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二
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目 录
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、病历锁定原因汇总
5、临床路径执行情况
1、病案质量情况统计
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6 I类切口抗菌药物使用比例
1.7抗菌药物使用数量前三名统计
1.8碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况统计
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
一、医务部7月份质控情况
二、临床药学室7月份质控情况
三、病案室6月份终末病历质控情况
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1、报告卡质量检查汇总
2、慢性传染性疾病质控汇总
3、死亡医学证明书质控汇总
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
1、内一科科级质控
2、内二科科级质控
3、内三科科级质控
4、内四科科级质控
5、内五科科级质控
6、普外科科级质控
7、骨外科科级质控
8、脑外科科级质控
9、妇产科科级质控
10、儿科科级质控
11、眼科科级质控
12、耳鼻喉科科级质控
13、口腔科科级质控
14、泌尿科科级质控
15、肛肠科科级质控
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四、预防保健科6月份质控情况
五、输血科7月份质控情况
六、7月份科级质控情况
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备注：得分标准 共计4项，每项25分，1.出勤，2.课程时间及内容与科教视频完整性，3.听课人员状态，4.学习记录
内一：课程内容：急性冠脉综合症 全员出席 扣分原因：学习记录-25
内二：课程内容：短暂性脑缺血发作 朱凤君缺席 原因：夜班 扣分原因：听课状态—5 学习记录-25
内三：课程内容：哮喘的用药 全员出席 学习记录-25
内四：课程内容：血液透析 全员出席 学习记录-25
内五：课程内容：他汀代谢与药物相互作用 张英秀缺席 原因：外出学习 学习记录-25
普外：视频未提供
骨外：课程内容：骨科快速康复 全员出席 扣分原因：科教视频不完整—15 学习记录-25
脑外：课程内容：高血压脑出血 刘子华缺席 原因：外出出学习 扣分原因：听课状态—10 学习记录-25
妇产科：视频未提供
儿科：课程内容：压疮的预防 高鹏翔缺席 周岩缺席 原因：下夜班 门诊班 学习记录-25
五官、泌尿、肛肠：良性前列腺增生症 全员出席 学习记录-25
1、科室科教教学评分汇总
总结：内二、内三科室完成较好
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
1、内一科学习情况较好。
2、其他科室学习情况较差。
3、主动学习的积极性较弱。
4、骨科未上交学习视频名称。
肇东市人民医院 质控工作简报 2018年第一期 总第1期
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2、科室病历讨论评分汇总
备注：得分标准 共计4项，每项25分 1.出勤 2.病例讨论时限（1、危重、疑难病例讨论制度：凡科内遇危重、疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论。2、术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。3、死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周）3.科室人员讨论情况，明确诊断、治疗方案、死亡可能原因 4.讨论记录
内一：扣分原因：无讨论记录-25
内二：扣分原因：无讨论记录-25
内三：扣分原因：无讨论记录-25
内四：扣分原因：无讨论记录-25
内五：扣分原因：无讨论记录-25
普外：视频未提供
骨外：扣分原因：无讨论记录-25
脑外：扣分原因：无讨论记录-25
妇产科：视频未提供
儿科：扣分原因：无讨论记录-25
五官、泌尿、肛肠：扣分原因：无讨论记录-25
总结：内二、内三科室完成较好
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肇东市人民医院 质控工作简报 2018年第一期 总第1期
3、科室查房评分汇总
备注：得分标准 共计4项，每项25分 1.出勤、查房时间 2.是否查看患者病历、查体、询问患者情况 3.是否与经治医生沟通患者病情 4.提出治疗方案
内一: 无扣分项
内二：无扣分项
内三：无扣分项
内四：无扣分项
内五：扣分原因：视频时间不足 为体现如下：未提出下一步治疗方案-25
普外：视频未提供
骨外：扣分原因：视频时间不足 未体现如下：未携带病历-5 经治医生与科主任未交代-25 未提出下一步治疗方案-25
脑外：无扣分项
妇产科：视频未提供
儿科：无扣分项
五官、泌尿、肛肠：扣分原因：未携带病历-5
总结：内二、内三科室完成较好
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4、病历锁定汇总
总结：
1、病历及时完成的科室主要有：内二科、脑外科、泌尿外科。
2、锁定原因主要以未在规定时间内完成，其次为未手签名。
3、多数病历虽未被锁定，但病程记录只有首次病程。
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5、临床路径执行情况
总结：
1、科室符合路径患者中进入路径的例数较少，多数未进入原因未输入。
2、入径完成较好的科室有：内一科、内二科、眼科、妇产科。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2018年第一期 总第1期
肇东市人民医院 质控工作简报 2018年第一期 总第1期
1.2抗菌药物使用强度
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
二、临床药学室7月份质控情况
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.3抗菌药物全院微生物送检率
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1.6 I类切口抗菌药物使用比例
1.5特殊级病原学送检率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2018年第一期 总第1期
1.8碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
1.7抗菌药物使用数量前三名统计
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1.9抗菌药物管理总结
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：1.抗菌药物使用率；2.全院微生物送检率；3.限制级抗菌药物微生物送检率
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理5.有特殊级抗菌药物不会诊的情况
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：1.特殊级抗菌药物微生物送检率；2.I类切口抗菌药物使用比例;3.抗菌药物使用强度；
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2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
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2.3药事管理部分总结：
1.本月我院药占比是33.91%，符合国家要求。
2.本月基本药物占比是15.53%，远远低于国家要求（国家要求高于35%）
三、病案室6月份终末病历质控情况
1、病案质量情况统计
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四、预防保健科6月份质控情况
1、报告卡质量检查汇总
3、死亡医学证明书质控汇总
2、慢性传染性疾病质控汇总
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五、输血科7月份质控情况
1、临床用血情况
（1）本月存在的问题是：申请单项目填写不全，外科，骨科，非急诊用血申请医生与审核者是同一人签字或无医生签字.
（2）无输血不良反应反馈
（3）普遍存在输血前评价、与输血后评估填写不全.
（4）部分医生非急诊患者、临上手术室之前申请备血. 如果患者交叉配血不相符，果真有大失血发生后果不可想象。
2、存在问题及分析情况
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1、质控内容：病历书写质量
2、存在的问题及分析：个别大病历签名不及时、病程记录书写不及时，查房每日内容记录不详细。
3、整改措施：入院患者必须及时书写病历，必须及时签名，每日跟进查房记录，必须详细记录患者病情状态、病情发展变化，对化验结果变化进行分析，及时调整治疗方案。
1、指控内容：病历书写质量
2、存在问题及原因分析：存在问题如下：
(1)现有运行病历及诊断现病史既往史的专项检查
如：现病史记录的不真实，不全面，主诉欠准确。
如：既往史描述的与现病史雷同。
（三）内三科科级质控
1、质控内容：病历书写质量
2.存在的问题及原因分析：检查中发现科室病存在一些问题，具体有一下几点:
（1）801倪长春病例号243521主治医生朱凤君，存在问题，病例主诉文字大于21个字，不够精炼细致，诊断依据不充分。病例项目不全。
（2）811刘万有病历号243402 主治医生徐福翠 ，存在问题，病例项目不全。
（3）804 刘凤艳病历号243853主治医生龙雨峰，存在问题，病例血压误写，诊断不充分。
（4）813孙立志 病历号244147 主治医生孙健 存在问题，病例项目不全。
3、整改措施：大病历重新完成。立即改正。
（二）内二科科级质控
（一）内一科科级质控
六、7月份科级质控报告情况
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肇东市人民医院 质控工作简报 2018年第一期 总第1期
（七）骨外科科级质控
（六）普外科科级质控
科级质控未上交
1、质控内容：科室医疗组及护理组利用下午时间检查科室病例3-5份
2、存在问题及原因分析：
（1）现病史术语要使用准确，描述详实，前后要有严格逻辑性；
（2）即往史一定要询问清楚，描述准确；
（3）诊断名词要规范。
（4）整改措施：
（1）加强科内学习，包括对疾病的诊断，治疗要规范；
（2）可是查房时要进一步询问，完善病史
（五）内五科科级质控
1、质控内容：病历书写情况、抗菌药物合理应用
2、存在问题及原因分析：病历问题：病理记录不及时，内容不详细。
3、整改措施：加强病历管理，按时完成大病历，首页及病程文字。
（四）内四科科级质控
如：出院诊断需准确，冠心病CT正常应排除冠心病，心绞痛的诊断。
(2)死亡病例的沟通次数少，内容欠详，缺乏抢救前的沟通原因分析，责任心不强，细心程度不够，医疗基础底子薄弱，存在侥幸心理。
3、整改措施：
（1）立即补齐病史，修改诊断。
（2）督促在今后的工作中，加强、加细、不断改正。
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1、指控内容：病例书写质量
2、存在的问题及原因分析：
（1）病程记录三级医师查房签字不及时
（2）病程记录过简，有雷同，上级医师查房内容也过于简单
3、整改措施：督促医师查房后及时签名，根据患者个体差异不同查体后应详细描述每个病人的检查情况，辅助检查阳性结果病程记录中应有记载，下次检查对于不按要求书写的医生实行奖惩措施。
1、质控内容：新技术、新项目准入制度
2、存在问题及原因分析：
（1）新技术、新项目开展少，尤其是一些风险较大的项目开展很难因，风险大必须有相应的应急预案，设备、人员配备，一切条件充足才敢开展。
（2）患者对其认识不足，不配合使用。
（3）离哈市各大三甲医院较近，较重或条件较好的患者，都自行转上级医院治疗。
3、整改措施；克服一切困难，尽量开展。
（十一）眼科科级质控
（十）儿科科级质控
科级质控未上交
（九）妇产科科级质控
1、质控内容：病历书写质量
2、存在的问题及原因分析：病程记录完成不及时，查房内容记录不详细。
3、整改措施：入院患者及时完成病历，施行奖惩措施，每日查房记录详细询问患者情况及病情状态，及时调整治疗方案。
科级质控未上交
（八）脑外科科级质控
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1、质控内容：
（1）首程书写不及时情况。
（2）病程记录书填写不详细情况。
2、存在问题及原因分析：
（1）急诊病历书写首次病程超过8小时。
（2）病程记录书写不及时，不详细。 出院时一起补写现象。
3、整改措施：
（1）此问题涉及跨专业，值班医生只能简单书写首次病程记录，接班后医生上主任工号进行修改。
（2）重视病历书写，按病历书写规范及时书写病程记录。
（十五）肛肠科科级质控
（2）确定诊断时间不及时
（3）病程记录过简，内容少
原因：1不认真2没认真学习病历书写规范
3、整改措施：
认真学习病历书写规范，按要求书写病历
肇东市人民医院 质控工作简报 2018年第一期 总第1期
肇东市人民医院 质控工作简报 2018年第一期 总第1期
1、质控内容：病历书写
2、存在问题及原因分析：
（1）病历书写过简，特别现病史书写
（十四）泌尿科科级质控
1、质控内容：
（1）.首次病程记录书写情况。
（2）.病程记录书写情况。
（3）.终末病历返还情况。
2、存在问题及原因分析：
（1）.急诊病历书写首次病程超过8小时。多科混岗值班造成急诊跨科收病人，下班后交给另一科室医生已超过8小时造成。
（2）.病程记录书写不及时， 出院时一起补写现象。病人病情较轻，一般无特殊处置，麻痹书写。
（3）.存在返还不及时问题。
3、整改措施：
（1）.此问题涉及跨专业，值班医生只能简单书写首次病程记录，接班后医生上主任工号进行修改。
（2）.重视病历书写，按病历书写规范及时书写病程记录。
（3）.督促医生按医院规定时效返还终末病历。
（十三）口腔科科级质控
1、质控内容：病例书写质量书写
2、存在问题及原因分析：
（1）确定诊断签字不及时。
（2）病程记录有雷同，缺乏上级医师查房记录的完整性。
3、整改措施：督促上级医师签字，确定诊断及时详细描述病人的症状及体征，认真记录。对不按要求书写者给予相应的惩罚措施。
（十二）耳鼻喉科科级质控
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