2019 12
20
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2021
8
38
2021
8
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第八期 总第38期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部8月份质控情况
一、医务部8月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
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三、感控部8月份质控情况
27
27
28
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30
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29
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四、临床药学室8月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第八期 总第38期
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1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室8月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科8月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科8月份质控情况
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《心内科心肌梗死学习》 全员出席
内二：课程内容：《针对三叉神经痛的学习》 全员出席
内三：课程内容：《肺结核的辨别诊断》 全员出席
内四：课程内容：《肾盂性肾炎的治疗》 全员出席
内五：课程内容：《冠状动脉粥样硬化溶栓机制》 全员出席
内六：未上交
内七：课程内容：《肥胖型糖尿病的治疗原则》 全员出席
普外：课程内容：《乳腺癌的治疗原则》 出席人员不全
骨外：未上交
脑外：课程内容：《脑垂体瘤的治疗》 全员出席
妇产：课程内容：《卵巢囊肿破裂》 全员出席
儿科：课程内容：《新生儿肺炎的学习》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《肛瘘挂线疗法》 全员出席
一、医务部8月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：未上交
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整 讨论记录未填写
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：未上交
脑外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写 单次视频不完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第八期 总第38期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一:未上交
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录未填写
内四：医患沟通不完整 无下一步治疗 单次视频不完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：整改措施明确，上月整改效果显著
内二：未上交
内三：未上交
内四：整改措施明确，上月整改效果显著
内五：未上交
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：整改措施明确，上月整改效果显著
妇产：整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉：整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：整改措施明确，上月整改效果显著
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6
8月份科级质控报告情况
1、质控内容：患者入院后异常检查结果通过治疗后是否有复查，是否通过复查异常结果反馈治疗效果。
2、存在的问题及分析：入院患者通过辅助检查及治疗后，临床症状得到控制甚至治愈，缺少客观评价。
3、整改措施：通过每周业务查房，对住院患者异常结果分析，根据临床治疗情况作出及时复查，明确治疗效果及预后
4、上月整改效果反馈：上个月内一科对于入院患者实验室检查基本及时。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
1.质控内容
（1）严格执行医务科要求，出院病例5日提交。
（2）提高病例书写质量，病例首页逐项安要求填写。
2.存在问题及原因分析
（1）严格住院患者要完善常规及相关检查，规范化治疗，待病情稳定后及时完成相关检查。
（3）个别病情不稳定及病情危重复杂患者，未在A区完成胸部CT平扫，待病情稳定后及时完成相关检查。
3.整改措施
（1）按照医务科要求按时完成首次病程记录，并进一步加重完善5级电子病历规范化书写，熟练应用程序
（2）要求住院医生能及时完成首次病程记录及大病历书写，知情文件按要求填写，提高病历书写质量。
（3）目前疫情未完全控制，严格执行疫情相关制度，完善患者及陪护的相关检查检验。
4.上月整改效果反馈
病例书写内容及按时归档情况改善。按感控科要求预防院内感染。
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
（十）脑外科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
1.质控内容：病例书写
2.存在问题：病例完成不及时，内容空洞，无特别突出点，存在记录不全面
3.整改措施：每天及时查房记录病例，详细记载患者生命体征变化，做出合理分析，次日着重查房。
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
8
1.质控内容:危重病人抢救制度执行情况。
2.存在问题及原因分析:
(1)、抢救记录书写不够详细。
(2)、危重病人的交接班有待加强。
(3)、辅助科室的配合有待沟通。
3.整改措施:
(1)、加强学习，提高工作责任心。
(2)、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正。
(3)、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。
4.上个月整改效果反馈::
(1)、报告卡能详细填写。
(2)、传染病漏报现象明显改善。
(3)、医生对传染病上报流程能够熟练掌握。
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（十一）口腔科科级质控
（十二）妇产科科级质控
1.质控内容：
（1）手卫生依从性情况。
（2）牙科手机消毒情况。
2.存在问题及原因分析：
（1）手卫生依从性较好，疫情期间，洗手很及时，但仍有个别医生洗手时间和步骤欠缺。
（2）牙科手机保养与消毒，大多数医生做的很好，及时保养和消毒，个别医生保养和消毒不到位，存在风险。。
3.整改措施：
（1）督促加强手卫生意识，注意洗手时间和步骤到位。
（2）督促医生提高风险意识，及时保养与消毒手机。提高手机寿命及降低交叉感染风险。
4.上个月整改效果反馈：
(1)建议医院安装通风系统或空调，改善诊室环境未果，尽量督促医护人员佩戴口罩，加强个人防护
（2）通过监督临近诊室个别医生使用一次性换药器械后扔到我科室垃圾桶内，给予指导垃圾分类，特别是锐器分类，医疗垃圾分类情况好转。
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
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（十五）耳鼻喉科科级质控
1质控内容
门诊医护人员个人防护情况，
2.存在问题及原因分析:
门诊医护人员个人防护情况，门诊操作偶而有忘记戴帽子及护
目镜情况，系感控防范章识淡漠所致;。
3.整改措施:
(1)叮嘱预检分诊医生及时认真填写预检分诊单，杜绝丢失、严防
漏检漏报现象发生。
(2)叮嘱科室人员及时书写病历并及时签名。
4.上个月整改效果反馈:"
门诊医护个人防护意识再次增强
（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）眼科科级质控
1.质控内容：
（1）加强病历中新冠肺炎流行病学史调查问卷完整性及时性准确性.
（2）巩固手术记录书写及时性。
2.存在问题及原因分析：
存在病例中调查问卷归档不及时情况，容易遗忘在门诊病历中
3.整改措施：
叮嘱主管医生在患者入院时第一时间将新冠肺炎流行病学史调查问卷夹入病历中
4.上个月整改效果反馈：
（1）上月入院沟通记录书写及时性问题以解决并及时返回病案室。
（十四）肛肠科科科级质控
1.质控内容：手术分级管理
2.存在问题及原因分析：手术需要按相应等级要求操作
3.整改措施：严格遵守管理制度。
4.上个月整改效果反馈
（1）门诊医护个人防护意识明显增强
（2）住院病人及护理人员核酸检测无漏报现象
（3）住院病历签名及时
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5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径完成情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部8月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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15
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估单：评估不及时，如：患者住院多日，评估单空白；疼痛皮肤3分，只有首次评估；有管道患者评估单空白；评估值与患者实际情况不相符。
2、体温单：项目记录不全、不及时，如：底栏便次漏记、血压高没有再次测量记录、入院时间出现笔误、有尿管患者体温单无标记、出入量记录错误。
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3、医嘱单：长期医嘱无已执行但无护士核对签名，停止的医嘱无核对护士签名。
4、护理记录单：一级护理的患者出入量与实际出入量不相符；首次记录对患者情况描述不详细。
5、护理计划单：预期目标与实际情况不符，应在一定时间内完成预期目标，不能完成的就记录“未达到预期目标。
6、交班报告：复制粘贴的现象比较多，对患者的症状体征描述不详细。
二、现场检查存在的问题
1、病房窗台和床头柜物品较多，放置较乱。
2、留置针的患者没有留置时间或字迹模糊。
3、病房窗幔较脏，没有及时清洗。
4、责任护士对患者病情掌握不全面，对专科知识掌握不全面。
三、追踪分析
出现以上问题的主要原因：
1、护士长监管力度不够大，巡视过程中没有及时发现问题。
2、科室对质控工作落实不到位，质控没有重点，出现问题没有及时解决，对反复出现的问题没有做到持续改进。
2、护士对风险评估工作重视程度不够，在评估记录完后没有自查。
3、对相关的护理文书书写项目存在的问题没有及时整改，没有对存在的问题进行分析，知识问题反复出现。
4、个别护士的责任心不强，对患者病情治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，尽量不能客观反映患者的情况。
四、整改措施
1、对以上存在的问题进行专总结分析，查找问题的原因，制定切实可行的整改措施并实施。
2、加强科室一级质控工作的落实，对质控中发现的问题及时整改，人人参与病房管理。
3、对护理文书书写严格督导，每天有计划的进行质控，尤其对反复出现的问题加强质控。
五、效果评价
以上问题经过整改，大部分问题已改进，但仍有个别科室问题仍然存在，希望加强整改，把指控工作落到实处。
2021年8月 护理部
1、医院感染病例科室分布
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三、感控部8月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率未达到国家标准值要求80%。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第八期 总第38期
注:脑外科多重耐药检出数较多；脑外科检出率较高、脑外科发现率较高。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第八期 总第38期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第八期 总第38期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内五科和脑外科检出数较多；脑外科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室8月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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抗菌药物管理总结：
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用存在单次剂量过大情况；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理；
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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1.本月我院药占比是27.68%，与上月基本持平，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是26.53%，较上月有所提高，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室8月份终末病历质控情况（7.1-7.31）
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六、预防保健科8月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科8月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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