率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.10.1查对执行率

1.10.2输液执行率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.10.3注射执行率

1.10.4检验执行率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

2.护理质量分析

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

护理质量检查汇总细则

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

护理质量检查汇总细则

三、感控部11月份质控情况

1、医院感染病例科室分布

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

2、医院感染病例微生物学送检情况

注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

注：内一科、内三科和脑外科多重耐药的检出数较多；脑外科和内五科检出率较高；内三科和脑外科的发现率较高。

3、多重耐药菌科室分布

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

注：儿科和内三科微生物送检率较高，内三科、脑外科和内一科检出数较高；脑外科和骨科检出率较高。

4、微生物送检率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

5、各科室质控汇总

6、环境卫生学监测

7、多重耐药漏报情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)

四、临床药学室11月份质控情况

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率(<60%)

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）

1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）

1.6抗菌药物使用数量前三名统计

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）

1.9抗菌药物管理总结

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：

1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率.

(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：

1.I类切口抗菌药物使用比例;2.特殊级抗菌药物微生物送检率.

（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：

1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

2.1住院科室药占比排名

2、药事管理部分

2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.3药事管理部分总结：

1.本月我院药占比是37.4%，不符合国家要求（国家要求低于30%）。

2.本月基本药物使用金额占比是20.13%，较上月有所提高，远远低于国家要求（国家要求高于35%）

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

2、总结

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

1、病案质量情况统计

五、病案室11月份终末病历质控情况（10.1-10.31）

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

3、 2018年10月份医疗质量统计表

4、2018年10月病案质量统计表

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第五期总第5期

六、预防保健科11月份质控情况（10.1-10.31）

七、输血科11月份质控情况

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

1）无输血不良反应上报（存在输血不良反应漏报）

2）输血前评估、输血后评价填写不全或无。

11月份质控工作简报

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