2019 12
20
2
2020
11
29
2020
11
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
8、临床路径汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
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15
22
1
3
4
5
13
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16
20
15
二、护理部11月份质控情况
一、医务部11月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
27
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31
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三、感控部11月份质控情况
四、临床药学室10月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数和检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室10月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科10月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科10月份质控情况
37
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容: 《冠心病的预防》 全员出席
内二：课程内容：《脑梗塞的预防》 全员出席
内三：课程内容：《新冠肺炎的学习》 全员出席
内四：课程内容：《慢性肾炎的学习 》 出席人员不全
内五：课程内容：《心绞痛的学习》 全员出席
内六：课程内容：《乳腺癌的化疗》 全员出席
普外：课程内容：《结肠癌的学习》 出席人员不全
骨外：课程内容：《胫骨骨折》 出席人员不全
脑外：课程内容：《脑垂体瘤的学习》 出席人员不全
妇产：课程内容：《子癫的学习》 全员出席
儿科：课程内容：《新生儿肺炎的学习》出席人员不全
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《青光眼的学习》 全员出席
一、医务部11月份质控情况
1
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：死亡病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内二：死亡病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
脑外：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：单次视频不完整或查房过于简单-2分
内三：查房记录未填写-1分
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：单次视频不完整或查房过于简单-2分
内六：查房记录未填写-1分
普外：单次视频不完整或查房过于简单-2分
骨外：单次视频不完整或查房过于简单-2分
脑外：查房记录未填写-1分
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：查房记录未填写-1分
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题笼统，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著
内三：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改
内四：存在问题清晰，整改措施简单，上月整改效果显著
内五：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著
内六：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改
普外：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著
骨外：未上交
脑外：存在问题笼统，整改措施明确，上月整改效果显著
妇产科：存在问题笼统，整改措施明确，缺少上月整改
儿科：存在问题清晰，整改措施简单，上月整改效果显著
眼科：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著
耳鼻喉：未上交
口腔科：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
6
11月份科级质控报告情况
1、质控内容：医患沟通
2、存在问题及原因分析：
（1）医患沟通深度不够，不全面
（2）原因分析：对医疗隐患重视不够
3、整改措施：
有耐心，深入，全面多次沟通，包括与患者本人及患者直系亲属的沟通
4、整改效果反馈：
（1）病例锁定消除
（2）门诊病例能达到及时书写
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1、质控内容：
（1）门诊病例书写情况
（2）新电子病例书写情况
2、存在的问题：
（1）门诊病例书写不及时，内容记录过于简单
（2）新电子病例提交不及时，病程记录体现不出患者病情变化，雷同项目较多
3、整改措施：
加强电子病例尤其是门诊病例书写完成情况，加强业务学习完善住院病历的书写
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
7
科级质控内容未上交
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（五）内五科科级质控
1.质控内容
（1）提高病历完成质量，做好迎检工作
（2）当月内科患者量增多，注意按时查房，及时查阅检验检查报告，调整医嘱
（3）治疗规范化
2.存在问题及原因分析
（1）部分病历存在缺项情况
（2）检验检查结果注意及时查收，并及时处置
（3）继续控制药占比
3.整改措施
（1）按要求完成病历，积极准备迎检工作。
（2）按时查房，及时查阅检验检查报告，调整医嘱，与患者家属及时沟通
（3）患者药占比合理控制，规范化治疗。
（六）内六科科级质控
一、质控内容
（1）病例书写规范
（2）现运行病例病程
二、存在问题
（1）入院记录项目填写不全，出生地，工作，婚姻等。
（2）首次病程书写过于简单，未按标准书写。
（3）三级医师查房制度
三、整改措施
（1）严格按照黑龙江省病例书写规范书写。
（2）现运行病例及时规范书写。
（3）严格执行三级医师查房制度
8
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
（七）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（八）骨外科科级质控
质控内容:危重病人抢救制度执行情况。
存在问题及原因分析:
(1)、抢救记录书写不够详细。
(2)、危重病人的交接班有待加强。
(3)、辅助科室的配合有待沟通。
整改措施:
(1)、加强学习，提高工作责任心。
(2)、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正。
(3)、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。
上个月整改效果反馈:
(1)、报告卡能详细填写。
(2)、传染病漏报现象明显改善。
(3)、医生对传染病上报流程能够熟练掌握。
（九）脑外科科级质控
9
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
（十）妇产科科级质控
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
（十一）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十二）眼科科级质控
科级质控内容未上交
（十三）肛肠科科级质控
1.质控内容
（1）提高病历完成质量，做好迎检工作
（2）当月内科患者量增多，注意按时查房，及时查阅检验检查报告，调整医嘱
（3）治疗规范化
2.存在问题及原因分析
（1）部分病历存在缺项情况
（2）检验检查结果注意及时查收，并及时处置
（3）继续控制药占比
3.整改措施
（1）按要求完成病历，积极准备迎检工作。
（2）按时查房，及时查阅检验检查报告，调整医嘱，与患者家属及时沟通
（3）患者药占比合理控制，规范化治疗。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
（十四）耳鼻喉科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（十五）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
（十六）泌尿科科级质控
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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5.5临床路径运行情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
12
5.6门诊诊断
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部11月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第28期
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15
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第28期
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
18
1.10.1输液执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第28期
1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
2.护理质量分析
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
2.护理质量分析
检查项目
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
本月存在的问题总结如下:
1、风险评估单：大部分护士对风险评估工作不重视，主要表现为评估不准确、不及时，评估的结果与患者的实际情况不相符，所采取的护理措施与风险不相符。
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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2、巡视单：没有按照护理级别进行巡视扫码，有的科室巡视工作流于形式。
3、护理记录单：个别科室无论住院患者是什么病都使用模板，对其内容进行复制粘贴，医学术语运用不当；对患者症状、体征描述不详细，需要进行交接的患者没有交接记录和护士签名。
4、个别科室护士对患者病情掌握不全面
追踪分析：
1、护士责任心不强，工作不认真，缺少责任心教育。
2、护士风险意识不强，对患者风险评估工作不重视，没有真正通过观察患者的病情、与患者进行沟通获取准确的信息，风险记录单流于形式。
3、科室没有充分发挥一级质控作用，没有按照质控手册内容进行动态质控，对存在的问题没有及时发现，发现的问题没有进行分析讨论及时整改，致使问题反复出现。
4、科室对规范书写护理记录单缺少培训，尤其是年轻护士，记录的内容少，对病情描述不详细，有复制粘贴的现象。
整改措施：
1、加强科室一级质控工作，充分发挥质控护士的作用，对发现的问题要及时整改，并对整改后的效果进行评价。
2、加强护士的责任心，明确岗位职责，鼓励护士积极主工作。
3、护士长每天查房时对每班次护士工作的完成情况进行督查，发现问题及时解决。
4、加强对年轻护士书写护理文书的培训，质控护士对护理记录单的书写情况进行时时质控，要真实、准确记录。
5、加强护士的风险安全意识，对存在风险的患者要积极采取预防措施，护士长要检查措施的落实情况。
效果评价：
针对上月质控发现的问题，经过科室整改，绝大部分问题本月复查时没有再出现，整改效果较好，但也有部分科室问题仍然存在，希望有问题科室护士长加强管理，制定切实可行的整改措施，继续改进。
护理部： 2020年11月22日
1、医院感染病例科室分布
23
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第279
三、感控部11月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
注：内二科多重耐药检出数较多；内二科检出率较高；耳鼻喉发现率较高。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：脑外科和内一科检出数较多；普科检出率较高；
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室11月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
28
1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
"1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；
3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；"
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
"1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用不符合PK/PD原理；
4.抗菌药物使用存在单次剂量过大情况； "
32
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
1.本月我院药占比是29.26%，较上月略有增加，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是27.87%，较上月略有下降，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
35
2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室11月份终末病历质控情况（10.1-10.31）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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六、预防保健科11月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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七、输血科11月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第十一期 总第29期
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