8月份质控工作简报文字版-FLBOOK

2018 8

二

1、报告卡质量检查汇总

2、慢性传染性疾病质控汇总

3、死亡医学证明书质控汇总

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

1、内一科科级质控

2、内二科科级质控

3、内三科科级质控

4、内四科科级质控

5、内五科科级质控

6、普外科科级质控

7、骨外科科级质控

8、脑外科科级质控

9、妇产科科级质控

10、儿科科级质控

11、眼科科级质控

12、耳鼻喉科科级质控

13、口腔科科级质控

14、泌尿科科级质控

15、肛肠科科级质控

四、预防保健科7月份质控情况

五、输血科8月份质控情况

六、8月份科级质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

1、科室科教教学评分汇总

2、科室病历讨论评分汇总

3、科室查房评分汇总

4、病历锁定原因汇总

5、临床路径执行情况

1、病案质量情况统计

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率

1.2抗菌药物使用强度

1.3抗菌药物全院微生物送检率

1.4限制级抗菌药物微生物送检率

1.5特殊级病原学送检率

1.6 I类切口抗菌药物使用比例

1.7抗菌药物使用数量前三名统计

1.8碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况统计

1.9抗菌药物管理总结

2、药事管理部分

2.1住院科室药占比排名

2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.3药事管理部分总结

一、医务部8月份质控情况

二、临床药学室8月份质控情况

三、病案室7月份终末病历质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

备注：得分标准共计4项，每项25分，1.出勤 2.课程时间及内容与科教视频完整性 3.听课人员状态 4.学习记录

内一：课程内容：胸痛中心全员出席扣分原因：课程时间及内容与科教视频完整性-25 学习记录-25

内二：课程内容：腔隙性脑梗死全员出席扣分原因：学习记录-25

内三：课程内容：双抗在脑卒中的意义全员出席扣分原因：学习记录-25

内四：课程内容：高血压的合理用药全员出席课程时间及内容与科教视频完整性-25 扣分原因：学习记录-25

内五：课程内容：急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药全员出席扣分原因：学习记录-25

普外：课程内容：腔镜甲状腺全员出席扣分原因：学习记录-25

骨外：课程内容：椎体形成术的操作及要点全员出席扣分原因：学习记录-25

脑外：课程内容：慢性硬膜下血肿的诊断及治疗全员出席扣分原因：学习记录-25

妇产科：课程内容：产后出血全员出席无扣分项

儿科：课程内容：CPAP的使用全员出席学习记录-25

五官、泌尿、肛肠：课程内容：慢性扁桃体炎的诊断与治疗全员出席学习记录-25

1、科室科教教学评分汇总

总结：妇产科完成较好

24小时学习情况汇总（总学时：2学时）

1、内三科学习情况较好。

2、其他科室也有不同程度的进步，但仍有个别科室较上个月比学习效果不好。

3、骨科未上交学习视频名称。

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

总结：内一科、内二科、内三科、妇产科、儿科完成较好

总结：妇产科、儿科完成较好

备注：得分标准共计4项，每项25分 1.出勤 2.病例讨论时限（1、危重、疑难病例讨论制度：凡科内遇危重、疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论。2、术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。3、死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周）3.科室人员讨论情况，明确诊断、治疗方案、死亡可能原因 4.讨论记录

内一：危重病例讨论、死亡病例讨论扣分原因：无讨论记录-25

内二：疑难病例讨论扣分原因：无讨论记录-25

内三：疑难病例讨论扣分原因：无讨论记录-25

内四：疑难病例讨论扣分原因：视频时限过短无法体现讨论内容-25 无讨论记录-25

内五：未讨论原因：建设胸痛中心

普外：胆囊息肉术前讨论扣分原因：无讨论记录-25

骨外：危重患者病例讨论扣分原因：无讨论记录-25

脑外：危重患者病例讨论扣分原因：无讨论记录-25

妇产科：疑难、为重患者病例讨论无扣分项

儿科：疑难病例讨论无扣分项

五官、泌尿、肛肠：扣分原因：无讨论记录-25

2、科室病历讨论评分汇总

备注：得分标准共计4项，每项25分 1.出勤、查房时间 2.是否查看患者病历、查体、询问患者情况 3.是否与经治医生沟通患者病情 4.提出治疗方案

内一:8月第一次查房无扣分项 8月第二次查房无扣分项 8月第三次查房无扣分项 8月第四次查房无扣分项

内二：8月第一次查房无扣分项 8月第二次查房无扣分项 8月第三次查房无扣分项 8月第四次查房无扣分项

内三：8月第一次查房无扣分项 8月第二次查房无扣分项 8月第三次查房无扣分项 8月第四次查房无扣分项

内四：8月第一次查房未提出下一步治疗方案 8月第二次查房无扣分项 8月第三次查房未与经治医生沟通 8月第四次查房无扣分项

内五：8月第一次查房无扣分项 8月2、3、4次查房因胸痛中心建立视频未录制实际查房完成

普外：8月第一次查房无扣分项 8月2、3、4次查房未完成

骨外：8月第一次查房无扣分项 8月二次查房无扣分项 3、4次查房未完成

脑外：8月第一次查房未携带病历 8月2、3、4次查房未完成

妇产科：8月第一次查房无扣分项 8月第二次查房无扣分项 8月第三次查房无扣分项 8月第四次查房无扣分项

儿科：8月第一次查房无扣分项 8月第二次查房无扣分项 8月第三次查房无扣分项 8月第四次查房无扣分项

五官、泌尿、肛肠：8月第一次查房无扣分项 8月第二次查房无扣分项 8月第三次查房无扣分项 8月第四次查房无扣分项

3、科室查房评分汇总

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

总结：

1、病历书写过程中，完成后未及时手签名的数量减少。

2、锁定病历比上月多19份，白板病历较多。

3、运行病历中仍有大部分病历存在只完成首程现象，有个别科室患者出院10天以上病历仍未书写，下个月将对运行病历进行抽查。

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4、病历锁定汇总

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5、临床路径执行情况

总结：

1、科室符合路径患者中进入路径的例数较少，多数未进入原因未输入。

2、入径完成较好的科室有：内一科\妇产科。

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二、临床药学室8月份质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

1.2抗菌药物使用强度

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率

1.4限制级抗菌药物微生物送检率

1.3抗菌药物全院微生物送检率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

1.7抗菌药物使用数量前三名统计

1.8碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

1.5特殊级病原学送检率

1.6 I类切口抗菌药物使用比例

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率；5.特殊级抗菌药物微生物送检率.

(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：1.I类切口抗菌药物使用比例.

(三)我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理

2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.1住院科室药占比排名

2、药事管理部分

1.9抗菌药物管理总结

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三、病案室7月份终末病历质控情况

2.本月基本药物占比是15.62%，远远低于国家要求（国家要求高于35%）

1、病案质量情况统计

1.本月我院药占比是34.13%，不符合国家要求（国家要求低于30%）。

2.3药事管理部分总结：

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四、预防保健科7月份质控情况

3、死亡医学证明书质控汇总

2、慢性传染性疾病质控汇总

1、报告卡质量检查汇总

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五、输血科8月份质控情况

1、临床用血情况

（1）本月存在的问题是：申请单项目填写不全，内科，非急诊用血申请医生与审核者是同一人签字或无医生签字，其它科室较好。

（2）本月无大量输血患者

（3）申请单填写不完整的科室有：外科，骨科如不填写申请日期

（4）无输血不良反应反馈

2、存在问题及分析情况

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六、8月份科级质控报告情况

1、质控内容：值班、交接班制度

2、存在的问题及分析：值班医生进行交接班时，口头交接班部分简单、不详细，部分患者交班内容没有记录到交班本上。

3、整改措施：对新入院、住院期间病情危重患者，以及需要特别注意的患者不但进行口头交接班，还要把交班的具体内容记录到交接班本上，对于夜班给予特殊处置的患者也要记录到交接班本上。

4、整改效果反馈：上月病历书写、签名及时，未出现病历被锁定情况。

（一）内一科科级质控

（二）内二科科级质控

科级质控未上交

（三）内三科科级质控

1、质控内容：病历书写质量及规范化医嘱问题。

2、存在问题及分析：

（1）授权委托书中无病人本人授权签字。

（2）病程中未体现对异常化验结果复查的分析以及为什么调整用药。

（3）病情复杂的患者缺少二次沟通。

（4）血钾：2.8mmol/L.虽有及时的处置，但没有及时监测血钾值。

（5）病人医嘱出院时间早于患者实际出院时间。

（6）每日两次静点的药物未标明首一或首二。长期医嘱中新加药物未标明具体静点时间。（例如：今日或明日）

3、整改措施：

（1）立即补齐病人签字，完善病例书写。

（2）督促在今后的工作中，加强、加细、不断改正。

4、整改效果反馈：上个月检查运行病历中诊断、现病史、既往史的专项检查中存在的问题，在本次检查中未再出现。

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

1、质控内容：病例书写与管理制度

2、存在问题及原因分析：

（1）引用模板主诉、现病史有雷同

（2）外聘专家审批表，逐级审批有漏签现象

3、整改措施：详细询问患者现病史，个性化记载主诉及现病史

4、上个月整改效果反馈：存在的问题意见成效

1、质控内容：病历书写与管理制度

2、存在问题及原因分析：病历书写时，数字未完全用阿拉伯数字，沟通记录存在手写问题

3、整改措施：加强责任心，严格按要求书写

4、上个月整改效果反馈：已有成效

（十一）眼科科级质控

（十）儿科科级质控

1、质控内容：交接班制度

2、存在问题及原因分析：交班制度不够详细，:交接不及时

3、整改措施：:进一步学习，详细完善交接班内容，接班后及时完善交接班，:提高认识。

4、上个月整改效果反馈：再次检查交接班制度，情况有所改进，接班内容详细，接班及时。

（九）妇产科科级质控

1、质控内容：药占比、抗生素合理应用

2、存在问题及原因分析：虽然药占比有所下降，但按国家规定差距甚远，主要原因个别医生用药不是很合理。抗生素应用扔有不合理。

3、整改措施：督促应用基础药品，用药合理化，降低药占比。严格执行抗生素合理用药。

1、质控内容：三级查房

2、整改措施：一定要体现三级查房，沟通记录还是一个人签名，一定要两个人

3、整改效果反馈：总结上个月病例返回比较及时，如果病例有问题也要想办法解决，我们科的病人涉及打官司，解决一切困难及时完成病例，每天早晚查房，及时换药

（八）脑外科科级质控

（七）骨外科科级质控

（六）普外科科级质控

科级质控未上交

1、质控内容：病例书写及交接班制度

2、存在问题及分析：

（1）病例书写完成后未及时签名

（2）现病史术语要使用准确，描述详实。

（3）交接班不规范，重症患者口头交班未落实到纸上。

3、整改措施:

（1）书写病例后及时签名

（2）规范术语使用，加强科内学习

（3）规范交班，落实到纸上

4、整改效果反馈：沟通记录等各种文书书写及时，病史描述准确，疾病诊断较规范，还存在不足，继续改正。

（五）内五科科级质控

1、质控内容：首次病程记录完整性及时性

2、存在问题及分析：病历完成不及时

3、整改措施：首次病程记录完成及时，检查需要进一步完善，病史需要进一步完整，及时完成病例，按国家要求完善病例书写。

（四）内四科科级质控

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第二期总第2期

1、质控内容：病历书写

2、存在问题及原因分析：不认真，可能对现病史书写要求理解不深。

3、整改措施：现病史简单有的用词不应出现在现病史中，沟通记录过简，如出现并发症没有告知下一步治疗方案。

4、上月整改情况：略有好转。

（十四）泌尿科科级质控

1、质控内容：

（1）出院终末病例归档及时性。

（2）出院病人病例完成情况。

2、存在问题及原因分析：

（1）本月4份病例未及时归档。工作拖拉所致。

（2）本月2份病例出院小结未及时完成，等归档时一起完成，亦是工作拖拉所致。

3、整改措施：

此两个问题均属工作拖拉，督促医生及时完成病例并按医院规定时效返还终末病历。

4、上个月整改效果反馈：

（1）急诊病历书写首次病程超过8小时问题，眼、耳鼻喉科也存在，混岗不解决，此问题无法解决，存在隐患。

（2）病程记录书写不及时，出院时一起补写现象有所改善。

（3）病例返还不及时问题仍然存在，本月重点质控。

（十三）口腔科科级质控

1、质控内容：

(1)病例书写质量:病历书写质量较上月有所提高,病程记录雷同性有所改变。

(2)完成的及时性：书写及时,病程记录记载完整。

(3)确定诊断签字及时。

2、存在问题及原因分析：

(1)个别病历沟通记录欠全面

(2) 忽视沟通的重要性

3、整改措施：督促经治医师详细的进行入院前、住院期间、出院沟通，并做详细的记录，以避免纠纷发生，通过对病历书写重要性的学习，提高医疗安全防范意识。

（十二）耳鼻喉科科级质控

1、质控内容：病例书写与管理制度

2、存在问题及原因分析：引用模板主诉、现病史有雷同

3、整改措施：详细询问患者现病史，个性化记载主诉及现病史

4、整改效果反馈：存在的问题初见成效

（十五）肛肠科科级质控

8月份质控工作简报

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