11
2019 5
5
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率对比
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
14
15
18
24
1
3
4
5
17
17
18
21
20
20
19
21
19
二、护理部5月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
目 录
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
6、临床路径执行情况
一、医务部5月份质控情况
40
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室5月份质控情况
40
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科5月份质控情况
41
41
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科5月份质控情况
42
42
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、多重耐药漏报情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
29
34
34
35
35
37
37
38
36
36
38
39
31
30
29
32
33
三、感控部5月份质控情况
四、临床药学室5月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
38
39
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《高血压药物的药物治疗》 全员出席
内二：课程内容：《冠心病患者的诊断与治疗》 全员出席
内三：课程内容：《脑梗》 全员出席
内四：课程内容：《强效降磷，安“心”达标》 全员出席
内五：课程内容：《针对临床药物药理及使用方法学习》 全员出席
内六科：课程内容：《临床基因检测》全员出席
普外：课程内容：《临床化疗用药乌苯美斯胶囊》 全员出席
骨外：课程内容：《骨筋膜室综合症发生及预防》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
脑外：课程内容：《高血压》 全员出席 学习记录-3
妇产科：课程内容：《妊高症》 全员出席
儿科：课程内容：《小脑共济失调的诊断与治疗》全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《青光眼的诊断与治疗》 全员出席 学习记录-3
1、科室科教教学评分汇总
一、医务部5月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：死亡病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整（手术：胆囊息肉、胆囊结石）
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
脑外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
妇产科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：质控内容雷同
内三：质控内容雷同
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：质控内容未上交
普外：质控内容未上交
骨外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：质控内容未上交
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：质控内容未上交
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
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6
5月份科级质控报告情况
1、指控内容：针对性给予患者进行检查、检验、治疗。
2、存在的问题：现我科患者数量仍较多，大家注意医疗安全的同时还要避免过多检查、检验、治疗，尤其住院后要求大批开检查者，应根据患者病情进行针对性的检查、检验，避免患者花费较高造成不必要的麻烦。
3、整改措施：对病情较重的患者我们根据病情变化给予针对性的检查、检验、治疗，轻微患者、病情好转较快的患者，病情好转后及时出院，给予减轻经济负担。
4、整改效果及反馈：电子病历的交接班数量明显较上月有所增加，且每日交接班基本上都能及时填写，提交超时的也有所减少，我科住院患者周转率也较上月明显的到提高。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）规范化医嘱问题。
（3）药占比问题。
（4）多重耐药，患者管理问题。
2、存在的问题：
（1）主诉不规范。（例如：主诉：自行皮下注射胰岛素30R80单位）。
（2）会诊意见缺乏会诊医生电脑签名，会诊意见未写入病程。
（3）沟通中缺乏对肺中叶肺不张的分析及与家属交待病情情况。
（4）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
3.整改措施：
（1）纠正主诉。
（2）补齐会诊医生电脑签名及诊断，会诊意见。
（3）补齐沟通记录。
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8
1、质控内容：
（1）护理上：输液贴正规化
（2）加强沟通
（3）新电子病历书写质量
2、存在的问题：
（1）抢救患者未办理住院的输液瓶上手写有时看不清楚
（2）医疗上沟通已经加强
（3）五级电子病例评审即将开始，电子病历模板要进一步完善
（4）诊疗过程要仔细认真
（5）注意药占比问题
3、整改措施：
（1）护理上：输液贴已经正规化，生命体征监测包括血压、心率、血氧等都正规化操作；
（2）熟练新电子病例，完善电子病历模板，可以借鉴其他科室好的模板
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（五）内五科科级质控
（2）患者出院病历归档时间较长，72小时归档率低
（3）患者检验检查报告查阅及分析
3、整改措施：
（1）护理上：输液贴已经正规化，生命体征监测包括血压、心率、血氧等都正规化操作；
（2）熟练新电子病例，完善电子病历模板，可以借鉴其他科室好的模板
（3）查房时尤其注意老年病人，症状体征与原有疾病不相符合，要仔细询问病史，查体更要详细，必要漏诊及误诊
（4）注意药占比问题，出院时重要指标复查一下，以指导用药及观察治疗效果。
4、整改效果反馈：
（1）护理输液贴正规化
（2）新电子病历更加完善
（3）沟通明显加强，查房更加仔细认真及时
（四）内四科科级质控
7
1、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）规范化医嘱问题。
（3）药占比问题。
（4）多重耐药，患者管理问题。
2、存在的问题：
（1）主诉不规范。（例如：主诉：自行皮下注射胰岛素30R80单位）。
（2）会诊意见缺乏会诊医生电脑签名，会诊意见未写入病程。
（3）沟通中缺乏对肺中叶肺不张的分析及与家属交待病情情况。
（4）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
3、整改措施：（1）纠正主诉。
（2）补齐会诊医生电脑签名及诊断，会诊意见。
（3）补齐沟通记录。
4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。多重耐药情况上报及时。增加病房门口手消液的安置。
1.质控内容
（1）按时完成五级电子病历书写
（2）出院病历72小时归档
（3）患者检验检查报告查阅及分析
2.存在问题及原因分析
（1）我院现建设智慧型信息化现代化医院，更新电子病历，按时完成五级电子病历书写，规范书写，及时签字
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（三）内三科科级质控
4、整改效果及反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。多重耐药情况上报及时。增加病房门口手消液的安置。
10
1、质控内容：医疗纠纷预防。
2、存在问题及原因分析：
（1）医生与患者缺乏有效的沟通。对疾病的发生、发展过程认识不足,预后估计不充分,病情交代不够,患方思想上无准备,一旦发生病情变化,病人家属不能接受;
（2）医疗技术水平有待提高。基础知识、专业知识、基本技能不扎实,对疾病的认识不足;
（3）病历书写不规范。病历中反映不出上级医生的水平,对疾病的分析如诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理原则、预后判断、及时可能出现的严重后果,家属的要求和意见在病历里不能体现,不能很好地保护自己。
3、整改措施：
（1）不断提升医疗水平,组织医务人员加强学习、提高医务人员的业务水平;
（2）加强医患沟通。加强医患沟通,使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能盲目的治疗,你自己心里有数而病人不理解,一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生;
（3）提高医疗风险防范意识。加强法律法规学习,增强法律意识,学会利用法律的武器来保护自己,同时要求依法行医,照章办事,提高医疗质量,保障医疗安全,预防医疗纠纷的发生。
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1、质控内容：电子病例
2、存在问题及分析：
（1）完成不及时
（2）内容不全面
（3）出院病例未及时归档。
3、整改措施：
详细、认真、完善病例，按照规定及时完成病例。为迎接五级电子病例做准备。
9
（九）脑外科科级质控
1、质控内容：
（1）病人出院后病历不能及时归档
（2）手术原因导致病例锁定问题
2、存在的问题及原因分析
（1）病人出院后病历不能及时归档，要在病人出院后及时把病历返回归档
（2）因为特殊原因导致病历锁定，及时向上级汇报并解锁，解锁后及时完成
3、整改措施：
（1）要求各位医生及时病历书写，出院后及时病历归档
（2）锁定解锁后快速准确书写病历，避免延误患者出院报销
4、整改效果反馈：
（1）科室统一组织深入学习电子病历的应用，熟练掌握各种模板及电子病历。
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（十）妇产科科级质控
8
（六）内六科科级质控
质控内容未上交
（七）普外科科级质控
质控内容未上交
（八）骨外科科级质控
（3）查房时尤其注意老年病人，症状体征与原有疾病不相符合，要仔细询问病史，查体更要详细，必要漏诊及误诊
（4）注意药占比问题，出院时重要指标复查一下，以指导用药及观察治疗效果。
4、整改效果反馈：
（1）护理输液贴正规化
（2）新电子病历更加完善
（3）沟通明显加强，查房更加仔细认真及时
12
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11
（十三）耳鼻喉科科级质控
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1、质控内容：医患沟通制度
2、存在问题及原因分析：
（1）医患沟通做的不到位，不及时。
（2）医患沟通技巧掌握的不够，医患之间的信任程度不够。
3、整改措施：
（1）加强学习医患沟通技巧。
（2）提高认识医患沟通的重要性。
（3）熟练掌握医患沟通制度
4、上个月整改效果反馈
病例完成较好，没有雷同性。
（十四）口腔科科级质控
1.质控内容：
（1）核心制度知晓情况。
（2）一次性物品重复使用问题。
2.存在问题及原因分析：
（1）核心制度基本知晓，具体内容不是太清楚，大概意思知道，有待进一步学习。
（2）一次性物品基本能用后销毁，但有个别患者仍要求重复使用，以减少经济负担。
3.整改措施：
（1）加强核心制度学习，利用工作空闲时间自学加科室整体学习相结合的形式提高医疗核心制度的知晓率。。
（2）尽量做个别患者工作，讲解细菌繁殖的时间及破坏力，不要因为省点钱而影响治疗效果，同时嘱医护人员及时销毁用过的一次性物品。
4.上个月整改效果反馈：
（1）新电子病历系统使用情况：已能够熟练使用新电子病历系统，但系统有时较卡。
（2）会诊制度执行情况：有所改善，加强沟通，合理区分平、急诊，夜间急诊做到及时会诊。
1、质控内容：
（1）沟通记录书写情况
（2）继续监督新电子病历书写情况
（3）加强手术记录书写情况整改
2、存在的问题及原因分
（1）沟通记录现内容记录过简，需详细记录沟通过程。
（2）新电子病历书写不及时.
（3）手术记录仍有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。
3、整改措施：
（1）继续加强新电子病历书写完成情况，每日监督杜绝不完成
（2）详细沟通，及时记录，对以往的治疗及病情详细沟通。
（3）严禁手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。
4、上月整改效果反馈：
（1）新电子病历书写完善较上月有较大改进，继续保持
（2）沟通记录较上月记录详细，根据患者的不同情况个性化记录，详细沟通及记录围手术期术中及术后可能出现风险及并发症。较上月有大幅度改进。
（十二）眼科科级质控
（十一）儿科科级质控
质控内容未上交
（3）提高医疗风险防范意识。加强法律法规学习,增强法律意识,学会利用法律的武器来保护自己,同时要求依法行医,照章办事,提高医疗质量,保障医疗安全,预防医疗纠纷的发生。
4、上个月整改效果反馈：
(1)疑难病例讨论参加人员齐全。
(2)医生积极发言，分析问题全面。
(3)记录内容书写完成，较上月有所改进，需继续坚持。
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14
5、病历质量汇总
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（十五）泌尿科科级质控
质控内容未上交
（十六）肛肠科科级质控
1、质控内容：交接班情况
2、存在问题及分析：
实行电子交接班后，病区五个科室混合值班，交接班存在复杂且麻烦或漏交现象。
3、整改措施：
暂且执行五科轮番交接班，请示医院能否将病区化为一个科室统一交接班。
4.上个月整改效果反馈：
病程记录书写及时性：仍有拖延现象，但较从前有所改善。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
科室路径入径率及变异情况统计
科室路径完成情况
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6、临床路径执行情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部5月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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20
1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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21
1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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22
1.10.1查对执行率（100%）
1.10.2输液执行率（100%）
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23
1.10.3注射执行率（100%）
1.10.4检验执行率（100%）
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24
2.护理质量分析
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
科室扣分情况：妇产科—1分、骨科—2分、儿科：—2分、内四科：—3分、脑科：—3分、、内三：—3分、分、内五：—3分、五官科：—3分、内一科：—5分、内二：—7分、外科：—7分。
本月存在问题：
一、护理文书存在的问题：
1、体温单绘制、记录不规范：①体温单底栏项目记录不及时，如：入院时血压高，再次测量血压没有记录，大小便记录空项②体温、脉搏绘制频次错误（入院前三天每天绘制两次）③术前测量血压没有记录。
25
护理质量检查汇总细则
2、护理记录单：①对用药或处置后的患者没有记录用药或处置后对患者的观察 ②对患者的症状、体征描述过于简单，如：“腹痛”只记录患者“表情痛苦”，没有记录腹痛的部位、疼痛的性质；对“消化道出血”的患者没有记录患者面色是否苍白、入院前是否呕血或便血等③对术后患者记录内容不全面。
3、交班记录：①书写内容没有体现专科特点②对患者夜间睡眠情况描述不客观如：“患者睡眠尚可或睡眠欠佳”等，要描述患者睡眠几小时即可③日班、夜班对患者症状、体征的描述前后矛盾
二、考核护士对患者情况的掌握、专科知识及疾病护理常规：
个别科室护士对知识掌握不全面，汇报流程错误。
三、各种记录表单：
1、危重病人交接记录不全。
2、紫外线记录不及时，漏记。
3、多重耐药患者记录不及时。
4、再评估记录不及时。
追踪分析：存在问题的主要原因，主要是护士长一级质控没有真正落实到位，没有按照《护理质控手册》的内容进行全面质控，所以出现问题多，而且没有及时发现存在的问题。其次是护士只忙于处置，对其他工作流于形式，如：各种记录漏记、记录不及时、内容不全面。科室没有把 培训工作真正落实。
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
26
护理质量检查汇总细则
整改措施：
1、护士长加大管理力度，真正落实一级质控工作，把科室高年资护士及能力强的护士充分利用起来，发挥他们的作用，做好质控工作，做到发现问题及时解决。对反复出现的问题要进行分析讨论，制定切实可行的整改措施加以改进。
2、加强科室的培训工作，主要是专科知识培训及优质护理服务的培训，是护士全面掌握专科知识几患者的病情。
3、加强护理文书书写的培训，以护理部下发的“护理文书书写及生命体征监测质控方案”为标准，正确书写护理记录单及交班记录
效果评价：本月的护理质量检查后台查出的问题较上月少，说明各护理单元对此项工作加强了质控，及时发现问题及时解决，存在的问题已在检查当日反馈给各位护士长，护士长核实后对存在的问题已积极整改，并对问题进行了分析。现场检查存在的问题已当面与护士长沟通，并记录到《临床科室护理质控手册》上。复查上月存在问题的整改情况，大部分改进效果较好，但也有部分科室问题改进效果不明显，希望护士长分析原因，不断改进。
2019年5月21日 护理部
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三、感控部5月份质控情况
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2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率14.29%，低于国家标准值要求高于80%。
1、医院感染病例科室分布
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注：内二科、内五科和儿科多重耐药的检出数较多；内二科和内四科检出率较高；内二科和骨科的发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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注：儿科和内三科微生物送检数较高。
4、微生物送检情况
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5.1、各临床科室质控汇总
4.1、微生物检出数和检出率
注：内三科科和内六科微生物检出数较高；脑外科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
34
四、临床药学室5月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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5.2、各门诊科室质控汇总
6、多重耐药漏报情况
1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
35
1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
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1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第五期 总第11期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
37
1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率；5.特殊级抗菌药物微生物送检率.
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.I类切口抗菌药物使用比例;
(三)我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
39
2.3药事管理部分总结：
1)本月我院药占比是36.99%，较上月略上涨，不符合国家要求（国家要求低于30%）
2)本月基本药物使用金额占比是17.11%，较上月有所降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室5月份终末病历质控情况（4.1-4.31）
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六、预防保健科5月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科5月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
1)无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2)存在输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
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