2019 12
20
2
2021
7
37
2021
7
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第7期 总第37期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部7月份质控情况
一、医务部7月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部7月份质控情况
27
27
28
28
30
30
31
29
29
31
32
32
四、临床药学室7月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室7月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科7月份质控情况
36
36
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科7月份质控情况
37
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《心内科心电图学习》 全员出席
内二：课程内容：《针对心力衰竭的药物治疗》 全员出席
内三：课程内容：《神经系统阅片》 全员出席
内四：课程内容：《咯血的诊断与处理》 全员出席
内五：课程内容：《急性ST段抬高型下壁心肌梗死溶栓》 全员出席
内六：未上交
内七：课程内容：《12-17岁人群新冠疫苗接种禁忌》 全员出席
普外：课程内容：《背部肿物》 出席人员不全
骨外：未上交
脑外：课程内容：《脑部血管解剖走形及常见血管疾病相关知识》
全员出席
妇产：课程内容：《子宫内膜异位症》 全员出席
儿科：课程内容：《儿科医疗科室质控第八版新冠肺炎流行病学析》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《白内障超声乳化并人工晶体植术》 全员出席
一、医务部7月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内二：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：未上交
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整 讨论记录未填写
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：未上交
脑外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写 单次视频不完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 单次视频不完整或查房过于简单
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通不完整 无下一步治疗 单次视频不完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 单次视频不完整或查房过于简单
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：医患沟通完整 总查房数量低于科室患者
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 单次视频不完整或查房过于简单
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：整改措施简单 上月整改效果显著
内二：未上交
内三：整改措施明确，上月整改效果显著
内四：整改措施明确，上月整改效果显著
内五：整改措施明确，上月整改效果显著
内六：未上交
内七：整改措施明确，上月整改效果显著
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉：整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：整改措施明确，上月整改效果显著
肛肠科：整改措施明确，上月整改效果显著
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6
7月份科级质控报告情况
1.质控内容：对于入院患者实验室检查需及时
2、存在的问题及分析：入院患者不能及时完成实验室检查，对临床治疗带来困难。
3.整改措施：医师护士达成共识，医师及时下医嘱，护士在早7.20前完成入院患者采血。
4.上月整改效果反馈：上月关于交接班内容记录及时、详细，望再接再厉。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1.质控内容:病历书写不认真及临床路径完成率。。
2.存在问题:(1)个别医生病例书写不不认真，主治医师、主任医师查房分析不详细。日常病程记录内容类似。
(2)个别医生临床路径未完成。。
3.整改措施:
(1)督促医生不断学习，勤思考患者病情，以充实病例内容。
(2)早会督促在今后工作中及时完成临床路径。。
4.上个月检查出现的问题，在本次检查中未再出现。
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
1.质控内容：严格执行医务科要求，出院病例5日提交。
2.存在问题及原因分析：
严格住院患者要完善常规及相关检查，规范化治疗，待病情稳定后及时完成相关检查。
3.整改措施：
按照医务科要求按时完成首次病程记录，并进一步加重完善5级电子病历规范化书写，熟练应用程序
4.上月整改效果反馈：
病例书写内容及按时归档情况改善。按感控科要求预防院内感染。
（五）内五科科级质控
7
1.质控内容：
及时完成病历，提高病历书写质量
2.存在问题：
目前依然存在个别病历书写不及时，病历锁定情况
病历中对存在对异常的化验及检查结果记录不及时、分析不全面情况
3.整改措施：
按照病情书写规范及时完成病历
加强病历书写质量，及时对有病情变化、异常结果进行分析、记录
4.整改效果反馈：
病历能及时完成，入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，确保 5日病历归档率
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
（十）脑外科科级质控
1.质控内容：知情文件的签署是否及时。
2.存在的问题及原因分析：部分知情文件内容雷同情况交突出；
3.整改措施：加强对科室人员对于知情文件重要性的宣教、讲解；
4.上个月整改效果反馈：上个月主要针对病案首页的填写进行质控、整改，目前看整改效果好，达到预期目标。
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
8
1.质控内容:疑难病例讨论
2.存在问题及原因分析:
（1）参加人员不齐全
（2）分析问题太简单
3.整改措施:
（1）加强学习，提高认识
（2）加强工作责任心
（3）加强业务学习提高业务水平及分析问题，解决问题的能力
4.上个月整改效果反馈:
（1）认真学习药品不良反应管理制度。
（2）医生能够及时填写上报药品不良反应单。
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（十三）泌尿科科级质控
1.质控内容：现病史书写过简
2.存在问题及原因分析
(1)现病史中缺少鉴别意义的阴性体征
（2)未认真按病历书写规范书写3.整改措施
3.整改措施：
（1)认真学习病历书写中现病史的书写规范
（2）提高病历书写质量
4.整改效果反馈：医患沟通更深入，全面，包括与患者直系家属的沟通。
（十一）口腔科科级质控
（十二）妇产科科级质控
1.质控内容：
个人防护情况。
2.存在问题及原因分析：
天气太热，诊室通风较差，口罩佩戴情况较差，尤其是没有患者的情况下更加严重。
3.整改措施：
（1）建议医院安装通风系统或空调，改善诊室环境，尽量督促医护人员佩戴口罩，加强个人防护。
（2）监督临近诊室个别医生使用一次性换药器械后不要随意扔到我科室垃圾桶内，造成医疗垃圾分类混乱，给于知道垃圾分类，特别是锐器分类。
4.上个月整改效果反馈：门诊诊疗患者一患一诊室情况有所改善，建筑格局暂时无法隔开，不能达到一患一诊室，通过叮嘱医生尽量将患者错开就诊，诊位尽量隔开，尽量减少患者聚集，并及时消毒诊位。
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（十五）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容：手术分级管理
2.存在问题及原因分析：手术需要按相应等级要求操作
3.整改措施：严格遵守管理制度。
4.上个月整改效果反馈
（1）门诊医护个人防护意识明显增强
（2）住院病人及护理人员核酸检测无漏报现象
（3）住院病历签名及时
（十六）儿科科级质控
1.质控内容：流行病学特点
2.存在问题及原因分析：对于确诊病例应在发现2小时候进行直报
3.整改措施:对于确诊病例应在发现2小时候进行直报
（十七）眼科科级质控
1.质控内容：手术记录书写及时性。
2.存在问题及原因分析：病程记录书写不及时，术前记录还可以，术后记录不及时，术后记录连续书写三天。
3.整改措施：督促医生及时书写病程记录，手术后连续三天记录术后情况。
4.上个月整改效果反馈：出院病历归档不及时问题：出院病历按时结完，并及时返回病案室。
（十四）肛肠科科科级质控
1.质控内容：严格按疫情防控要求流程收治患者，完善相关检查。
2.存在问题及原因分析：
个别病情不稳定及病情危重复杂患者，未在A区完成胸部CT平扫，待病情稳定后及时完成相关检查。
3.整改措施：
目前疫情未完全控制，严格执行疫情相关制度，完善患者及陪护的相关检查检验。
4.上个月整改效果反馈：
病例书写内容及按时归档情况改善。按感控科要求预防院内感染。
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10
5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径完成情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部7月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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14
15
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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16
1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估单：评估流于形式，没有通过观察及沟通从患者/家属那里获得第一手真实的资料，所以出现评估的结果与患者的实际情况不相符。
2、疼痛评估频次错误，没有按照制定的评估标准进行评估。
3、医嘱单：停止的长期医嘱护士核对签名不及时。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
22
4、护理记录单：对患者病情记录过于简单，一级护理的患者出入量总结错误。
5、体温单：药物皮试结果没有及时记录在体温单底栏，大小便次数记录不及时，出入量总结与护理记录单不相符，不足24小时的出入量没有记录几个小时。
5、护理计划单：提出的护理问题与患者的实际情况不相符，护理问题没有按照首优、次优顺序提出，与患者的实际疾病不相符。
6、基础护理实施记录：有尿管的患者没有记录会阴护理和尿管护理，剪脚趾甲每天都执行，不切合实际。
7、巡视单：提前录入，失去巡视的意义。
8、交班报告：没有连续性，夜班没有记录患者的病情，只有睡眠记录，有的护士不负责任的记录睡眠十几个小时，根本没有真正观察询问患者。
二、现场检查存在的问题
1、病房物品多，放置杂乱，个别科室有空板床。
2、有管道的患者没有管道标识。
3、出院患者床头卡及警示标识回收不及时。
4、责任护士对患者病情掌握不全面，对专科知识掌握不全面。
5、危重患者转运记录项目填写不全。
三、追踪分析
出现以上问题的主要原因：
1、一级质控工作落实不到位，质控没有重点，出现问题没有及时解决，个别科室质控工作流于形式。
2、护士对风险评估工作重视程度不够在记录完后没有自查。
3、科室对护理文书书写的重视程度不够。
4、个别护士的责任心不强，对患者病情治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，尽量不能客观反映患者的情况。
四、整改措施
1、对以上存在的问题进行专总结分析，查找问题的原因，分析可能引起的不良后果，使护士对工作中存在的问题从主观上正确认识，
2、加强科室一级质控工作的落实，对质控中发现的问题及时整改，人人参与病房管理。
3、对护理文书书写严格督导，每天有计划的进行质控，尤其对反复出现的问题加强质控。
五、效果评价
以上问题经过整改，大部分问题已改进，但仍有个别科室问题仍然存在，希望加强整改，把指控工作落到实处。
2021年7月 护理部
1、医院感染病例科室分布
23
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
三、感控部7月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率达到国家标准值要求80%。
3、多重耐药菌科室分布
24
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
注:内五科多重耐药检出数较多；内五科检出率较高、肛肠科发现率较高。
25
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内五科和内一科检出数较多；肛肠科和脑外科检出率较高。
27
1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室7月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
30
1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用存在单次剂量过大情况；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理；
32
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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1.本月我院药占比是27.12%，较上月有所下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.40%，较上月有所提高，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
33
3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
35
2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室7月份终末病历质控情况（6.1-6.30）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
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六、预防保健科7月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第七期 总第37期
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七、输血科7月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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