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二、护理部2月份质控情况
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1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历锁定汇总
6、临床路径执行情况
7、科室质量管理考核评分
一、医务部2月份质控情况
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、医院感染病和多重耐药上报情况
6、各科室质控汇总
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33
三、感控部2月份质控情况
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39
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四、临床药学室2月份质控情况
40
41
41
1、医疗质量情况统计表
2、病案质量情况统计表
42
五、病案室2月份质控情况
42
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科2月份质控情况
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科2月份质控情况
44
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第二期 总第8期
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一、医务部2月份质控情况
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:胸痛中心流程图 全员出席
内二：课程内容：《我国脑卒中防控形势》 全员出席
内三：课程内容：《血脂异常的危险分层及治疗》 全员出席
内四：课程内容：《急性酒精中毒》 全员出席
内五：课程内容：《缺血性脑卒中溶栓治疗》 全员出席
普外：课程内容：《黄疸》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
骨外：课程内容：《青壮年股骨颈骨折治疗策略》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
脑外：课程内容：《脑出血》 全员出席
妇产科：课程内容：《新生儿窒息复苏》 全员出席
儿科：课程内容：《新生儿惊厥》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《白内障的术后护理》 全员出席 学习记录-3
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2、科室病历讨论评分汇总
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备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 讨论记录完整
内四：疑难病例讨论、死亡病例讨论 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 讨论记录完整
普外：术前讨论讨论 讨论记录完整
骨外：疑难病例讨论 讨论记录完整
脑外：疑难病例讨论 讨论记录完整
妇产科：疑难病例讨论 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：术前病例讨论 讨论记录完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第二期 总第8期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 总查房数量低于科室总患者量1/4-3
内二：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
内三：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
内四：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
内五：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
普外：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
骨外：总查房数量低于科室总患者量1/4-3
脑外：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
妇产科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
儿科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整
3、科室查房评分汇总
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：缺少整改措施-3
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：上月整改效果未提交-5
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：缺少上月整改效果反馈-5
脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：缺少明确质控内容-2
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
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6
2月份科级质控报告情况
1、这个月质控内容：低危胸痛患者及时上报
2、存在的问题及分析：部分医生对低危胸痛患者没有及时上报、漏报，最终导致胸痛数据中低危胸痛患者明显不顾，可能当时较忙没有及时填写时间节点表导致忘记了上报。
3、整改措施：我科医生必须重视胸痛中心的建设，对胸痛患者，尤其低危胸痛患者应及时填写时间节点表，及时上报，避免漏报情况。
4、上月整改效果反馈：医疗安全（尤其胸痛患者）沟通及时、详细。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1.质控内容：
电子病历中相关的问题
2.存在问题及分析:
（1） 诊断心力衰竭 ，但心功能分级不清楚，虽用西地兰，但无相应的诊断。
（2）诊断肺不张，但没有与家属书面沟通签字没有书面告知建
（三）内三科科级质控
1、病例质量持续改进
（1）病例数锁定减少
（2）临床路径效率提高
（3）药占比稍有好转但还不达标
（4）内科系列总体排名第二，仅次于内五科。
2、下个月重点检查项目
（1）药占比还需要减低，直至达到标准
（2）基药比还应上升
3、突击检查每位医生5份沟通
（1）小徐大夫，过于笼统，更多应用于模板，没有根据具体疾病和患者病情去沟通。
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（四）内四科科级质控
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议下一步的治疗方案等，没有诊断肺炎等炎症 却用抗菌素。
（3）病程记录不及时
3.整改措施:
（1）加强业务学习，确保诊断术语的正规化。
（2）充分与患者及家属沟通，尽早完善书面沟通签字，尤其是重患应该体现多次沟通。
4.整改效果反馈：
上个月检查运行病例中出现的问题，如诊断术语的正规化的问题有所改进，但尚需要进一步提高。
1.质控内容
(1)电子交接班
(2)规范化医嘱问题
(3)抗生素合理应用
(4)病程记录规范化书写
2.存在问题及原因分析
(1)交接班患者情况不够详细,个别交接班不及时
(2)部分病例,长期口服药物医嘱没有在长期医嘱中体现,自备药物无医嘱.
(3)部分肺心病及肺炎患者无痰培养
(4)夜班医师给予患者临时处置后,未及时在病程记录中记录患者当时症状,诊断及处置.
3.整改措施
(1)重视交接班制度,交接班要及时
(2)每位住院患者,需要长期口服的药物都应在长期医嘱中有所体现,即使自备药物也应下自备医嘱,必须保证住院患者医嘱的完整性.
(3)部分患者痰少粘稠,未能完成痰液检查
(4)在院患者病程记录要及时书写,夜班值班医师对患者的临时处置要在病程中及时详细记录
4.上月整改效果反馈
运行病历中患者主诉规范化记录,并能及时完成,患者用药医嘱规范化,患者药占比较前控制下降,医患沟通记录书写较及时,并签字完成.
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（六）普外科科级质控
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（五）内五科科级质控
1、质控内容：
1）诊断正确书写
2）沟通问题
3）病历完成情况及辅助检查
2、存在问题：
1）疾病在电子病历的正确诊断，要用正确的诊断名词术语
2）加强与患者沟通，入院前后沟通，病情有变化是随时沟通，尤其是加强医患之间的融洽性
3）病历完成情况尚可，继续努力
4）及时完善相关的辅助检查
3、整改措施：
1）注意辅助检查审核问题，及时查看化验单，多沟通
2）抗生素使用问题要有依据，药敏培养要及时做
3）电子交接班要及时
4）慢性病，传染病要及时上报
4、整改效果反馈：
1）与患者有效及时沟通
2）抗生素安全合理使用
3）用药安全问题，中药使用要切当
4）电子病情诊所要准确
1、质控内容
（1）十八项核心制度相关内容
（2）三级医师查房
2、存在的问题几原因分析
（1）三级医师查房包括哪三级
（2）各级医师查房时间
（3）各级医师查房需明确哪些内容
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3、整改措施
各级医师查房时需按要求的时间进行，按规定的内容进行查房，不得缺项漏项，不得越级查房
4、上月整改效果反馈
（1）电子病例系统新增内容掌握较好
（2）电子病例系统新增内容的应用较熟练
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（八）脑外科科级质控
1、质控内容：交接班制度
2、存在问题及分析：
1）偶尔交接班不及时，早交班有迟到现象。
2）对急危重患床头交接班不全面、不认真、不详细。
3）交接班书写不及时，存在遗漏、敷衍现象。
3、整改措施：
1）每天早8:00按时开晨会、交接班程序等。
2）对急危重患者必须床头认真交接班并记录。
3）对交接班记录应详细、认真记录书写，突出重点。
4、上月整改效果反馈：医患沟通制度：
经过一个月的整改，现医患沟通明显好转，使患者及家属能及时了解病情及相关治疗计划、风险等，医患之间相处融洽。
（七）骨外科科级质控
1、存在问题：
1）病例返还不及时，患者复印病历需等太久时间。
2）沟通记录体现不出来上级医生意见。
2、整改措施：
1）患者出院后，及时书写病例，病程记录及时书写，做到查房后记录患者状况，手术患者术后效果，康复治疗方案。2）加强沟通记录参加人员的语言记录，写明治疗方案，术前术中术后的并发症及治疗措施，让患者明确治疗方案及疾病的并发症危险，做到上级医生意见落实到纸上，并签字
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1、质控内容:首诊医生负责制度。
2、存在问题及原因分析:
1）对所接待患者未做到负责到底。
2）记录内容过简不及时。3、整改措施:
1）加强首诊医师负责制度的学习。
2）提高对首诊医师负责制度的认识。
3）督促及时详细书写记录内容。
4、上个月整改效果反馈:
1）认真学习会诊制度。
2）能够做到及时和详细书写会诊内容。
（十）儿科科级质控
1、质控内容：临床“危急值”报告制度：
1）临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施
2）临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3）临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。
2、存在问题及原因分析
1）临床科室接到“危急值”报告后，处理不及时，采取相应措施不及时。
2）床医师和护士在接到“危急值”报告后，未重新留取标本送检进行复查。
3、持续改进纠正问题的具体措施：
1）督促医生认真检查辅助检查结果，发现危急值，及时上报，及时处理。
2）临床科室接到“危急值”报告后，应紧急通知。
3）床医师和护士在接到“危急值”报告后，需要重新留取标本送检进行复查。
（九）妇产科科级质控
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1、质控内容：
1）抗菌素合理应用
2）入院记录书写情况
3）继续加强手术记录书写情况整改
2、存在的问题及原因分析
1）扔少部分存在抗菌素的不合理应用，合理应用抗菌素的指征掌握不全面。
2）入院记录现病史描述过简，需详细描述。采集病史不完善
3）手术记录仍有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。
3、整改措施：
1）严格执行抗菌素的合理应用，杜绝乱用抗菌素。
2）应详细描述每个病人的检查情况，辅助检查阳性结果记录中应有记载。
3）严禁手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。
4、上月整改效果反馈：
1）沟通记录较上月记录详细，根据患者的不同情况个性化记录，详细沟通及记录围手术期术中及术后可能出现风险及并发症。较上月有大幅度改进。
2）首次病程记录中患者辅助检查阳性结果记录完整及时，较上月有较大改进。
（十一）眼科科级质控
4、上个月整改效果反馈：
1）会诊医师记录会诊意见较前详细，记录及时。
2）对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中已注明，及时告知患者和患者授权代理人履行签字手续；
3）对疑难病例、急诊会诊医师时间观念增强。
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1、质控内容：
（1）入院沟通记录书写情况。
（2）出院病历归档及时性。
2、存在问题及原因分析：
（1）入院沟通记录书写不及时，应该在入院时第一次与患者沟通，并签字。
（2）出院病历归档不及时，出院病历基本已结完，但为返回病案室。
3、整改措施：
（1）叮嘱主管医生在患者住院时进行入院前沟通，并签署沟通记录。
（2）督促医生及时完成出院病历的书写，并及时返回到病案室归档。
4、上个月整改效果反馈：
（1）手术预约单规范化书写问题已解决，医师可以书写手术名称，但手术部位仍不全，有时只能选其他。
（2）手术记录书写及时性有所改善，能够术后及时完成。
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（十三）口腔科科级质控
（十二）耳鼻喉科科级质控
1、质控内容：(1)病例完成及时,内涵质量有所提高。规范，尤其是对危重病人，记录及时，内容完整，沟通详细。上级医师查房、会诊及时。辅助检查分析详细。
2、存在问题及原因分析：出院病历返回欠及时。
3、整改措施：督促经治医师及时返回。
4、加强住院医师病历书写重要性的认识，督促及时返回出院病历，避免医疗纠纷发生。
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2019年2月各科室72小时未归档人数
2019年2月全院各科室缺陷所占比例
5、病例锁定汇总
1、质控内容
1）病例锁定
2）门诊病历书写
2、存在问题
1）病例锁定仍存在。原因：重视程度不够
2）门诊病历个别没书写
3、整改措施
1）病例书写要及时，重视，消除病例锁定
2）门诊病例书写要及时要重视
4、整改效果反馈
1）消除了病例锁定
2）完成了24小时在线学习
（十四）泌尿科科级质控
1、质控内容：
1）完成24小时在线学习
2）病例书写要及时
2、 存在的问题及原因分析
1）医生24小时在线学习未完成、原因:重视程度不够
3）病例锁定
原因：1）未重视病例书写及时的重要性
2）门诊值班未来没及时书写
3、整改措施
4、上月整改效果反馈
手术部位抢救已全部由病房医生标注
（十五）肛肠科科级质控
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6、临床路径执行情况
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临床路径入径率、完成率统计
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路径完成汇总
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每分按20元进行奖惩，纳入绩效工资。
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7、科室质量管理考核评分
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1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.1入院评估符合率
二、护理部2月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图
1.4分级护理执行率
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1.5基础护理合格率
1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比图
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1.7病房护理管理质量得分
1.8药品管理合格率
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1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
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1.10.1查对执行率
1.10.2输液执行率
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1.10.3注射执行率
1.10.4检验执行率
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2.护理质量分析
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共性问题：
1、输液贴上的加药者和执行者签名不及时，大多数都没有签名
。
2、医用冰箱没有检测及交接记录
。
一、护理文书存在的问题：
1、体温单绘制、记录不规范：①不在床的患者体温单没有标记②体温单记录的项目与护理记录单记录的内容不相符，如：患者留置导尿，体温单上没有体现；医嘱已经停胃管或尿管，但体温单仍有记录等③患者入院时血压异常（高或低），再次测量血压记录不及时或没有测量血压。③项目记录不全，如漏记体重、大小便次数等。
存在问题：
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2、护理记录单：①记录的内容不全，如：患者入院时没有记录意识、语言、心理状态、健康指导等。 ②记录的内容过于简单，尤其是危重、病情变化的患者记录没有体现出对病情观察及护理，没有体现专科特色。③护理记录单记录的内容与体温单上的内容不相符，如：护理记录单总结的出入量与体温单不相符；护理记录单记录有胃管或尿管，体温单没有记录等。记录的频次错误：主要是二级护理的病人没有按照要求每周至少记录2次。
3、护士交接班记录：①对患者病情描述过于简单，如腹痛患者，没有描述腹痛的性质、位置，只描述患者表情痛苦等。②夜班对患者睡眠没有客观记录，如：应记录睡眠几小时，不应记录睡眠尚可或睡眠欠佳。
二、评估单、巡视单存在的问题：
1、评估不及时，患者已住院超过2小时甚至更长时间，但评估单仍空白。
2、再评估的频次错误：患者评估分值显示不存在风险，而且没有病情变化，出现2天评估一次的现象；患者转科、手术、病情有变化却没有及时评估。
3、一级护理患者的没有按照分级护理要求进行巡视扫码
4、个别科室的入院宣教只有一次指导，没有再次指导记录。
三、考核护士“十知道、入院宣教、患者病情汇报”，部分护士掌握的不全面。
扣分情况：外科：—7分、内五：—6分、五官科：—5分、内一：—5分、内三：—5分、 儿科：—4分、内四：—4、内二：—4分、脑科：—4分、手术室：—2、骨科：—1分、妇产科：—1分、急诊科：—1、口腔科：—1、康复科：—1。
追踪分析：存在问题的主要原因首先是一级质控不到位，只是流于形式，护士长对质控工作重视程度不够；其次是护士长对存在的问题没有及时进行分析讨论，制定出可行的措施，所以问题反复出现。
整改措施：
1、护士长组织科室护士认真学习护理部下发的《护理文书书写及生命体征监测质控方案》《信息系统质控方案》，按要求进行书写记录和评估。
2、护士长对科室反复出现的问题要查找原因，对存在的问题要进行分析讨论，制定整改措施并积极落实，同时对措施实施后的效果进行评价。
3、护士长要坚持每天的五次查房，发现问题及时解决；充分发挥科室护士的质控作用。
4、护士长可以把护士需要掌握的工作如：患者的十知道、病情、健康指导等利用思维导图的形式呈现给大家，这样简单易懂，便于记忆。
评 价：本月的护理质量检查后台查出的问题已在当日反馈给各位护士长，护士长核实后对存在的问题已积极整改。现场检查存在的问题与当面与护士长沟通。复查上月存在问题的整改情况，大部分改进效果较好。本月的问题较少的科室有妇产科、骨科、急诊科，本月个别科室的问题较多，希望护士长加强管理，加大管理力度，在保证护理安全的前提下，提高护理质量。
2019年2月20日 护理部
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护理质量检查汇总细则
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三、感控部2月份质控情况
1、医院感染病例科室分布
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2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
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注：儿科和内一科多重耐药的检出数较多；内一科、内四科和内六科检出率较高；内六科和脑外科的发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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注：儿科和内三科微生物送检数较高。
4、微生物送检情况
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4.1、微生物检出数和检出率
注：儿科、内一科和内三科微生物检出数较高；脑外科和外二科检出率较高。
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5、医院感染病例和多重耐药上报情况
本月无医院感染病例及多重耐药迟报、漏报
1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
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四、临床药学室2月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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6、各科室质控汇总
1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
38
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
37
1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
39
1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
40
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.全院微生物送检率；3.限制级抗菌药物微生物送检率；4.抗菌药物使用强度；5.特殊级抗菌药物微生物送检率.
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
2.I类切口抗菌药物使用比例.
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
41
2.3药事管理部分总结：
1)本月我院药占比是33.44%，较上月下降，但仍不符合国家要求，（国家要求低于30%）。
2)本月基本药物使用金额占比是21.25%，较上月有所降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室2月份终末病历质控情况（1.1-1.31）
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七、输血科2月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
1）无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2）存在输血前评估、输血后评价 填写不全或无。。
3）本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
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六、预防保健科2月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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