12
2019 6
6
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
13
14
16
22
1
3
4
5
15
15
16
19
18
18
17
19
17
二、护理部6月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
目 录
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
6、科室质量管理考核评分
一、医务部6月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、细菌耐药情况分析
7、抗菌药物细菌耐药性超预警
27
34
34
35
35
37
37
36
36
38
39
39
29
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30
31
32
三、感控部6月份质控情况
四、临床药学室6月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
38
40
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室6月份质控情况
40
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科6月份质控情况
41
41
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科6月份质控情况
42
42
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《高血压饮食管理》 全员出席
内二：课程内容：《医疗纠纷和处理》 全员出席
内三：未上交
内四：课程内容：《过敏性休克的急救》 全员出席
内五：课程内容：《 从ESC最新研究看ASCVD高危人群他汀管理策略》 全员出席
内六科：未上交
普外：课程内容：《胰腺假性囊肿》 全员出席
骨外：未上交
脑外：课程内容：《脑疝》 全员出席 学习记录-3
妇产科：课程内容：《宫外孕》 全员出席
儿科：课程内容：《儿童高热处理》全员出席
五官、泌尿、肛肠：未上交
1、科室科教教学评分汇总
一、医务部6月份质控情况
1
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：死亡病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：未上交
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：未上交
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整
骨外：未上交
脑外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：未上交
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：未上交
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
妇产科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：未上交
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内三：未上交
内四：未上交
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：未上交
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：未上交
脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
6
5月份科级质控报告情况
1、指控内容：
加强医患沟通。
2、存在问题：
现我科患者数量较前明显下降，但大家依然要注意医疗安全问题，特殊患者，如危重患者、陪护年龄大者，我们应更应耐心解释，必须检查患者口服药物情况，时刻叮嘱患者家属按时口服药物、加强护理，避免因患者沟通减少导致不必要的麻木。
3、整改措施：
对上诉患者我们可以聚集陪护人员集中解释病情变化，争取的到患者的信任、认可与配合，耐心解答患者家属的疑问，细心聆听患者家属的意见。
4、整改效果反馈：
总体来讲，患者住院费用较前下降，患者住院日期缩短，周转率也较上月明显改善。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）规范化医嘱问题。
（3）药占比问题。
2、存在问题：
（1）主诉不规范。
（2）沟通不到位。
（3）病历入院记录填写不全。
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（四）内四科科级质控
7
（五）内五科科级质控
1、质控内容：
（1）护理上，护士操作及执行医嘱方面。
（2）医疗安全问题。
（3）医疗质量问题。
（4）服务态度问题。
2、存在问题：
（1）护理上应该加强三查七对，避免出现安全事件。
（2）新电子病例个别完成病例不及时，不能及时归档。
（3）认真查房，尤其对于新患者，做到一日两次查房。
（4）存在服务态度较差问题。
3、整改措施：
（1）在护理上，加强护士操作及执行医嘱方面。
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科级质控未上交
科级质控未上交
（三）内三科科级质控
3、整改措施：
（1）纠正主诉。
（2）加强沟通。
（3）加强病历书写。
4、整改效果反馈：
上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。增加病房门口手消液的安置。
8
1、质控内容
术前讨论
2、存在的问题几原因分析
（1）讨论时间
（2）讨论人员
（3）需要讨论的病情
3、整改措施
及时完善术前讨论，特别是示重大手术及危急手术，术前讨论要求三级医师参见，并制定相应的手术方案等
4、上月整改效果反馈
对于更新的电子病历系统大家能熟练应用，对于个别应用难题应该及时向信息科反馈
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（八）骨外科科级质控
科级质控未上交
（九）脑外科科级质控
（六）内六科科级质控
科级质控未上交
（七）普外科科级质控
（2）加强医疗安全，加强患者宣教等工作，防止安全事件发生，防止意外伤害。
（3）提高医疗质量，加强业务学习。要仔细询问病史，查体更要详细，必免漏诊及误诊
（4）端正服务态度，要尽量避免冲突。
4、整改效果反馈：
（1）在护理上，护士操作及执行医嘱方面较好。
（2）新电子病历完成情况较前及时
（3）查房更加认真仔细，服务质量提高，医疗水平提高
9
1、质控内容：信息安全管理制度
（1）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整
1、质控内容:传染病报告的执行情况。
2、存在问题及原因分析:
(1)、报告卡填写不够详细。
(2)、传染病仍有漏报现象。
(3)、医生对传染病上报流程不够熟悉。
3、整改措施:
(1)、加强学习，提高对传染病的辨别能力。
(2)、加强工作责任心。
(3)、加强监督检查。
4、上个月整改效果反馈:
（1）加强业务学习.加强法律法规学习.提高了医疗风险的防范意识，提高了工作责任心。
（2）能够和患者够通好，及时发现问题解决问题。
（3）重视和及时处理患者投诉。
（4）加强了安全检查，能及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽状态。
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（十一）儿科科级质控
（十）妇产科科级质控
1、质控内容：髋关节置换手术适应症的评估
2、存在的问题及原因分析：股骨颈骨折的分型患者年龄及身体状态手术后股骨头坏死的机率
3、整改措施：严格按照最新的股骨颈骨折分型评估患者髋关节X线，必要时做髋关节三维CT，准确评估患者未行关节置换术后股骨头坏死几率。
4、上月整改效果反馈：上月质控整改效果良好
10
1、质控内容：
（1） 门诊病例书写情况
（2）继续监督新电子病历书写情况
（3）加强手术记录书写情况整改
2、存在的问题
（1）门诊病例内容记录过简，需详细记录沟通过程。
（2）新电子病历书写不及时.
（3）手术记录仍有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。
3、整改措施：
（1）加强新电子病历尤其是门诊病历书写完成情况，每日监督杜绝不完成
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（十二）眼科科级质控
（2）门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。
（3）新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。
2、科室针对存在的问题进行原因分析
（1）病人一律建立门诊病历，患者保管不及时。
（2）住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，书写申请会诊记录和会诊记录不及时
3、持续改进纠正问题的具体措施：
（1）病人一律建立门诊病历，督促患者保管。
（2）住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，应及时书写申请会诊记录和会诊记录
4、上个月整改效果反馈：
科室计算机病毒侵入，断开网络及时，及时通知信息科技术人员处理，及时向向主管院领导报告备案
11
1、质控内容：
（1）出院病历返回及时性。
（2）个人防护情况。
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（十四）口腔科科级质控
1、质控内容;门诊病历完成情况
(1)门诊病历完成情况能如时完成，并且书写比较认真，内容较完整，但时有雷同。
2、存在问题分析；
（1）由于我们医师对门诊病历重要性的认识不足，
（2）雷同及病历记录的详实性需进一步提高。
（3）对辅助检查结果记录不全
3、整改措施；
（1）督促门诊各医师应详细记录病人发病的全过程
（2）辅助检查记录全面
4、整改效果反馈；
（1）提高了认真记录手术记录重要性的认识
（2）内容完整，签字到位。
（十三）耳鼻喉科科级质控
（2）加强详细沟通，及时记录，对以往的治疗及病情详细沟通。
（3）杜绝手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。
4、上月整改效果反馈：
（1）新电子病历书写完善较上月有较大改进，继续保持
（2）沟通记录较上月记录详细，根据患者的不同情况个性化记录，详细沟通及记录围手术期术中及术后可能出现风险及并发症。较上月有大幅度改进。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
1、质控内容：（1）五级电子病例使用
（2）门诊病历书写情况
2、存在问题及分析：
（1）统一模板
（2）门诊病历完成不及时.
（3）熟练掌握五级电子病例使用。
3、整改措施：
（1）完善病例模板
（2）继续加强门诊病历完成情况，每日监督杜绝不完成
4、上月整改效果反馈：
门诊病历书学完善较上月有较大改进，继续保持
（十五）泌尿科科级质控
科级质控未上交
（十六）肛肠科科级质控
2、存在问题及原因分析：
（1）出院病历返回及时性。仍有出院36小时不能及时返回病案室，系医生工作拖拉所致。
（2）个人防护情况。门诊操作不戴面罩情况仍存在，尤其洗牙操作，交叉感染意识不强所致。
3、整改措施：
（1）督促医生及时完成病历并及时返到病案室。
（2）加强院感意识，把每一个患者当成病原携带者，做好个人防护，减少交叉感染机会，对自己也是一种保护。
4、上个月整改效果反馈：
（1）核心制度基本知晓，通过学习，核心制度具体内容基本清楚，还需进一步学习。
（2）一次性物品重复使用问题。一次性物品使用后已能全部销毁，个别患者要求重复使用的与其沟通利弊要害，做到不重复使用。
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5、病历质量汇总
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6、科室质量管理考核评分
1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部6月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1查对执行率（100%）
1.10.2输液执行率（100%）
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1.10.3注射执行率（100%）
1.10.4检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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科室扣分情况：妇产科—1分、骨科—2分、儿科：—3分、内四科：—3分、脑科：—3分、、内三：—3分、分、五官科：—3分、内五：—4分、内一科：—4分、内二：—4分、外科：—4分。
本月存在问题：
一、护理文书存在的问题：
1、体温单：
①体温单底栏项目记录不及，如：手术患者术前没有监测血压记录，大手术患者术后三天内，没有做到每日至少测血压1次并记录。
23
护理质量检查汇总细则
②患者在当日14：00时之前入院的大小便没有按照要求记录。
③有引流管（尿管）的患者，体温单底栏没有用“C”表示，仍记录次数。
2、护理记录单：
①患者入院当日没有记录。
②术后记录内容不全面（如缺少术后的护理级别、饮食、卧位等）。
③对“病情观察及护理”一栏的记录没有体现观察的结果或治疗护理后无效果评价。
④护理记录缺乏连续性和客观性。
二、考核护士对患者情况的掌握、专科知识及疾病护理常规：
个别科室护士对专科知识掌握不全面；对患者病情汇报较前几个月汇报内容全面、语言流畅。
三、各种评估单：
1、住院患者评估单中的评估分值于专项评估的分值不相符
2、再评估单：提出的护理问题与实际病情不相符
3、非计划拔管评估：有管道的患者没有进行非计划拔管评估或评估不及时
4、分级护理（巡视扫码）：个别科室的护士没有按照分级护理要求进行巡视扫码
追踪分析：①科室质控不到位，对质控存在被动性。
②护士急于完成日常治疗护理工作，未能及时对体温单及护理记录单等护理文书质量进行及时全面的核查。
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第六期 总第12期
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护理质量检查汇总细则
③护士安全意识不强，法律意识淡薄，没有自我保护意识。
整改措施：
1、加强各环节的质控工作，护士长要经常督促、检查护士书写护理记录的书写记录的质量，加强专业知识的培训，提升护理文书书写记录质量。
2、护士长加大管理力度，增强层次管理，把科室高年资护士及能力强的护士充分利用起来，发挥他们的作用，做到发现问题及时解决。
3、加强法律法规的知识学习，提高法律意识。
效果评价：本月的护理质量检查后台查出的问题较少，个别科室存在的问题已在当日反馈给护士长，护士长核实后对存在的问题已积极整改，并对问题进行了分析讨论。现场检查存在的问题已当面与护士长沟通，并记录到《临床科室护理质控手册》上。复查上月存在问题的整改情况，大部分改进效果较好，但也有部分科室问题改进效果不明显，希望护士长分析原因，不断改进。
2019年6月21日 护理部
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三、感控部6月份质控情况
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2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
1、医院感染病例科室分布
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注：内三科和儿科多重耐药的检出数较多；内三科和儿科检出率较高；内三科和儿科的发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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注：儿科和内三科微生物送检数较高。
4、微生物送检情况
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5、各科室质控汇总
4.1、微生物检出数和检出率
注：内三科科和儿科微生物检出数较高；ICU科检出率较高。
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6、细菌耐药情况分析
6.1分离前五位细菌对临床常用抗菌药物的耐药率
注：“\”表示敏感率为100%，耐药率为0%；“—”即不耐药也不敏感。
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7、抗菌药物细菌耐药性超预警
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按国家卫生计生委的相关规定，加强对抗菌药物管理，为临床合理使用抗菌药物提供选择依据，现将相关要求规定如下：
1、对主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，也及时将预警信息呈报本机构医务人员。
2、对主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
3、对主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
4、对主要目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
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四、临床药学室6月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
35
1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
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1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.I类切口抗菌药物使用比例；2.限制级抗菌药物微生物送检率；3.特殊级抗菌药物微生物送检率;
(三)我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
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2.3药事管理部分总结：
1)本月我院药占比是33.98%，较上月略上涨，不符合国家要求（国家要求低于30%）
2)本月基本药物使用金额占比是19.94%，较上月有所降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室6月份终末病历质控情况（5.1-5.31）
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六、预防保健科6月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科6月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
1）无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2）输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
3）本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
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