12月份质控工作简报文字版-FLBOOK

2018 12

六

1、护理部质量监控指标

1.1入院评估符合率

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率

1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比

1.4分级护理执行率

1.5基础护理合格率

1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比

1.7病房护理管理质量

1.8药品管理合格率

1.9护理文书书写合格率

1.10移动护理执行率

2.护理质量分析

二、护理部12月份质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第六期总第6期

1、科室科教教学评分汇总

2、科室病历讨论评分汇总

3、科室查房评分汇总

4、科级质控评分

5、病历锁定汇总

6、临床路径执行情况

7、科室质量管理考核评分

一、医务部12月份质控情况

三、感控部12月份质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第六期总第6期

1、医院感染病例科室分布

2、医院感染病例微生物学送检情况

3、多重耐药菌科室分布

4、微生物送检率

5、第四季度抗菌药物细菌耐药性超预警

6、各科室质控情况

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率

1.2抗菌药物使用强度

1.3抗菌药物全院微生物送检率

1.4限制级抗菌药物微生物送检率

1.5特殊级病原学送检率

1.6抗菌药物使用数量前三名统计

1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

1.8I类切口抗菌药物使用比例

1.9抗菌药物管理总结

2、药事管理部分

2.1住院科室药占比排名

2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.3药事管理部分总结

四、临床药学室12月份质控情况

1、医疗质量统计表

2、病案质量统计表

五、病案室12月份质控情况

1、质控情况汇总

2、报告卡质量检查汇总

六、预防保健科12月份质控情况

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

七、输血科12月份质控情况

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一、医务部12月份质控情况

1、科室科教教学评分汇总

备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分

内一：课程内容:《糖尿病基础知识教育》全员出席

内二：课程内容：《遵循指南推荐优选他汀药物》全员出席

内三：课程内容：《NIHSS评分》全员出席

内四：未上交

内五：课程内容：《缺血性脑卒中溶栓治疗》全员出席学习记录未上交-2

普外：课程内容：《乳腺癌》全员出席扣分原因：学习记录未上交-2

骨外：课程内容：《骨折术后感染预防》全员出席扣分原因：学习记录-3

脑外：课程内容：《抗衰药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识（2018）》解读全员出席学习记录-3

妇产科：课程内容：《产后出血》全员出席

儿科：课程内容：《过敏性胃肠炎》全员出席学习记录未上交-3

五官、泌尿、肛肠：课程内容：《肛周脓肿》全员出席学习记录-2.5 耳鼻喉以外都未上交

24小时学习情况汇总（总学时：2学时）

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本月各科室学习情况均有所提升。

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2、科室病历讨论评分汇总

备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分

内一：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整缺少一次视频-2

内二：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

内三：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

内四：未提交

内五：疑难病例讨论、死亡病例讨论全员出席讨论记录完整

普外：术前讨论讨论全员出席讨论记录完整

骨外：疑难病例讨论缺少一次讨论视频-2

脑外：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

妇产科：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

儿科：疑难病例讨论全员出席讨论记录完整

五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论全员出席讨论记录空白-2

备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分总查房数量低于科室患者1/4-3分

内一: 查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整总查房数量低于科室总患者量1/4-3

内二：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

内三：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

内四：未上交

内五：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

普外：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

骨外：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整 2周查房记录未填写-2 总查房数量低于科室总患者量1/4-3

脑外：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录未填写 -4

妇产科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

儿科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

五官、泌尿、肛肠：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

3、科室查房评分汇总

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4、科级质控评分汇总

备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分

内一：上月整改反馈过于简单，未体现整改成效-5

内二：质控内容过于简单，存在问题与原因分析过于笼统，仍然质控上月问题-5

内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

内四：质控内容未上交

内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

骨外：质控内容过于简短-5

脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

妇产科：上存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

眼科：缺少上月整改措施反馈-5

耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

泌尿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

肛肠科：质控内容未上交

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12月份科级质控报告情况

（一）内一科科级质控

（二）内二科科级质控

（三）内三科科级质控

1、质控内容：加强医患沟通

2、存在问题及分析：对要求较高的患者及家属，以及流动护理的家属解释内容不到位。

分析原因：目前患者及家属要求较高，部分患者护理人员流动频繁，对同一问题反复咨询医护人员，医护人员有时没有过多时间去耐心解释。

3、整改措施：尽量将患者家属叫到办公室统一告知相关病情及诊疗计划，一定做好相关的解释工作，避免造成医患矛盾。

4、整改效果反馈：规范化医嘱问题。

1、质控内容：上个月的质控内容

2、存在问题及分析：

（1）慢性病上报不及时（王萍）。

（2）药占比虽有改进，但仍过高。

（3）电子交接班不及时甚至未交接。

3、整改措施：按要求整改，下个月查询整改结果。

1.质控内容：

（1）电子病历中诊断正规化的问题

（2）完善相关检查的问题

2.存在问题及分析:

（1）部分病例诊断漏项，例如：尿白细胞明显升高，但是无尿路感染的诊断。部分病例诊断术语欠准确，如肺气肿是病理诊断，不是临床诊断。

（2）肺炎患者缺乏肺炎支原体，流感等相关检查。脑梗死患者缺乏颈动脉彩超级脑血管多普勒的检查

3.整改措施：

（四）内四科科级质控

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（五）内五科科级质控

（1）加强业务学习，确保诊断术语的正规化。

（2）充分与患者及家属沟通，尽量完善相关检查，以提高准确率。

4.整改效果反馈：

上个月检查运行病例中出现的问题，如口服药未下医嘱的情况，在本次检查中未在出现。

科级质控未上交

1、质控内容：

（1）交接班制度

（2）病历书写质量

2、存在问题及分析：

（1）病例被锁情况仍然存在，主要是签名不及时，

（2）在医患沟通上要注意，急诊新入院及病情危重等病人要及时沟通，落实到书面；ACS及进展性脑梗死病人更要多沟通，出现问题及时沟通；夜班急诊患者诊断不明确，找主任会诊，及时沟通

（3）在治疗患者问题上：要规范治疗，学习药物说明书，注意药物配伍禁忌及超药品说明书使用的问题

（4）在使用抗生素时候，注意微生物检测，上报传染卡要及时

3、整改措施：

（1）病例书写时要及时签字

（2）危重病人及时沟通，出现不能处理问题及时请上级医师会诊

（3）注意药品使用安全，尤其抗生素使用

4、整改效果反馈：

（1）沟通及时

（2）病例完成的较及时

（3）现电子交接班，及时书写

（六）普外科科级质控

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（七）骨外科科级质控

1、质控内容：

（1）电子病例系统新增内容

（2）电子病例系统新增内容的使用及相关整改

2、存在问题及分析：

（1）病理系统需要体交电子版

（2）手术术式可自行添加

（3）相关查询系统的使用

3、整改措施：

熟悉各个模块的使用，在使用中如遇到问题及时向工程师反馈，各个新增模块要求大家熟练应用

4、上月整改效果反馈：

（1）病例完成较上月好

（2）24小时学习还有待加强

1、手术患者术前详细查体配合详细辅助检查

2、高龄患者准确评估手术适应症

3、手术或无手术患者严谨抗生素使用

（八）脑外科科级质控

1、质控内容：医患沟通制度

2、存在问题及分析：

（1）医患沟通不及时，病情分析不到位

（2）沟通内容家属不理解

（3）沟通记录书写比较简单，不能准确把重点内容写清楚

3、整改措施：

（1）加强医患沟通技巧

（2）语言通俗易懂，言简意赅

（3）对于理解能力差的情况，举例说明，达到患及家属完全理解

4、整改效果反馈：

会诊制度执行情况：急诊会诊能及时到位，准确会诊，科间会诊能按规定时间内会诊。

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（九）妇产科科级质控

1、质控内容：会诊制度

2、存在问题及原因分析：

（1）会诊意识不强。

（2）会诊内容书写过简

3、整改措施：

（1）加强会诊制度的学习。

（2）详细完善会诊内容的书写。

4、整改效果反馈：

（1）医患沟通技巧得到提高。

（2）医患沟通的重要性已得到提高。

（3）能够熟练掌握医患沟通制度。

（十）儿科科级质控

1、质控内容：会诊制度

（1）会诊包括：急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。

（2）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

（3）会诊过程中要严格执行诊疗规范；遵守会诊时间。

（4）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

2、存在问题及原因分析：

（1）会诊医师记录会诊意见欠详细，记录不及时。

（2）对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中未注明，未及时告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

（3）对疑难病例、急诊会诊医师时间观念不强。

3、整改措施：

（1）会诊医师记录会诊意见认真详细，记录及时。

（2）对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中需注明，及时告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

（3）加强对疑难病例、急诊会诊医师时间观念。

4、整改效果反馈：

（1）加强医生责任心，就地抢救，实行首诊医生负责制。

（2）进行抢救演练，做到抢救时有条不紊、分工明确。

（3）一切抢救物品实行六固定，提高科室之间会诊制度。

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（十一）眼科科级质控

1、质控内容：

（1）沟通记录书写情况

（2）首次病程记录书写情况

（3）手术记录书写情况

2、存在的问题及原因分析

（1）沟通记录现内容记录过简，需详细记录沟通过程。

（2）首次病程记录现病史描述过简，需详细描述。

（3）手术记录有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。

3、整改措施：

（1）详细沟通，及时记录，对以往的治疗及病情详细沟通。

（2）首次病程记录中应详细描述每个病人的检查情况，辅助检查阳性结果首次病程记录中应有记载。

（3）避免手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。

（十二）耳鼻喉科科级质控

1、质控内容：

（1）病例完成的及时性及内涵质量；病历完成及时性较好，内涵质量有所提高，病历完成及时，规范，尤其是对急诊病人，记录及时，内容完整，沟通详细。病历书写复制,情况有所改善。

2、存在问题及分析：辅助检查分析不足。

3、整改措施：督促经治医师加强对辅助检查报告的分析。

4、整改效果反馈：加强病历书写重要性的认识。尤其是现病史的询问和记载，以及辅助检查报告的分析。避免医疗纠纷发生。

（十三）口腔科科级质控

1、质控内容：

（1）手术预约单规范化书写。

（2）手术记录书写。

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（十四）泌尿科科级质控

（十五）肛肠科科级质控

2、存在问题及原因分析：

（1）手术预约单填写手术部位不全，只能填其他，术前诊断及手术名称不全，只能填写相似诊断和手术名称

（2）手术记录书写不及时。

3、整改措施：

（1）建议软件工程师完善可选部位或医师可以书写部位而不是在选向内选取。。

（2）术后及时书写手术记录。

4、整改效果反馈：

（1）首次病程记录不能在8小时内完成，多科室混和值班，夜班收病人，第二天交给专科管理，一般都超时的情况只能变通解锁完成病历书写，或由值班医生简单书写，次日由专科医生修改完成。

（2）三级医师查房变两级医师查房问题暂时无法解决，口腔科病人少、医生少是事实，病房只有一名医师管病人，待另一名医师休完产假可解决。

1、质控内容：

（1）24小时在线学习

（2）病例锁定

2、存在问题及分析

（1）医生24小时在线学习未完成、原因:重视程度不够。未重视病例书写及时的重要性

（2）病例锁定。门诊值班未来没及时书写

3、整改措施：

1．完成24小时在线学习

2．病例书写要及时

4、整改效果反馈：

手术部位抢救已全部由病房医生标注

科级质控未上交

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5、病历锁定汇总

1、本月锁定病历较上月多11份。锁定病历中主要以白板为主。

2、抽查运行病历中，发现内科系列两份病历出现入院10天，只有首次病程记录。外科系列一份病历术后五天无手术记录。

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6、临床路径执行情况

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7、科室质量管理考核评分

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每分按20元进行奖惩，纳入绩效工资。

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1.护理部质量监控指标

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率

1.1入院评估符合率

二、护理部12月份质控情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第六期总第6期

1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图

1.4分级护理执行率

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1.5基础护理合格率

1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比图

1.7病房护理管理质量得分

1.8药品管理合格率

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1.9护理文书书写合格率

1.10移动护理执行率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第六期总第6期

1.10.1查对执行率

1.10.2输液执行率

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1.10.3注射执行率

1.10.4检验执行率

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2.护理质量分析

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护理质量检查汇总细则

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第六期总第六期

护理质量检查汇总细则

三、感控部12月份质控情况

1、医院感染病例科室分布

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2、医院感染病例微生物学送检情况

注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。

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注：儿科、内五科和脑外科多重耐药的检出数较多；脑外科和儿科检出率较高；内五科和脑外科的发现率较高。

3、多重耐药菌科室分布

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注：儿科和内三科微生物送检率较高，内三科、内五科检出数较高；脑外科和内五科检出率较高。

4、微生物送检率

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5、第四季度抗菌药物细菌耐药性超预警

（1）、对主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，也及时将预警信息呈报本机构医务人员。

（2）、对主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

（3）、对主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

（4）、对主要目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。

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5、第四季度抗菌药物细菌耐药性超预警

6、各科室质控情况

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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)

四、临床药学室12月份质控情况

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率(<60%)

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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）

1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第六期总第6期

1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）

1.6抗菌药物使用数量前三名统计

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第六期总第6期

1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）

1.9抗菌药物管理总结

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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：

1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率.

(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：

1.I类切口抗菌药物使用比例;2.特殊级抗菌药物微生物送检率.

（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：

1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理

2.1住院科室药占比排名

2、药事管理部分

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2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.3药事管理部分总结：

1）本月我院药占比是39.33%，不符合国家要求（国家要求低于30%）。

2）本月基本药物使用金额占比是21.48%，较上月有所提高，远远低于国家要求（国家要求高于35%）。

2、病案质量情况统计

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第六期总第6期

1、医疗质量情况统计

五、病案室12月份终末病历质控情况（11.1-11.31）

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六、预防保健科12月份质控情况（11.1-11.31）

1、质控情况

2、报告卡质量检查

1）无输血不良反应上报（存在输血不良反应漏报）

2）输血前评估、输血后评价填写不全或无。

3）本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）

七、输血科12月份质控情况

1、临床用血情况

2、本月存在的问题

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12月份质控工作简报

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