2019 12
20
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2021
10
40
2021
10
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十期 总第40期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部10月份质控情况
一、医务部10月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、各科室质控情况
25
24
23
26
26
三、感控部10月份质控情况
27
27
28
28
30
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29
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31
32
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四、临床药学室10月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十期 总第40期
35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室10月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科10月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科10月份质控情况
37
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十期 总第40期
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容: 《高血压预防学习》 全员出席
内二：课程内容：《贝尔麻痹的学习》 全员出席
内三：课程内容：《眩晕的辨别诊断》 全员出席
内四：课程内容：《肾炎的诊断》 全员出席
内五：课程内容：《冠状动脉粥样硬化溶栓学习》 全员出席
内六：未上交
内七：课程内容：《糖尿病的诊断学习》 全员出席
普外：课程内容：《肺结节的治疗原则》 出席人员不全
骨外：未上交
脑外：课程内容：《脑出血的诊断》 全员出席
妇产：课程内容：《子宫息肉的治疗》 全员出席
儿科：课程内容：《新生儿黄疸的学习》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《肛周脓肿疗法》 全员出席
一、医务部10月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十期 总第40期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内二：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论不符合标准
内四：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内六：未上交
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整 讨论时间简短
普外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：未上交
脑外：危重病例讨论 全员出席 讨论时间简短
妇产：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写 单次视频不完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十期 总第40期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 未上交
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录未填写
内四：医患沟通完整 下一步治疗不明确 查房记录未填写
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：未上交
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：未上交
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：未上交
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
10月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第十期 总第40期
（四）内四科科级质控
1.质控内容:知情文件的签署是否及时。
2.存在的问题及原因分析:部分知情文件内容雷同情况交突出;
3.整改措施:加强对科室人员对于知情文件重要性的宣教、讲解
4.上个月整改效果反馈:上个月主要针对病案首页的填写进行质控、整改，目前看整改效果好，达到预期目标。
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
（七）内七科科级质控
科级质控内容未上交
7
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（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（十）脑外科科级质控
（十一）口腔科科级质控
1.质控内容：
（1）手卫生依从性情况。
（2）牙科手机消毒情况。
2.存在问题及原因分析：
（1）手卫生依从性较好，疫情期间，洗手很及时，但仍有个别医生洗手时间和步骤欠缺。
（2）牙科手机保养与消毒，大多数医生做的很好，及时保养和消毒，个别医生保养和消毒不到位，存在风险。。
3.整改措施：
（1）督促加强手卫生意识，注意洗手时间和步骤到位。
（2）督促医生提高风险意识，及时保养与消毒手机。提高手机寿命及降低交叉感染风险。
4.上个月整改效果反馈：
(1)建议医院安装通风系统或空调，改善诊室环境未果，尽量督促医护人员佩戴口罩，加强个人防护
（2）通过监督临近诊室个别医生使用一次性换药器械后扔到我科室垃圾桶内，给予指导垃圾分类，特别是锐器分类，医疗垃圾分类情况好转。
8
质控内容:病房安全制度的落实
存在问题及分析原因:
1、病人，陪人，家人的安全教育力度不够强
2、提示牌，安全标示不足
3、有个别陪人在病房吸烟
4、对用氧病人宣传力度不够强。
改进措施:
1、加强安全教育
2、完善各种安全标识和提示牌
3、做好用氧安全的宣教4、病区内严禁吸烟
上个月整改效果反馈:
（1)、抢救记录书写详细。
(2)、危重病人的交接班详细。
(3)、辅助科室的配合已改进。
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（十二）妇产科科级质控
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（十四）肛肠科科级质控
（十五）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容
（1）新冠肺炎流行病学调查问卷完成情况
（2）病历书写情况
2.存在问题及原因分析:
（1）个别新冠肺炎流行病学问卷完成不及时
（2）个别病历书写不及时
3.整改措施:
(1)叮嘱预检分诊医生及时认真填写预检分诊单，杜绝丢失、严防
漏检漏报现象发生。
(2)叮嘱科室人员及时书写病历并及时签名。
4.上个月整改效果反馈:"
门诊医护个人防护意识再次增强
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（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）眼科科级质控
科级质控内容未上交
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5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径完成情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部10月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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15
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估单：术后患者没有再评估记录。
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2、体温单：底栏项目记录不全，血压高的病人没有再次测量记录、有引流管的患者非计划拔管评估空白。
3、护理记录单：对病情描述不详细，如手术病人观察内容不全面，一级护理的患者出入量总结不准确、有提前记录的现象。
4、手术患者交接记录单护士签名不及时，交接内容勾选不全。
二、现场检查存在的问题
1、有患者陪护不戴口罩的现象存在。
2、留置针的患者没有留置标识或字迹模糊。
3、有护士操作不规范的现象存在。
4、病人/陪护对健康宣教知晓率低。
三、追踪分析
出现以上问题的主要原因：
1、护士长监管力度不够，一级质控工作落实不到位。
2、护理人员对风险评估工作重视程度不够，安全意识较差。
3、对护理文书书写标准不掌握，存在的问题没有及时整改。
4、个别护士的责任心不强，对患者病情观察不认真、不仔细，记录内容不能客观反映患者的情况。
四、整改措施
1、加强科室一级质控工作的落实，对质控中发现的问题及时整改，人人参与病房管理。
2、加强护理查房工作的落实，发现问题及时解决。
3、对各级质控发现的问题要积极整改。
五、效果评价
对以上问题追踪检查结果，大部分问题已改进，但仍有个别科室问题仍然存在，希望加强整改，把质控工作落到实处。
2021年10月
1、医院感染病例科室分布
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三、感控部10月份质控情况
注:脑外科多重耐药检出数、检出率和发现率较高
3、多重耐药菌科室分布
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4、微生物送检情况
注：儿科和内一科的微生物送检数较高。
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4.1微生物检出数和检出率
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5.各科室质控情况
注：内一科和内五科检出数较多；脑外科和外二科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室10月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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药事管理部分总结：
1.本月我院药占比是29.09%，较上月有所提高，仍符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.20%，与上月基本持平，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室10月份终末病历质控情况（9.1-9.30）
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六、预防保健科10月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科10月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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