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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第七期 总第25期
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
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1
3
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二、护理部7月份质控情况
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控报告
6、科级质控报告
一、医务部7月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
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30
31
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33
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1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、多重耐药漏报情况
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三、感控部7月份质控情况
四、临床药学室7月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第七期 总第25期
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1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室7月份质控情况
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1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科7月份质控情况
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科7月份质控情况
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第七期 总第25期
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《脑梗死的一般治疗》 全员出席
内二：课程内容：《医疗纠纷预防和处理条例》 全员出席
内三：课程内容：《高血压的诊断与评估》 全员出席
内四：课程内容：《过敏性休克的急救》 全员出席
内五：课程内容：《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读》 全员出席
内六科：课程内容：《肿瘤的防治》全员出席
普外：课程内容：《肺癌》 全员出席
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：课程内容：《异位妊娠》 全员出席
儿科：课程内容：《儿童腺病毒肺炎 》全员出席
五官、泌尿、肛肠：《病历书写与医疗纠纷的因果关系》全员出席
1、科室科教教学评分汇总
一、医务部7月份质控情况
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：死亡病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
3、科室查房评分汇总
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：未上交
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：未上交
泌尿科：未上交
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
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7月份科级质控报告情况
1、质控内容：病历、病程及时签名、提交。
2、我科患者数量较前明显下降，有更多时间可以书写病历、病程，但现在病历、病程严格按照病历书写制度进行规范化填写，同时要求在规定时间内进行相应医师，出院病历进行提交，大家基本等完成要求，但个别病历仍存在签名不及时情况，没有对出院病历进行提交，。
3、解决办法：对及时按要求完成的人员进行批评、处罚。
上月整改情况：总体来讲，医护人员与患者沟通方面有所提高，患者满意度也有所提高。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1、质控内容:
1) 运行病例书写质量。
2）规范化医嘱问题。
3）药占比问题。
4）多重耐药，患者管理问题。
2、存在问题：1）主诉不规范。（例如：主诉：自行皮下注射胰岛素30R80单位）。
（三）内三科科级质控
1、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）危急值处理。
2、存在问题：
（1）病例书写不规范。
（2）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
3.整改措施：
（1）规范病例书写。
（2）化验危机值等要分析，在病例里要讨论，要有处置办法。
4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。
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（四）内四科科级质控
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2）会诊意见缺乏会诊医生电脑签名，会诊意见未写入病程。
3）沟通中缺乏对肺中叶肺不张的分析及与家属交待病情情况。
4）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
3.整改措施：1）纠正主诉。
2）补齐会诊医生电脑签名及诊断，会诊意见。
3）补齐沟通记录。
4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。多重耐药情况上报及时。增加病房门口手消液的安置。
1.质控内容
（1）规范化治疗
（2）加强5级电子病历书写完整性
（3）注重与患者及家属沟通
2.存在问题及原因分析
（1）病情不稳定及病情复杂患者，治疗要规范化。
（2）进一步加重完善5级电子病历规范化书写，熟练应用程序
（3）个别患者病情复杂危重，家属情绪不稳定，应注意及时沟通，掌握沟通方法，避免由此引起的不必要纠纷。
3.整改措施
（1）每个住院患者要完善常规及相关检查，规范化治疗，避免漏诊及过度医疗。
（2）要求住院医生能熟练掌握使用5级电子病历系统，并及时完成病历书写，提高病历书写质量。
（3）患者入院后及时与患者及家属沟通，完善沟通记录，病及时签字，病情变化时级检验结果汇报有异常时再次与家属沟通，交代下一步治疗及相关预后。
4.上月整改效果反馈
门诊患者的检验检查申请单填写全面，门诊病历完成率较高，5级病历掌握及使用情况较好，预防院内感染。
（五）内五科科级质控
1、质控内容：
（1）季节性疾病高发问题
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（六）内六科科级质控
（2）熟练新电子病历问题
（3）医疗安全问题。
（4）急诊急救问题。
二、 存在问题：
（1）目前季节性疾病较多，出现爆发性疾病要及时上报，出现细菌性痢疾等疾病时及时与患者沟通，拒绝收入病房。
（2）新电子病例个别完成病例不及时，个别病历质控内容不合格
（3）保证医疗安全，包括对患者的诊治。在治疗上要严格按照指南治疗。护理上加强巡视病房，发现问题及时上报。
（4）加强急诊急救的能力，提高自身业务水平。尤其对于年轻医生，要认真查房，做到一日两次查房。
三、 整改措施：
（1）对爆发性及传染性疾病要及时上报，及时与患者沟通。
（2）加强熟练新电子病历，保证病例及时完成，保证病历质量。
（3）坚持三级医师查房制度，提高医疗质量，加强业务学习，必免漏诊及误诊，保证医疗安全。
（4）端正服务态度，加强学习，及时与患者沟通签字。
四、 整改效果反馈：
（1）与患者沟通较及时，签字及时。
（2）新电子病历完成情况较前及时，内容较合格。
（3）查房认真仔细，服务质量提高，医疗水平提高
1、质控内容:抗菌药物合理使用
（1）用药有指征
（2）合理选择药物品种、剂量
（3）权限合法
2、存在问题：
未有痰菌培养:00263874、000263954
3、整改措施及原因分析：
（1）病人有咳嗽症状，无痰，无法进行培养。
（2）肺穿刺活检术后预防感染。
（3）加强对痰培养重要性认知，学习掌握抗菌药物的抗菌谱及使用剂量。
4、上月整改效果反馈：通过学习及查房来督促病例书写的规范性、及时性、完整性，科室病例书写质量较前提高。
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科级质控内容未上交
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（九）脑外科科级质控
（八）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
（七）普外科科级质控
1、质控内容
加强电子病历应用，常见问题反馈
2、存在的问题几原因分析
（1）病历完成时间不及时
（2）缺项漏项
3、整改措施
及时完善出院病历，对于遇到的问题及时反馈整改
4、上月整改效果反馈
术前讨论及时，内容能够充分完善，特别是示重大手术及危急手术的讨论
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（十）妇产科科级质控
质控内容:危重病人抢救制度执行情况。
存在问题及原因分析:
(1)、抢救记录书写不够详细。
(2)、危重病人的交接班有待加强。
(3)、辅助科室的配合有待沟通。
整改措施:
(1)、加强学习，提高工作责任心。
(2)、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正。
(3)、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。
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（十一）儿科科级质控
1、质控内容：信息安全管理制度
（1）医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
（2）医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
（3）各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。
2、存在的问题进行原因分析
（1）科室计算机病毒侵入，未及时断开网络，未及时通知信息科技术人员处理，未及时向向主管院领导报告备案。
3、持续改进纠正问题的具体措施：
（1）科室计算机病毒侵入，应及时断开网络，及时通知信息科技术人员处理，及时向向主管院领导报告备案。
4、上个月整改效果反馈：
（1）科室进行讨论，大夫参加不积极。
（2）疑难病例讨论前准备不足
（3）认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
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（十二）眼科科级质控
科级质控内容未上交
上个月整改效果反馈:
(1)、报告卡能详细填写。
(2)、传染病漏报现象明显改善。
(3)、医生对传染病上报流程能够熟练掌握。
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1、质控内容：手术记录完成情况
(1)住院手术病人手术记录完成情况及时，并且书写认真，内容完整，但缺乏详细性。
(2)缺少上级医师签字。
2、存在问题分析；
（1）由于我们医师对手术记录重要性的认识不足，加之存在惰性。
3、整改措施；
（1）督促经治医师及上级医师应详细描述手术的全过程，上级医师及时签字。
4、整改效果反馈；
（1）提高了对医患沟通重要性的认识。
（2）医患沟通全面，入院时、住院期间、出院时沟通详细
（3）内容完整，签字到位。
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（十四）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
（十五）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十六）肛肠科科级质控
质控内容：
（1）五级电子病例使用
（2）存在问题及分析：
实行电子交接班后，病区五个科室混合值班，交接班存在复杂且麻烦或漏交现象。
（十三）耳鼻喉科科级质控
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3、整改措施：
暂且执行五科轮番交接班，请示医院能否将病区化为一个科室统一交接班。
4、上月整改效果反馈：
门诊病历书学完善较上月有较大改进，继续保持
1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部7月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1查对执行率（100%）
1.10.2输液执行率（100%）
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1.10.3注射执行率（100%）
1.10.4检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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护理质量检查汇总细则
护理质量检查汇总细则
本月重点对“护理文书”中的相关内容及体温单、医嘱单、交班报告等进行后台质控，对疫情防控相关制度、要求等进行现场检查、考核，并对上月质控中发现的问题的整改情况进行评价。
本月存在的问题总结如下:
一、“护理文书”书写记录存在的问题
1、各项风险评估表单：评估流于形式，评估的结果与患者的实际情况不符；转科患者或病情有变化的患者没有再评估记录或评估不及时。
2、巡视单：没有按照护理级别进行巡视扫码，有的科室有提前记录的现象。
3、护理记录单：转科患者没有记录核酸检测结果，没有对转科时患者的情况进行描述；手术患者记录的内容即有重复记录的现象，也有记录不全面的情况存在。
4、体温单：入院时间记录不规范、底栏项目漏记或记录错误等。
5、医嘱单：转科患者的长期医嘱没有红线标识，护士核对签名不及时。
二、疫情防控检查存在的问题：
1、考核护士对疫情防控相关知识宣教指导情况，护士掌握的不全面。
2、环境物表消毒记录不规范，包括科室和保洁员的记录。
3、患者和陪护不戴口罩的现象较多。
4、使用后的一次物品处理不及时，如一次性注射器用后在处置台上长时间放置。
5、个别科室没有病区疫情期间突发事件的应急演练记录。
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追踪分析：
1、科室把工作重点都放在疫情防控上，对护理文书书写疏于管理。
2、因为疫情防控的原因，各科护士有较大的变动，不同科室的疾病种类不同，需要书写护理文书的内也不同，科室没有对变动的护士进行及时的培训，所以出现以上问题。
3、科室缺少疫情防控知识的培训及考核，护士自身对疫情防控知识掌握的不全面，所以出现不知道对患者和家属宣教哪些内容。
4、没有充分发挥科室一级质控作用，质控手册的记录流于形式，发现问题没有及时进行整改，问题反复出现。
整改措施：
1、科室要有计划的对全科护士进行护理文书书写及疫情防控相关知识的培训，培训后进行考核并记录。
2、质控组长每天对新入院、转科、病情变化、手术患者的护理文书进行质控，发现问题及时解决。
3、提高护理人员的法律意识，明确护理记录的作用，加强护士的责任心、培养敬业精神。
4、加强护士对患者及家属的宣教工作，要在原有宣教内容的基础上，把疫情防控知识宣教到位，护士长进行抽查。
效果评价：
针对上月质控发现的问题，经过护理部、护士长及科室质控小组的共同努力，绝大部分问题本月检查没有再出现，整改效果较好，但有部分科室问题仍然存在，希望科室护士长加强管理，制定切实可行的措施，在做好疫情防控的同时，抓好质量安全工作。
护理部： 2020年7月25日
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三、感控部7月份质控情况
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2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
1、医院感染病例科室分布
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注：儿科多重耐药的检出数较多；外二检出率较高；儿科的发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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注:内七科微生物送检数较高。
4、微生物送检情况
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5、各科室质控汇总
4.1微生物检出数和检出率
注：内五科科和内七科微生物检出数较高；外二科检出率较高。
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6、多重耐药和医院感染病例漏报情况
1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
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四、临床药学室7月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
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1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；
3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用不符合PK/PD原理；
4.抗菌药物使用存在单次剂量过大情况；
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
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2.3药事管理部分总结：
1.本月我院药占比是26.09%，与上月基本持平，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是27.66%，较上月有所下降，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室7月份终末病历质控情况（6.1-6.31）
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六、预防保健科7月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科7月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
1）无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2）输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
3）多少护士不填写电子版安全输血护理记录单。
4）本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
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