2019 12
20
2
2021
3
33
2021
3
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
8、临床路径汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
11
15
22
1
3
4
5
13
13
14
19
18
17
16
20
15
二、护理部3月份质控情况
一、医务部3月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
27
27
28
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31
32
32
29
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33
34
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23
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三、感控部3月份质控情况
四、临床药学室3月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数和检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室3月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科3月份质控情况
36
36
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科3月份质控情况
37
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《冠心病的诊疗技术》 全员出席
内二：课程内容：《脑卒中的愈后》 全员出席
内三：课程内容：《肺气肿的诊疗》 全员出席
内四：课程内容：《慢性肾小球肾炎的预防 》 出席人员不全
内五：课程内容：《高血压并发症的治疗与预防》 全员出席
内六：课程内容：《结肠癌治疗发展过程》 全员出席
内七：课程内容：《糖尿病的预防》 视频不完整
普外：课程内容：《梗阻性黄疸的治疗与愈后》 出席人员不全
骨外：课程内容：《开放性骨折的急救》 出席人员不全
脑外：课程内容：《硬膜下血肿的手术治疗》 出席人员不全
妇产：课程内容：《子痫前期的预防》 全员出席
儿科：课程内容：《新生儿肺炎的诊治》出席人员不全
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《人工晶体植入术的学习》 全员出席
一、医务部3月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整 讨论记录未填写
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
脑外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写 单次视频不完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：未上交
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：整改措施简单，无上月整改
内三：整改措施明确，上月整改效果显著
内四：未上交
内五：整改措施明确，上月整改效果显著
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：存在问题笼统，整改措施明确，缺少上月整改
妇产：整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：未上交
耳鼻喉：整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
3月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1.指控内容：病历书写不及时及临床路径完成率。
2.存在问题：
（1）个别医生病例书写不及时，主治医师、主任医师查房未写。
（2）日常病程记录内容类似，治疗中期加抗生素，病程中未注明原因， 对血糖的监测复查未写入病程。
（3）个别医生临床路径未完成。
（4）电子交班本书写不及时，内容不充实。
3.整改措施：
（1）早会督促在今后工作中及时书写病例、交班本，及完成临床路径。
（2）督促医生不断学习，勤思考患者病情，以充实病例内容。
4. 上个月检查出现的问题，在本次检查中未再出
（三）内三科科级质控
1.存在问题：
主诉标点符号问题。
现病史过于简单。
既往史新冠疫苗接种史。
签字时间不及时。
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
7
科级质控内容未上交
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（五）内五科科级质控
一、质控内容
1.规范化治疗
2.加强疫情防控
3.加强与患者及家属沟通
二、存在问题：
1.现在医院要求单病种上报及临床路径，都属于规范化治疗范畴，按照上级要求及时上报；新冠疫苗接种按照中国疫情防控指南执行；
2.医患通道分开，A、B区严格按照疫情防控要求进行收治患者，必须进行流行病学调查；
3.与患者家属沟通不及时，尤其是急性心肌梗死患者沟通
三、整改措施：
1．全科医生能按时单病种上报，按照要求进入临床路径
2．自行学习或通过集中学习疫情防控指南，严格按照指南及上级要求执行
3．重症患者能及时有效进行沟通，每日多次巡视病房，及时发现问题
四、整改效果反馈：
1.单病种能及时上报
2.严格按照疫情防控指南执行
3.与患者沟通更加和谐，满意度增加。
（六）内六科科级质控
（七）内七科科级质控
科级质控内容未上交
8
科级质控内容未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
（十）脑外科科级质控
（十一）妇产科科级质控
1.质控内容：输血质量问题
2.存在问题及原因分析:
（1）输血医嘱不规范。
（2）输血申请单填写不完整。
（3）输血记录有时漏写。
（4）输血不良反应单漏。
3.整改措施:1、加强相关知识的学习。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。
4.整改效果反馈:1积极.组织医务人员及相关人员学习新冠状病毒肺炎防护措施。2.加强新冠状病毒肺炎的防护工作。3.各科室所有医护人员能做到以身作则，防护工作无纰漏。
9
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
（十二）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十三）眼科科级质控
科级质控内容未上交
（十四）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
（十五）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容:
(1)门诊病人预检分诊单填报情况
(2)值守医护人员个人防护情况;
(3)住院病人及护理人员核酸检测情况;
(4)病历书写情况。。
2.存在问题及原因分析:
(1)门诊及住院病人预检分诊单填报情况:个别住院病人预检分诊
单漏填姓名、性别、年龄，系分诊医生疏忽造成;
(2)医护人员个人防护情况:门诊操作偶而有口罩鼻夫按压不严情
况，系交叉咸染意识不强所致;
(3)住院病人及护理人员核酸检测情况，住院病人及护理人员核酸检
测均为阴性，无漏查漏填现象。。
(4)病历书写情况，个别病历签名不及时。。
3.整改措施:
(1)叮预检分诊医生及时认真填写预检分诊单，杜绝丢失、严防
漏检漏报现象发生。
(2)当前周边疫情严重，不能抱有侥幸心理，一定要加强防范意识，
做好个人防护(室内喷酒酒精、戴口罩、护目镜、手套、穿隔离服等)，减少交叉威染机会，保护自己、保护他人。
4.上个月整改效果反馈:
(1)住院病人预检分诊单无漏填现象明显减少;(2)值守个人防护意识再次增强;(3)住院病人核酸检杳均为阴性。
10
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
1.质控内容：
（1）.新冠肺炎流行病史调查问卷完成情况。
（2）.医护个人防护。
2.存在问题及原因分析：
（1）. 新冠肺炎流行病史调查问卷完成不及时，问卷不填写。
（2）. 医护个人防护有时放松，有些操作未能穿戴一次性防护衣或隔离衣。
3.整改措施：
（1）.督促出诊医生及时完成新冠肺炎流行病史调查问卷，再次询问流行病学史，根据病情如实书写。
（2）.加强个人防护意识，提高依从性，做好洗手、卫生手消毒的同时，有喷溅危险操作要穿戴一次性防护衣或隔离衣。
4.上个月整改效果反馈：
（1）. 通过督促出诊医生及时书写门诊电子病历，在使用病历模板时注意疾病的个性化，根据病情如实书写。门诊病历及时性有所改善。
（2）. 手卫生意识增强，提高了依从性，掌握手卫生指征，两前三后。
（十六）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）泌尿科科级质控
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5.5临床路径运行情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
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5.6临床路径入径情况
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部3月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
2.护理质量分析
检查项目
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。
存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估：各项风险评估流于形式，没有做到及时、真实、准确的评估，存在评估的结果与患者的实际情况不符。
2、巡视记录：有提前记录的情况。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
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3、护理记录单：对患者的病情观察内容简单，没有体现专科特点，尤其是手术患者，缺少重点观察的内容。
4、体温单：底栏项目填写不及时或漏项，主要表现在，转页体温单没有血压或体重记录；有管道的患者没有记录引流量；有尿管的患者没有标注“C”等
二、现场检查存在的问题：
1、个别科室B区的患者有不戴口罩的现象。
2、危重患者转运记录单记录的不全面。
3、护士对分管的患者情况掌握不全面。
追踪分析：
出现以上问题的主要原因：
1、护士长监管力度不大，质控工作落实不到位，检查不仔细，对重点环节的质控缺失。
2、护士未严格按照操作流程工作，有些工作流于形式。
2.护士对患者的健康宣教不到位，健康教育制度落实不到位。
3、护士责任心不强，基础护理不到位，床单元不整洁，物品多，放置乱。
4、护士理论知识缺乏，文字描述不准确。
整改措施：
1.加强护士的责任心，鼓励护士主动服务。
3.加强基础护理，安排质控护士对此项工作进行检查，发现问题及时解决。
4.加强安全意识，认真学习院感知识，严格按照护理规范执行。
5.加强病房管理，让病人和家属参与病房管理
6.要求护士认真学习护理文书书写标准，书写后自查
效果评价：
以上问题经过整改，复查时发现，整改效果明显的是：护士安全意识增强，制度执行较检查时到位，护士从思想上有转变，服务理念增强，护理文书书写还需要继续整改。
护理部 2021年3月24日
1、医院感染病例科室分布
23
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
三、感控部3月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021第三期 总第33期
注：内五科多重耐药检出数较多；内五科检出率较高；肛肠科发现率较高。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
26
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内五科和内七科检出数较多；肛肠科检出率较高；
27
1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室3月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
"1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；
3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；"
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；
32
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
1.本月我院药占比是27.66%，较上月明显下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是26.82%，较上月略有降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
35
2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室3月份终末病历质控情况（2.1-2.28）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第3期 总第33期
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六、预防保健科3月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
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七、输血科3月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第三期 总第33期
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