2022年7月份

2019      12

2022

7

49

2022

7

11

16

 1

3

 4

5

1、科室科教教学评分汇总

2、科室病历讨论评分汇总

3、科室查房评分汇总

4、科级质控评分

5、科级质控内容

8、质控问题汇总

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

 1、护理部质量监控指标

  1.1入院评估符合率

  1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率     

  1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对      比

  1.4分级护理执行率

  1.5基础护理合格率 

  1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率

  1.7病房护理管理质量

  1.8药品管理合格率

  1.9护理文书书写合格率

  1.10移动护理执行率

2.护理质量分析

  

  

6

 12

10

10

11

14

13

13

12

14

12

 二、护理部7月份质控情况

一、医务部7月份质控情况

1、抗菌药物部分

  1.1抗菌药物使用率

  1.2抗菌药物使用强度

  1.3抗菌药物全院微生物送检率

  1.4限制级抗菌药物微生物送检率

  1.5特殊级病原学送检率

  1.6抗菌药物使用数量前三名统计

  1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情

     况

  1.8I类切口抗菌药物使用比例

  1.9抗菌药物管理总结

  2.1住院科室药占比排名

  2.2住院科室基本药物金额占比排名

  2.3药事管理部分总结

23

1、医院感染病例科室分布

2、医院感染病例微生物学送检情况

3、多重耐药菌科室分布

4、微生物送检情况

4.1微生物检出数盒检出率

5、多重耐药和医院感染病例漏报情况

25

24

23

26

三、感控部4月份质控情况

27

27

28

28

30

30

31

29

29

31

32

32

四、临床药学室七月份质控情况

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

1、医疗质量统计表

2、病案质量统计表

五、病案室7月份质控情况

1、质控情况汇总

2、报告卡质量检查汇总

六、预防保健科7月份质控情况

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

七、输血科7月份质控情况

37

37

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

1、科室科教教学评分汇总

备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分

内一：课程内容：《血管扩张药物在急性心力衰竭中的应用》 

                  全员出席

内二：未上交

内三：未上交

内四：课程内容：《肾病综合征的学习》 全员出席

内五：未上交

内六：未上交

内七：课程内容：《心脑血管病预防》 全员出席

普外：未上交

骨外：未上交

脑外：未上交

妇产科：课程内容：《妊娠期高血压病》 全员出席

儿科：课程内容：《肺炎支原体肺炎》 全员出席

五官、泌尿、肛肠：课程内容：未上交

一、医务部7月份质控情况

1

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

2

24小时学习情况汇总（总学时：2学时）

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

2、科室病历讨论评分汇总

备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分

内一：疑难病例讨论 讨论记录完整

内二：未上交

内三：未上交

内四：疑难病例讨论、死亡病例讨论 讨论记录完整

内五：未上交

内六：未上交

内七：疑难病例讨论 讨论记录完整

普外：未上交

骨外：未上交

脑外：未上交

妇产科：疑难病例讨论 讨论记录完整

儿科：疑难病例讨论 讨论记录完整

五官、泌尿、肛肠：未上交

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

4

备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分

内一: 查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治        疗明确，查房记录填写完整

内二：未上交

内三：未上交

内四：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治        疗明确，查房记录填写完整

内五：未上交

内六：未上交

内七：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治        疗明确，查房记录填写完整

普外：未上交

骨外：未上交

脑外：未上交

妇产科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步          治疗明确，查房记录填写完整

儿科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治        疗明确，查房记录填写完整

五官、泌尿、肛肠：未上交

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

5

4、科级质控评分汇总

备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分

内一：未上交

内二：未上交

内三：整改措施明确，上月整改效果显著

内四：未上交

内五：未上交

内六：未上交

内七：未上交

普外：未上交

骨外：未上交

脑外：未上交

妇产：整改措施明确，上月整改效果显著

儿科：整改措施明确，上月整改效果显著

眼科：未上交

耳鼻喉：未上交

口腔科：整改措施明确，上月整改效果显著

泌尿科：未上交

肛肠科：未上交

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

6

7月份科级质控报告情况

（一）内一科科级质控

（二）内二科科级质控

（三）内三科科级质控

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

7

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

（七）内七科科级质控

（八）普外科科级质控

（九）骨外科科级质控

科级质控内容未上交

科级质控内容未上交

（十）脑外科科级质控

科级质控内容未上交

（六）内六科科级质控

科级质控内容未上交

科级质控内容未上交

（十一）口腔科科级质控

质控内容1.新冠状病毒肺炎防护措施

存在问题及原因分析:为进一步做好新型冠状病毒肺炎防护工作，我科对医务人员个人防护进行学习1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房：(1)日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用防护口罩；(2)采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；（3）接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；（4）气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。

整改措施:1.组织医务人员及相关人员学习新冠状病毒肺炎防护措施。2.加强新冠状病毒肺炎的防护工作。3.希望各科室所有医护人员做到以身作则，防护工作无纰漏。

上个月整改效果反馈:1.积极组织医务人员学习各种疾病诊断标准。2.与急诊科医务人员沟通后，能做到会诊前要完善各种相关辅助检查，急诊科医务人员能亲自带病人到妇产科会诊，避免途中安全隐患问题。3.各科室能安排好值班人员，做到按规定时间内会诊工作。

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

（十二）妇产科科级质控

（十三）泌尿科科级质控

科级质控内容未上交

（十四）肛肠科科级质控

科级质控内容未上交

（十五）耳鼻喉科科级质控

科级质控内容未上交

9

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

（十六）儿科科级质控

（十七）眼科科级质控

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）

1.1入院评估符合率

二、护理部7月份质控情况

1.护理部质量监控指标

10

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）

1.4分级护理执行率（100%）

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

11

12

1.5基础护理合格率（90%）

1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

13

1.7病房护理管理质量得分（90分）

1.8药品管理合格率（100%）

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

14

1.9护理文书书写合格率（95%）

1.10移动护理执行率（90%）

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

15

1.10.1输液执行率（100%）

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

1.10.2注射执行率（100%）

16

1.10.3检验执行率（100%）

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

2.护理质量分析

17

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

2.护理质量分析

检查项目

18

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第七期 总第49期

19

1、个别科室床单元不整洁，出院患者床单元没有及时整理，有空板床。

2、护士对压疮相关知识及专科知识掌握不全面。

3、有个别科室护士上班期间未佩戴胸卡。

4、患者出现病情变化，风险再评估不及时，不准确。

1、一级质控工作重视程度不够，落实不到位。

2、护士责任心不强，不能认真完成每一项工作，对完成的工作没有进行自查。

3、对存在的问题月及时采取整改措施，出现问题反复出现。

1、一级质控工作要抓实抓好，对易出现的问题加强质控。

2、护士长每日查房，了解患者情况，有计划考核护士对分管患者的掌握情况。

3、加强护理人员专科知识的培训及考核。

4、加强基础护理工作的落实，查看实施记录，查看患者。

    对以上问题追踪检查结果，绝大部分科室复查时问题没有再出现，但仍有部分科室改进效果不明显，希望护士长加强细节管理。

                                                                              2022年7月 护理部

20

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第四期 总第46期

三、感控部4月份质控情况

注：医院感染病例微生物学送检率未达到国家标准值要求80%。

3、多重耐药菌科室分布

21

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第四期 总第46期

注:内一科多重耐药检出数较多；内四科检出率较高、肛肠科发现率较高。

22

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第四期 总第46期

注：儿科和内五科的微生物送检数较高。

23

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第四期 总第46期

注：内一科和儿科检出数较多；内六科检出率较高。

1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)

四、临床药学室7月份质控情况

1、抗菌药物部分

  1.1抗菌药物使用率(<60%)

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）

1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

29

1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）

1.6抗菌药物使用数量前三名统计

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第六期 总第48期

1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

27

1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

28

1.9抗菌药物管理总结

2.1住院科室药占比排名

2、药事管理部分

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

29

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

1.本月我院药占比是26.94%，较上月有所下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。

2.本月基本药物使用金额占比是28.39%，较上月有所提高，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

30

3.1不合理应用药物医师名单

3、药事管理绩效考核

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

31

3.2医生绩效考核药事管理部分明细

32

2、病案质量情况统计

1、医疗质量情况统计

五、病案室7月份终末病历质控情况（6.1-6.30）

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第七期 总第49期

33

六、预防保健科5月份质控情况

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第五期 总第47期

34

七、输血科5月份质控情况

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）

三、无输血不良反应上报

肇东市人民医院  质控工作简报  2022年第五期 总第47期