9月份质控工作简报文字版-FLBOOK

2018 9

三

1、科室科教教学评分汇总

2、科室病历讨论评分汇总

3、科室查房评分汇总

4、病历锁定原因汇总

5、临床路径执行情况

一、医务部9月份质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

二、护理部9月份质控情况

1、护理部质量监控指标

1.1入院评估符合率

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率

1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比

1.4分级护理执行率

1.5基础护理合格率

1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比

1.7病房护理管理质量

1.8药品管理合格率

1.9护理文书书写合格率

1.10急诊急救护理质量得分

2、护理质量分析

三、感控部9月份质控情况

1、医院感染病例科室分布

2、多重耐药菌感染科室分布

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率

1.2抗菌药物使用强度

1.3抗菌药物全院微生物送检率

1.4限制级抗菌药物微生物送检率

1.5特殊级病原学送检率

1.6 I类切口抗菌药物使用比例

1.7抗菌药物使用数量前三名统计

1.8碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况统计

1.9抗菌药物管理总结

2、药事管理部分

2.1住院科室药占比排名

2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.3药事管理部分总结

3、微生物送检率

4、各科室质控情况

5、医院感染病例漏报情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

四、临床药学室9月份终末病历质控情况

1、病案质量情况统计

2、总结

五、病案室8月份终末病历质控情况

1、报告卡质量检查汇总

2、慢性传染性疾病质控汇总

六、预防保健科7月份质控情况

1、排名情况表

九、临床科室质量管理排名情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

3、死亡医学证明书质控汇总

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

1、内一科科级质控

2、内二科科级质控

3、内三科科级质控

4、内四科科级质控

5、内五科科级质控

6、普外科科级质控

7、骨外科科级质控

8、脑外科科级质控

9、妇产科科级质控

10、儿科科级质控

11、眼科科级质控

12、耳鼻喉科科级质控

13、口腔科科级质控

14、泌尿科科级质控

15、肛肠科科级质控

七、输血科8月份质控情况

八、9月份科级质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

备注：得分标准共计4项，每项25分，1.出勤 2.课程时间及内容与科教视频完整性 3.听课人员状态 4.学习记录

内一：课程内容：心电图急性心肌梗死未体现人员出勤情况扣分原因：课程时间及内容与科教视频完整性-25 学习记录-25

内二：课程内容：脑梗死诊治全员出席无扣分项

内三：课程内容：胰岛素的治疗方案全员出席无扣分项

内四：课程内容：冠心病全员出席无扣分项

内五：课程内容：探讨基础胰岛素方案的起始及优化全员出席扣分原因：学习记录-25

普外：课程内容：消化道出血全员出席无扣分项

骨外：课程内容：深静脉血栓全员出席无扣分项

脑外：课程内容：人脑与脑血管解剖分析全员出席扣分原因：学习记录-25

妇产科：课程内容：葡萄胎的诊断治疗及预后全员出席无扣分项

儿科：课程内容：心肺复苏、气管插管全员出席无扣分项

五官、泌尿、肛肠：课程内容：眼外伤全员出席学习记录-25

总结：内三科完成较好

1、科室科教教学评分汇总

一、医务部9月份质控情况

24小时学习情况汇总（总学时：2学时）

1、内三科、内四科、妇产科、骨科、耳鼻喉科、肛肠科学习情况较好，能够全员学习。

2、其他科室也有不同程度的进步，但仍有个别科室较上个月比学习效果不好。

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总结：内三科完成较好

2、科室病历讨论评分汇总

备注：得分标准共计4项，每项25分 1.出勤 2.病例讨论时限（1、危重、疑难病例讨论制度：凡科内遇危重、疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论。2、术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。3、死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周）3.科室人员讨论情况，明确诊断、治疗方案、死亡可能原因 4.讨论记录

内一：疑难病例讨论、死亡病例讨论扣分原因：无讨论记录-25

内二：疑难病例讨论无扣分项

内三：疑难病例讨论、死亡病例讨论无扣分项

内四：疑难病例讨论无扣分项

内五：疑难病例讨论无扣分项

普外：疑难病例讨论无扣分项

骨外：疑难病例讨论无扣分项

脑外：疑难病例讨论扣分原因：无讨论记录-25

妇产科：疑难、危重患者病例讨论无扣分项

儿科：疑难病例讨论无扣分项

五官、泌尿、肛肠：扣分原因：无讨论记录-25

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总结：内三科完成较好

3、科室查房评分汇总

备注：得分标准共计4项，每项25分 1.出勤、查房时间 2.是否查看患者病历、查体、询问患者情况 3.是否与经治医生沟通患者病情 4.提出治疗方案

内一: 无查房记录-25

内二：无扣分项

内三：无扣分项

内四：无扣分项

内五：无查房记录-25

普外：无扣分项

骨外：无扣分项

脑外：无查房记录-25

妇产科：无扣分项

儿科：无扣分项

五官、泌尿、肛肠：无查房记录-25

总结：

1、本月锁定病历比上月少17份，各科室锁定数量也在减少。

2、本月锁定病历中仍以白板病历为主。

3、存在内容修改的病历，主要有检查报告结果未及时书写。

4、本月抽查运行病历，每科10份，发现有出院10天后的白板病历。希望各科室及时书写，下月将加大随机抽查的数量，并做统计分析。

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4、病历锁定汇总

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5、临床路径执行情况

总结：

1、科室符合路径患者中进入路径的例数较少，多数未进入原因未输入。

2、入径完成较好的科室有：内一科、妇产科。

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二、护理部9月份质控情况

1.1入院评估符合率

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率

1.护理部质量监控指标

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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图

1.4分级护理执行率

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1.5基础护理合格率

1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比图

1.7病房护理管理质量得分

1.8药品管理合格率

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1.9护理文书书写合格率

1.10急诊急救护理质量得分

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2.护理质量分析

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护理质量检查汇总细则

1、医院感染病例科室分布

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注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。

三、感控部9月份质控情况

2、多重耐药菌感染科室分布

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注：内三科和儿科多重耐药的检出数较多；脑外科和儿科的检出率较高；内三科和脑外科的发现率较高。

3、微生物送检率

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注：儿科和内三科微生物送检率较高，检出数较高；脑外科和内五科检出率较高。

4、各科室质控情况

5、医院感染病例漏报情况

科室	漏报数	医生姓名
内四科	1	李家臣

科室

内五科

妇产科

儿科

妇产门诊

存在问题

多重耐药记录登记不及时，患者床头未有隔离标识。

浸泡体温计酒精不足；一次性用品（负压器）过期。

多重耐药记录登记不及时。

灭菌器械未有灭菌日期。

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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)

四、临床药学室9月份质控情况

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率(<60%)

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）

1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）

1.6 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

1.7抗菌药物使用数量前三名统计

1.8碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

2.1住院科室药占比排名

2、药事管理部分

1.9抗菌药物管理总结

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率；5.特殊级抗菌药物微生物送检率.

(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：1.I类切口抗菌药物使用比例.

(三)我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理

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2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.本月基本药物使用金额占比是13.61%，远远低于国家要求（国家要求高于35%）

1.本月我院药占比是36.21%，不符合国家要求（国家要求低于30%）。

2.3药事管理部分总结：

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

1、病案质量情况统计

五、病案室8月份终末病历质控情况（8.1-8.31）

2、总结

1、电子病历实行后比以前手写病历好了很多,大部份病历出院后能及时返到病案室，只有各别科室还存在病历返回不及时。（按要求是病人出院后24小时返到病案室）

2、本月通过对1765份终末病历的排序检查，检查病历都合格的科室有：妇产科，内五科，耳鼻候科，口腔科。

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六、预防保健科8月份质控情况（8.1-8.31）

3、死亡医学证明书质控汇总

2、慢性传染性疾病质控汇总

1、报告卡质量检查汇总

七、输血科9月份质控情况

1、临床用血情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

（1）本月存在的问题是：申请单项目填写不全，外科，骨科，非急诊用血申请医生与审核者是同一人签字或无医生签字，其它科室较好。

（2）本月无大量输血患者

（3）无输血不良反应反馈

2、存在问题及分析情况

八、9月份科级质控报告情况

1、质控内容：仍是值班、交接班制度

2、存在问题及分析：交接班记录内容的详细程度较前有所提高，但对于胸痛患者我们没有给予特别标注出来，使得需要关注的侧重点不突出。

3、整改措施：对于胸痛患者我们需要给予标注，并把需要特别注意事项、侧重点标标记出来，方面值班医生翻阅、诊疗。

4、整改效果反馈：上月关于交接班内容记录及时、详细，望再接再厉。

（一）内一科科级质控

（二）内二科科级质控

1、质控内容：大病历首页家属签字

2、存在问题及分析：检查中发现科室病例存在一些问题

具体如下：科室存在大病历首页没及时签字问题。

3、整改措施：马上签字，立即改正。

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（三）内三科科级质控

1、质控内容:

（1）运行病例书写质量。

（2）规范化医嘱问题。

（3）药占比问题。

（4）多重耐药，患者管理问题。

2、存在问题：

（1）共查运行病例60份，所有住院记录均完成，但个别病程记录未及时跟上。

（2）运行病例中虽大部分口服药有医嘱或备注医嘱仍有6名病人的口服药未下医嘱。

（3）截止9月12日科室药占比为57%，距院里要求还有一段距离。

（4）9月12日时科室共有3名多重耐药病人，有一名病人床头未备有多重耐药标识，医护人员手卫生尚未到位。

3、整改措施：

（1）立即补齐病程记录，完善病例书写。

（2）立即补齐所有病人的口服药医嘱。

（3）每名医生自查药占比，增加异常化验复查，减少用药种类。

（4）立即补上多重耐药接触隔离卡片，每名多重耐药病人床头备手消液，每日床单需做含氯消毒液消毒。

4、整改效果反馈：

上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。

（四）内四科科级质控

1、质控内容：三级医师查房制度落实

2、存在问题及分析：部分医生三级医师查房制度不够完善，记录不全，不及时，各别主诉不全，未体现三级医师查房，另有完成不及时。

3、整改措施：督促及时完成三级查房，完善病例并突出查房内容，书写要详尽，及时，需要进行个案病情分析。

4、整改效果反馈：上次医疗质量整改措施，及时完成三级医师查房制度，病例首程和大病历完成及时，准确。

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（六）普外科科级质控

1、质控内容：

（1）临床路径使用率低

（2）临床创路径使用效果差

2、存在问题及分析：

（1）针对本科是临床路径相关疾病未能完全入径

（2）且个别入径病例不能完全按照临床路径要求完成病例 3、整改措施：

针对路径使用率差的问题，原因主要是医生不熟悉临床路径的相关操作，恐使用过场中影响电脑医嘱的执行及影响患者病历的完成，建议集中培训，针对使用过程中出现的问题及时联系工程师进行整改及学习

4、整改效果反馈：

（1）上月个别病历书写不规范，缺项漏项问题有所改善（2）入院记录24小时，首程8小时内完成率有所提高

（3）出院病例完成晚的问题有所改善

1、质控内容：

（1）病史要详细：包括现病史、既往史等;查体要仔细：各个系统相关查体，不单纯依赖辅助检查

（2）病志上要及时记录，在沟通上，要把可能出现的问题及时与患者沟通，并有书面记录

（3）病历过程中，对化验及物理检测等在病例中要给予讨论，更改医嘱要详细记录并加以讨论

（4）老年人要注意液体量及离子问题

2、整改措施：

（1）病例书写及时签名，沟通谈话要及时

（2）今后工作中要对所有有病情变化的病例加以讨论

（3）病例书写及时，病史描述准确，本次检查未在出现类似现象

（五）内五科科级质控

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

1、质控内容：患者检查检验查看情况

2、存在问题及分析：

医疗活动中，患者检查内容查看不及时，内容不详细，问题不突出，处理不及时。

原因：科室患者周转率高，患者多，查看不仔细，主观臆断。

3、整改措施：

及时查看患者相关检查，熟练掌握医信功能，随时查看患者相关检查结果，及时请相关科室会诊，制定适合治疗方案。 4、整改效果反馈：及时完善病历书写。

1、质控内容：病历书写

2、存在问题及分析：

（1）输血申请单填写不全

（2）值班交班书写不及时

（3）病例仍有沟通记录签字为一个人

（4）沟通要特别记录不能太简单

（5）现病史太简单

3、整改措施：加强责任心，严格按要求书写病例内容

（八）脑外科科级质控

（七）骨外科科级质控

（九）妇产科科级质控

1、质控内容：病例书写

2、存在问题及分析：病例书写不够及时，未能做到规范书写病例及时签字。

3、整改措施：加强学习病例书写规范，督促医生及时书写病例，及时签字。

4、整改效果反馈：再次查看病例书写，情况有所改进，能按照病例书写规范及时书写病例，及时签字。

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（十二）耳鼻喉科科级质控

1、质控内容：

（1）入院记录书写情况

（2）病程记录书写情况

（3）出院记录书写情况

2、存在的问题及分析

（1）入院记录现病史记录过简，既往就医及治疗情况无详细描述，家族史记录不祥。

（2）病程记录中辅助检查记录不及时。阳性体征无明显描述。

（3）出院记录有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。

3、整改措施：

（1）详细询问现病史，及时记录，对以往的治疗及用药情况做到心中有数。

（2）病程记录中应详细描述每个病人的检查情况，辅助检查阳性结果病程记录中应有记载。

（3）避免出院记录千篇一律，应对出院的患者详细查体，仔细记录。

（十一）眼科科级质控

1、质控内容：会诊制度

2、存在问题及原因分析：科室之间会诊不主动，会诊记录书写不及时。

3、整改措施：勤会诊，勤沟通。

4、整改效果反馈：已有成效。

（十）儿科科级质控

1、质控内容：

（1）病例书写质量:病历书写质量较好，病程记录雷同性有所改变,

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

（十五）肛肠科科级质控

1、质控内容：

（1）入院记录书写情况

（2）择期手术病人入院沟通记录及手术沟通记录书写情况。

2、存在的问题及分析：

（1）入院记录现病史记录过简，既往就医及治疗情况无详细描述，家族史记录不祥。

（2）入院沟通记录在入院时没有及时书写，但和术前沟通记录及手术知情同意书在手术前一起书写并签字。

3、整改措施：

（1）详细询问现病史，及时记录，对以往的治疗及用药情况做到心中有数。

（2）出院病人病例完成情况，出院所有病人的病例全部完成并已归档，返到病案室。

九、临床科室质量管理排名情况

科技质控未上交

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第三期总第3期

1、质控内容：

（1）择期手术病人住院病历完成情况。

（2）择期手术病人入院沟通记录及手术沟通记录书写情况。

2、存在问题及分析：

（1）首次病程记录按规定时间8小时内完成并签字，入院记录24小时内及时完成，但未签字。

（2）入院沟通记录在入院时没有及时书写，但和术前沟通记录及手术知情同意书在手术前一起书写并签字。

3、整改措施：

（1）入院记录完成后及时签字。

（2）择期手术病人入院沟通记录应入院时及时书写并签字，术前沟通记录和手术同意书在手术前签署。

4、整改效果反馈：

（1）出院终末病例归档及时性，本月出院病例全部归档。（2）出院病人病例完成情况，出院所有病人的病例全部完成并已归档，返到病案室。

（十三）口腔科科级质控

（2）完成的及时性.;书写及时,病程记录记载完整.

（3）确定诊断签字及时.

（4）沟通记录内容较以前有所提高

2、存在问题及分析：

（1）个别病历存在沟通记录欠缺

（2）忽视沟通的重要性

3、整改措施：督促经治医师详细的进行入院前、住院期间、出院沟通，并做详细的记录，以避免纠纷发生。

4、整改效果反馈：通过对病历书写重要性的学习，及医患沟通内容内涵质量的重要性的认识，加强医疗安全防范意识。

（十四）泌尿科科级质控

9月份质控工作简报

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