10
2019 4
4
14
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
15
20
26
1
3
4
5
19
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17
21
二、护理部4月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第四期 总第10期
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
6、临床路径执行情况
7、科室质量管理考核评分
一、医务部4月份质控情况
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、细菌耐药情况分析
7、抗菌药物细菌耐药性超预警
31
38
38
39
39
41
41
42
40
40
42
43
43
33
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31
34
35
36
三、感控部4月份质控情况
四、临床药学室4月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第四期 总第10期
44
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室4月份质控情况
44
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科4月份质控情况
45
45
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科4月份质控情况
46
46
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第四期 总第10期
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《急性缺血性脑卒中溶栓指南》 全员出席
内二：课程内容：《口服降糖药》 全员出席
内三：课程内容：《机型缺血性脑卒中溶栓治疗》 全员出席
内四：课程内容：《配伍安全》 全员出席
内五：课程内容：《痰热清注射液学术》 全员出席
内六科：课程内容：《肿瘤标志物的解析》全员出席
普外：课程内容：《PIVAS》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
骨外：课程内容：《足底黑色素瘤》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
脑外：课程内容：《脑出血病人的健康教育》 全员出席 学习记录-3
妇产科：课程内容：《老年性阴道炎》 全员出席
儿科：课程内容：《五级电子病历学习》全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《膀胱结石的诊断与治疗》 全员出席 学习记录-3
1、科室科教教学评分汇总
一、医务部4月份质控情况
1
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第四期 总第10期
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第四期 总第10期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：死亡病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整（手术：胆囊息肉、胆囊结石）
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
脑外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第四期 总第10期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整 总查房数量低于科室总患者量1/4-3
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
妇产科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第四期 总第10期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第四期 总第10期
6
4月份科级质控报告情况
1、指控内容：加强交接班，加快住院周转率
2、存在问题：因近期内科病人较多，为保障医疗质量与安全，我科应按照院领导指示需加强科室交接班管理，夜班医生应巡视病房掌握危重症患者病情，我科必须配合院领导指示，必须保证两张急诊空床且具备急诊救治条件。
3、整改措施：为保障医疗质量与安全、为能留有空床，我科要求加快较轻病人周转，进一步缓解住院困难。
4、上月整改效果反馈：虽然上月不是我科会诊月，但有些科室在单号日期请求我科会诊心电图，我科医生能做到积极配合，因此整改有效，望大家继续努力。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）规范化医嘱问题。
（3）药占比问题。
（4）多重耐药，患者管理问题。
2、存在问题及原因分析：
（三）内三科科级质控
1、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）规范化医嘱问题。
（3）药占比问题。
1、存在问题：
（1）主诉不规范
（2）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断
3、整改措施：
（1）纠正主诉
4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。
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（四）内四科科级质控
7
（1）主诉不规范。（例如：主诉：自行皮下注射胰岛素30R80单位）。
（2）会诊意见缺乏会诊医生电脑签名，会诊意见未写入病程。
（3）沟通中缺乏对肺中叶肺不张的分析及与家属交待病情情况。
（4）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
3、整改措施：
（1）纠正主诉。
（2）补齐会诊医生电脑签名及诊断，会诊意见。
（3）补齐沟通记录。
4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。多重耐药情况上报及时。增加病房门口手消液的安置。
1、质控内容：
（1）严格执行首诊医生负责制
（2）按时完成五级电子病历书写，规范化书写
（3）临床合理用药
2、存在问题及原因分析:
（1）首诊医生负责制为十八项核心制度中重要一项，严格执行，按规完成
（2）我院现建设智慧型信息化现代化医院，更新电子病历，按时完成五级电子病历书写，规范书写，及时签字
（3）目前内科住院患者人数增多，注意临床合理用药，完善相关检查，避免过度医疗
3、整改措施:
（1）首诊医生负责制为十八项核心制度中重要一项，严格执行，按规完成
（2） 我院现建设智慧型信息化现代化医院，更新电子病历，按时完成五级电子病历书写，规范书写，及时签字
（3） 目前内科住院患者人数增多，注意临床合理用药，完善相关检查，避免过度医疗
4、上月整改效果反馈:
卒中患者按照时间节点表完成，及时上报，继续加强电子交接班，按时完成，制定疾病的临床路径完成较好，继续保持。
（五）内五科科级质控
1、质控内容：
（1）护理上：套管针要保证患者用药及时
（2）注意服务质量问题
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8
（六）内六科科级质控
（3）严格执行查房制度
2、存在问题：
（1）套管针出现问题，有堵得现象出现，造成抢救用药不及时
（2）近期工作任务繁重，新电子病历操作欠熟练
（3）五级电子病例评审即将开始，科室医护人员要掌握电子病历知识
（4）认真查房，尤其是年轻医生，
（5）存在服务态度差的情况
3、整改措施：
（1）护理上套管针用常规用药，抢救时比如，硝普钠或者溶栓抢救等要用直针，保证用药及时性，待病情平稳后再改用套管针
（2）熟练新电子病例，加强卒中学习，有卒中患者找上级医师会诊
（3）年轻医师要及时认真仔细查房，注意漏诊情况发生，注意检查要全面，病情有变化及时找上级医师会诊
（4）端正服务态度，注意说话语气
4、整改效果反馈：
（1）服务质量明显提高，态度端正
（2）查房及时，每天保证一日两次
（3）新电子病例能及时完成，操作熟练
（4）输液针能保证抢救顺利进行
1、质控内容:抗菌药物合理使用
（1）用药有指征
（2）合理选择药物品种、剂量
（3）权限合法
2、存在问题：
未有痰菌培养:00263874、000263954
3、整改措施及原因分析：
（1）病人有咳嗽症状，无痰，无法进行培养。
（2）肺穿刺活检术后预防感染。
（3）加强对痰培养重要性认知，学习掌握抗菌药物的抗菌谱及使用剂量。
4、上月整改效果反馈：通过学习及查房来督促病例书写的规范性、及时性、完整性，科室病例书写质量较前提高。
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1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。
4、上月整改反馈：科室人员能熟练使用新电子病历，逐渐磨合模板问题，及时完成新电子病历的书写
9
（九）脑外科科级质控
（八）骨外科科级质控
1、质控内容：
（1）电子病历及时准确书写
（2）手术原因导致病例锁定问题
2、存在的问题及原因分析
（1）科室人员对新病例模板适应慢，多次制作模板导致
（2）因为特殊原因导致病历锁定，及时向上级汇报并解锁，解锁后及时完成
3、整改措施：
（1）熟悉模板，确定模板样式，达成电子病历及时准确书写
（2）锁定解锁后快速准确书写病历，避免延误患者出院报销
4、整改效果反馈：
（1）以调整一类切口合理用药，强化合理用药安全，保证手术患者就医安全。
（七）普外科科级质控
1、质控内容：病例书写规范
2、存在的问题几原因分析：
（1）病例书写不及时
（2）沟通签名不及时
（3）书写内容不完整
3、整改措施
及时书写病例，按要求时间于沟通医嘱上签名，对于病情的变化要及时书写在病历上，对病情变化要做出相应的分析及给出对应的治疗方案
4、上月整改效果反馈
新病例使用及时且使用的较熟练
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1、质控内容:疑难病例讨论
2、存在问题及原因分析:
（1）参加人员不齐全。（2）分析问题太简单。
（3）记录内容不够完整，只流于形式，发言内容基本相同。
3、整改措施:
（1）加强学习，提高认识。（2）加强工作责任心。
（3）加强业务学习，提高业务水平及分析问题，解决问题的能力。
4、上个月整改效果反馈:
（1）认真学习药品不良反应管理制度。
（2）医生能够及时填写上报药品不良反应单。
（3）认真学习药品不良反应上报程序，熟练掌握上报程序，及时上报。
（十一）儿科科级质控
1、质控内容：信息安全管理制度
（1）医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
（2）医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
（3）各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。
2、存在的问题进行原因分析
（1）科室计算机病毒侵入，未及时断开网络，未及时通知信息科技术人员处理，未及时向向主管院领导报告备案。
3、持续改进纠正问题的具体措施：
（1）科室计算机病毒侵入，应及时断开网络，及时通知信息科技术人员处理，及时向向主管院领导报告备案。
4、上个月整改效果反馈：
（1）科室进行讨论，大夫参加不积极。
（2）疑难病例讨论前准备不足
（3）认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
（十）妇产科科级质控
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1、质控内容：
（1） 新电子病历书写情况
（2）继续监督抗菌素合理应用
（3）加强手术记录书写情况整改
2、存在的问题及原因分析
（1）新电子病历书写不及时.
（2）扔少部分存在抗菌素的不合理应用，合理应用抗菌素的指征掌握不全面。
（3）手术记录仍有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。
3、整改措施：
（1）继续加强新电子病历书写完成情况，每日监督杜绝不完成
（2）加强严格执行抗菌素的合理应用，杜绝乱用抗菌素。
（3）严禁手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。
4、上月整改效果反馈：
（1）新电子病历书写完善较上月有较大改进，继续保持
（2）沟通记录较上月记录详细，根据患者的不同情况个性化记录，详细沟通及记录围手术期术中及术后可能出现风险及并发症。较上月有大幅度改进。
（3）首次病程记录中患者辅助检查阳性结果记录完整及时，较上月有较大改进。
（十二）眼科科级质控
（十三）耳鼻喉科科级质控
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1、质控内容：住院病人出院病历返回情况
（1）住院病历完成情况及时，并且书写认真，上级医师查房记录及时，内容完整。但病历返回欠及时。时常出院多日病历仍不能及时归档。
（2）病历返回时辅助检查及有部分沟通或授权缺失。
2、存在问题分析；
（1）由于我们医师工作比较忙，加之出院病历需要好多环节去核对、整理，致使患者虽已出院，但不能及时归档。
（2）出院病历医师检查不够细心，缺乏认真性。
3、整改措施；
（1）督促经治医师出院及时书写，加快归档。
（2）加强出院病人病历全面性的检查，避免医疗纠纷及给患者及相关人
1、质控内容：
（1）新电子病历系统使用情况。
（2）会诊制度执行情况。
2、存在问题及原因分析：
（1）存在新电子病历系统使用不熟练情况，甚至仍使用旧电子病历系统。
（2）夜间急诊会诊有时不及时。
3、整改措施：
（1）叮嘱医生抓紧熟悉新电子病历系统，转变思维，待旧电子病历系统停用时已能熟练使用新电子病历系统。
（2）加强与会诊医生及总值班人员的沟通，减少急诊会诊时间。
4、上个月整改效果反馈：
（1）出院病人病历归档不及时问题：得到纠正，病人出院后一周内返回病案室。
（2）交接班情况：混交未解决，仍执行五科轮番交接班，请示医院能否将病区化为一个科室统一交接班未能实现，有待进一步沟通。
12
（十四）口腔科科级质控
员带来不必要的麻烦。
4、整改效果反馈；
（1）入院病历雷同性减少
（2）入院病历完成及时，书写认真。
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（十五）泌尿科科级质控
1、质控内容：
现病史书写过简
2、存在问题及原因分析
（1）现病史中缺少鉴别意义的阴性体征
（2）未认真按病历书写规范书写
3、整改措施
（1）认真学习病历书写中现病史的书写规范
（2）提高病历书写质量
4、整改效果反馈
医患沟通更深入、全面，包括与患者直系家属的沟通。
1、质控内容：医患沟通
2、存在问题及原因分析：
（1）医患沟通深度不够，不全面
（2）原因分析：对医疗隐患重视不够
3、整改措施：
有耐心，深入，全面多次沟通，包括与患者本人及患者直系亲属的沟通
4、整改效果反馈：
（1）病例锁定消除
（2）门诊病例能达到及时书写
（十六）肛肠科科级质控
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5、病历质量汇总
因电子病历新旧更换，新电子病历质控系统未上，暂不对病历进行质控检查。
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本月全院前十种诊断各科室所占比例
本月全院前十种诊断所占比例
本月全院手术患者前十种诊断所占比例
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6、临床路径执行情况
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每分按20元进行奖惩，纳入绩效工资。
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7、科室质量管理考核评分
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本月因新电子病历质控未上，医生绩效考核整体情况较好。
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1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部4月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1查对执行率（100%）
1.10.2输液执行率（100%）
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1.10.3注射执行率（100%）
1.10.4检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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科室扣分情况：儿科：—1分、妇产科—1分、骨科—1分、内四科：—2分、脑科：—2分、内一科：—2分、、内三：—3分、分、内五：—3分、五官科：—4分、内二：—4分、外科：—4分。
本月存在问题：
一、护理文书存在的问题：
1、体温单绘制、记录不规范：①体温单底栏项目记录的项目与医嘱不相符（医嘱有留置尿管，体温单没有显示）②术前没有测量血压记录或大手术没有连续三天测量血压记录③体温、脉搏、呼吸、大小便次数漏记或没有绘制。
2、护理记录单：①入院当日的记录内容过于简单 ②“病情观察及护理”的记录过于简单，不能体现专科特点③术后患者记录内容不全面④记录的频次错误（没有按照护理级别的要求记录）。
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护理质量检查汇总细则
二、评估单、巡视单等存在的问题：
1、转科患者没有再评估记录。
2、巡视单提前记录。
3、住院患者评估单项目填写不全。
三、考核护士核心制度：
部分科室的护士对相关制度掌握不全面。
追踪分析：
存在问题的主要原因，一是护士长管理力度不够，没有把一级质控真正落实到位，没有做到每天的五次查房，所以，出现问题没有及时发现。二是部分科室的患者较多，护士忙于处置，疏忽其他工作。三是部分年轻护士责任心不强，知识缺乏。
整改措施：
1、护士长加大管理力度，真正落实一级质控工作，做到发现问题及时解决。
2、对反复出现的问题要继续分析讨论，找出原因，制定切实可行的整改措施加以改进。
3、加强护士的责任心教育。
4、优质护理服务中，护士长要有计划的对护士“十知道、入院宣教、患者病情汇报”进行考核，要让护士真正做到对每一名患者的情况全面掌握。
效果评价：本月的护理质量检查后台查出的问题已在当日反馈给各位护士长，护士长核实后对存在的问题已积极整改，并对问题进行了分析。现场检查存在的问题已当面与护士长沟通，并记录到《临床科室护理质控手册》上。复查上月存在问题的整改情况，大部分改进效果较好，但也有部分科室问题改进效果不明显，希望护士长分析原因，不断改进。
2019年4月21日 护理部
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三、感控部4月份质控情况
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2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率15.38%,低于国家标准值要求80%。
1、医院感染病例科室分布
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注：儿科和内五科多重耐药的检出数较多；内二科和脑外科检出率较高；外二科和肛肠科的发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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注：儿科和内三科微生物送检数较高。
4、微生物送检情况
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5、各科室质控汇总
4.1、微生物检出数和检出率
注：内三科科和内六科微生物检出数较高；脑外科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
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四、临床药学室4月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
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1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.全院微生物送检率；3.限制级抗菌药物微生物送检率；4.特殊级抗菌药物微生物送检率
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.I类切口抗菌药物使用比例;2.抗菌药物使用强度；
(三)我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
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2.3药事管理部分总结：
1)本月我院药占比是36.05%，较上月略上涨，不符合国家要求（国家要求低于30%）
2)本月基本药物使用金额占比是19.23%，较上月有所降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室4月份终末病历质控情况（3.1-3.31）
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六、预防保健科4月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科4月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
1）无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2）输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
3）本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
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