2019 12
20
2
2020
1
19
2020
1
一、医务部1月份质控情况
二、护理部10月份质控情况
19
21
19
20
20
21
18
17
17
5
4
3
1
24
18
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
16
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
6、临床路径汇总
12
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
32
32
33
33
35
35
36
34
34
36
36
37
28
30
29
28
31
31
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、多重耐药菌漏报情况
三、感控部1月份质控情况
四、临床药学室1月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
41
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室1月份质控情况
41
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科1月份质控情况
42
42
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科1月份质控情况
43
43
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，
学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《糖尿病药物治疗》 全员出席
内二：课程内容;《医疗纠纷的处理》 全员出席
内三：课程内容:《降低急性发作风险实现哮喘总体控制》全员出席
内四：课程内容:《高血压 合理用药 》 全员出席
内五：课程内容:《心律失常的诊断与治疗》 全员出席
内六：课程内容:《医疗纠纷的处理》 全员出席
普外：课程内容:《直肠癌》 全员出席
骨外：课程内容:《肱骨骨折的处理》 全员出席
脑外：课程内容:《中枢神经系统损伤的治疗》 全员出席
妇产：课程内容:《慢性输卵管炎》 全员出席
儿科：课程内容:《儿童高热处理》全员出席
五官、泌尿、肛肠:课程内容：《痔疮的预防》 全员出席
一、医务部1月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短
或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：死亡病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整
骨外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整
脑外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整
妇产：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，
查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 缺少一周查房记录-1
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存
在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：存在问题清晰，整改措施明确
脑外：存在问题清晰，上月整改效果显著
妇产：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：整改措施明确，上月整改效果显著
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
6
1月份科级质控报告情况
1、质控内容：病历、病程及时签名、提交。
2、我科患者数量较前明显下降，有更多时间可以书写病历、病程，
但现在病历、病程严格按照病历书写制度进行规范化填写，同时
要求在规定时间内进行相应医师，出院病历进行提交，大家基本
等完成要求，但个别病历仍存在签名不及时情况，没有对出院病
历进行提交。
3、解决办法：对及时按要求完成的人员进行批评、处罚。
上月整改情况：总体来讲，医护人员与患者沟通方面有所提高，
患者满意度也有所提高。
（一）内一科科级质控
1、质控内容:
1) 运行病例书写质量。
2）规范化医嘱问题。
3）药占比问题。
4）多重耐药，患者管理问题。
2、存在问题：
1）主诉不规范。
2）会诊意见缺乏会诊医生电脑签名，会诊意见未写入病程。
3）沟通中缺乏对肺中叶肺不张的分析及与家属交待病情情况。
4）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
（二）内二科科级质控
1、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）危急值处理。
2、存在问题：
（1）病例书写不规范。
（2）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
3、整改措施：
（1）规范病例书写。
（2）化验危机值等要分析，在病例里要讨论，要有处置办法。
4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检 查中未再出现。
（三）内三科科级质控
（四）内四科科级质控
7
1、质控内容
（1）提高病历完成质量。
（2）治疗规范化
。
2、存在问题及原因分析
（1）部分病历存在缺项情况
（2）继续控制药占比
3、整改措施
（1）按要求完成病历，并做好科室质控。
（2）患者药占比合理控制，规范化治疗。
4、治疗上月整改效果反馈
出院患者三天归档率提高，基本都已按时归档，住院患者合理用药
监管，规范化治疗，完善三级医生查房。
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
（五）内五科科级质控
1、质控内容：
(1）护理上：输液贴正规化
(2）加强沟通
2、存在的问题：
(1）抢救患者未办理住院的输液瓶上手写有时看不清楚
(2）医疗上沟通已经加强
3、 整改措施：
(1）对待患者认真，及时解释一下患者疑难问题，注意言语态度；
(2）继续加强熟练新电子病历，保证病历质量，防止医疗错误出现。
(3）出门诊排班，按时出门诊。
(4）在完成目前诊疗工作的同时，完成三级医院建设工作。
4、 整改效果反馈：
(1）服务质量明显提高，对待患者热情。
(2）及时完成电子病例书写，保证出门诊量
3、整改措施：
(1）纠正主诉。
(2）补齐会诊医生电脑签名及诊断，会诊意见。
(3）补齐沟通记录。
4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检
查中未再出现。药占比有所下降。多重耐药情况上报及时。增加病
房门口手消液的安置。
8
（六）内六科科级质控
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
（七）普外科科级质控
1、质控内容
手术分级管理制度
2、存在的问题几原因分析
(1）手术需按相应等级要求完成
(2）明确相应医师的手术权限
(3）低年资医师需在上级医师监督下完成相应手术
3、整改措施
严格遵守管理制度要求明确相应等级权限，低年资医师需在上级
医师监督下完成相应手术
4、上月整改效果反馈
按照医院指示，在5日内完善相应病历，有个别医生未能及时完成
1、质控内容:值班与交接班制度
因内六科与内二科联合值班，每日值班医生必须认真交接班了解
病人情况，危重病人做好床头交接班。巡视病房，下班前 应将危
重病人情况记入电子交班表 ，做好记录。
2、存在问题：
(1）危重病人未做到床头交接班。
(2）值班医生巡视病房做的不到位。
原因分析：
1、医生工作量大，巡视病房不及时。
2、医生对三级交接制度重要性认知不够。
3、整改措施: 认真学习交接班制度，加强医生对其重要性知，加强
交接班管理，防范医疗差错及纠纷，保证医疗安全。
4、上月整改效果反馈：认真学习三级医师查房制度，加强了医生对
其重要性认知，查房内容较前完善。
（八）骨外科科级质控
1、质控内容：病历书写
2、存在问题及分析：
(1）输血申请单填写不全
(2）值班交班书写不及时
(3）病例仍有沟通记录签字为一个人
(4）沟通要特别记录不能太简单
(5）现病史太简单
3、整改措施：加强责任心，严格按要求书写病例内容
9
（九）脑外科科级质控
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（十）妇产科科级质控
1、质控内容：病例书写
2、存在问题及分析：病例书写不够及时，未能做到规范书写病例
及时签字。
3、整改措施：加强学习病例书写规范，督促医生及时书写病例，
及时签字。
4、整改效果反馈：再次查看病例书写，情况有所改进，能按照病
例书写规范及时书写病例，及时签字。
1、质控内容：患者检查检验查看情况
2、存在问题及分析：
医疗活动中，患者检查内容查看不及时，内容不详细，问题不突
出，处理不及时。
原因：科室患者周转率高，患者多，查看不仔细，主观臆断。
3、整改措施：
及时查看患者相关检查，熟练掌握医信功能，随时查看患者相关
检查结果，及时请相关科室会诊，制定适合治疗方案。
4、整改效果
反馈：及时完善病历书写。
（十一）儿科科级质控
1、质控内容：会诊制度
2、存在问题及原因分析：科室之间会诊不主动，会诊记录书写不
及时。
3、整改措施：勤会诊，勤沟通。
4、整改效果反馈：已有成效。
（十二）眼科科级质控
1、质控内容：
病程记录书写情况
2、存在的问题及分析
病程记录中辅助检查记录不及时。阳性体征无明显描述。
3、整改措施：
(1）详细询问现病史，及时记录，对以往的治疗及用药情况做到
心中有数。
(2）病程记录中应详细描述每个病人的检查情况，辅助检查阳性
结果病程记录中应有记载。
(3）避免出院记录千篇一律，应对出院的患者详细查体，仔细记录。
10
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
（十三）耳鼻喉科科级质控
1、质控内容：
(1）病例书写质量:病历书写质量较好，病程记录雷同性有所改变
(2）完成的及时性.;书写及时,病程记录记载完整.
(3）确定诊断签字及时.
(4）沟通记录内容较以前有所提高
2、存在问题及分析：
(1)个别病历存在沟通记录欠缺
(2)忽视沟通的重要性
3、整改措施：督促经治医师详细的进行入院前、住院期间、出院沟
通，并做详细的记录，以避免纠纷发生。
4、整改效果反馈：通过对病历书写重要性的学习，及医患沟通内容
内涵质量的重要性的认识，加强医疗安全防范意识。
（十三）口腔科科级质控
1、质控内容：
(1）择期手术病人住院病历完成情况。
(2）择期手术病人入院沟通记录及手术沟通记录书写情况。
2、存在问题及分析：
(1）首次病程记录按规定时间8小时内完成并签字，入院记录24小时 内及时完成，但未签字。
(2）入院沟通记录在入院时没有及时书写，但和术前沟通记录及手
术知情同意书在手术前一起书写并签字。
3、整改措施：
(1）入院记录完成后及时签字。
(2）择期手术病人入院沟通记录应入院时及时书写并签字，术前沟
通记录和手术同意书在手术前签署。
4、整改效果反馈：
(1）出院终末病例归档及时性，本月出院病例全部归档。
(2）出院病人病例完成情况，出院所有病人的病例全部完成并已归
档，返到病案室。
（十四）泌尿科科级质控
1、质控内容：病历书写
2、存在问题及原因分析：
(1）病历书写过简，特别现病史书写
(2）病程记录过简，内容少
原因：没认真学习病历书写规范
3、整改措施：
认真学习病历书写规范，按要求书写病历
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
（十五）肛肠科科级质控
1、质控内容：
病程记录书填写不详细情况。
2、存在问题及原因分析：
病程记录书写不及时，不详细。
出院时一起补写现象。
3、整改措施：
重视病历书写，按病历书写规范及时书写病程记录。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
5、病历质量汇总
5.1病历归档
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
5.2门诊电子病历
5.3病例缺陷
13
14
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
5.4临床路径
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
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5.5临床路径运行情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
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路径完成汇总
统计时间:2019-12-21至2020-1-20
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5.8门诊诊断
1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部1月份质控情况
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
20
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
21
1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
1.10.2注射执行率（100%）
24
1.10.3检验执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
2.护理质量分析
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的填写情况，二是现场质控，内容包括：环境物表的消毒、手卫生、个人防护等，
存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估：各项风险评估流于形式，没有做到及时、真实、准确的评估，存在评估的结果与患者的实际情况不符。
2、巡视记录：没有按护理级别进行巡视扫码，出现巡视频次少、巡视不及时的现象。
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
27
3、护理记录单：对患者的病情观察内容简单，没有体现专科特点，尤其是手术患者，缺少重点观察的内容。
4、体温单：底栏项目填写不及时或漏项，主要表现在，转页体温单没有血压或体重记录；有管道的患者没有记录引流量；有尿管的患者没有标注“C”等
二、现场检查存在的问题：
1、护士对环境物表消毒剂使用的相关知识了解不全面，回答错误。
2、护士对分管的患者情况掌握不全面。
追踪分析：
出现以上问题的主要原因：
1、护士长监管力度不大，质控工作落实不到位，检查不仔细，对重点环节的质控缺失。
2、护士未严格按照操作流程工作，有些工作流于形式。
2.护士对患者的健康宣教不到位，健康教育制度落实不到位。
3、护士责任心不强，基础护理不到位，床单元不整洁，物品多，放置乱。
4、 4、护士理论知识缺乏，文字描述不准确。
5、院感意识不强，工作仔细认真。
整改措施：
1.加强护士的责任心，鼓励护士主动服务。
3.加强基础护理，安排质控护士对此项工作进行检查，发现问题及时解决。
4.加强安全意识，认真学习院感知识，严格按照护理规范执行。
5.加强病房管理，让病人和家属参与病房管理
6.要求护士认真学习护理文书书写标准，书写后自查
效果评价：
以上问题经过整改，复查时发现，整改效果明显的是：护士安全意识增强，制度执行较检查时到位，护士从思想上有转变，服务理念增强，护理文书书写还需要继续整改。
护理部 2020年1月20日
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
三、感控部1月份质控情况
1、医院感染病例分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，低于国际标准80%。
29
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
微生物送检情况
注：儿科和内三科多重耐药检出数较多；脑外科和内三科检出率较高；儿科发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
30
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
4、微生物送检情况
注：儿科和内三科微生物送检数较高。
31
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
注：内三和内五微生物送检数较高；内一科和脑外科检出率较高。
5、各科室质控情况
6、多重耐药菌和医院感染病例漏报情况
32
1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室1月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
33
1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
35
1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
36
1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.I类切口抗菌药物使用比例；
2.特殊级抗菌药物微生物送检率.
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有： 1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口
预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
1.本月我院药占比是35.55%，较上月略有上升，仍高于国家要求
（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是22.70%，较上月略有下降，仍低
于国家要求（国家要求高于35%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
38
3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
39
3.2医生绩效考核药事管理部分明细
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
40
3.3医生绩效考核药事管理部分明细
41
2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室1月份终末病历质控情况（12.1-12.31）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
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六、预防保健科1月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
43
七、输血科1月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月存在的问题是：
1.无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2.存在输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
三．本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第一期 总第19期
增值电信业务经营许可证：陕B2-20210327 | 
陕公网安备 61102302611033号