10月份质控工作简报文字版-FLBOOK

2018 10

四

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率

1.2抗菌药物使用强度

1.3抗菌药物全院微生物送检率

1.4限制级抗菌药物微生物送检率

1.5特殊级病原学送检率

1.6 I类切口抗菌药物使用比例

1.7抗菌药物使用数量前三名统计

1.8碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况统计

1.9抗菌药物管理总结

2、药事管理部分

2.1住院科室药占比排名

2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.3药事管理部分总结

3、多重耐药菌科室分布

4、微生物送检率

5、各科室质控汇总

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

1、病案质量情况统计

2、总结

五、病案室10月份质控情况

1、报告卡质量检查汇总

2、慢性传染性疾病质控汇总

六、预防保健科10月份质控情况

四、临床药学室10月份质控情况

1、医院感染病例科室分布

2、医院感染病例微生物学送检情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

1、护理部质量监控指标

1.1入院评估符合率

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率

1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比

1.4分级护理执行率

1.5基础护理合格率

1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比

1.7病房护理管理质量

1.8药品管理合格率

1.9护理文书书写合格率

1.10急诊急救护理质量得分

2、护理质量分析

二、护理部10月份质控情况

1、科室科教教学评分汇总

2、科室病历讨论评分汇总

3、科室查房评分汇总

4、科级质控评分

5、病历锁定汇总

6、临床路径执行情况

7、科室质量管理考核评分

一、医务部10月份质控情况

三、感控部10月份质控情况

3、死亡医学证明书质控汇总

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

七、输血科10月份质控情况

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一、医务部10月份质控情况

1、科室科教教学评分汇总

备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分

内一：课程内容:《糖尿病患者的胰岛素治疗》全员出席

内二：课程内容：《甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液在临床中的应用》全员出席

内三：课程内容：《选好他汀稳妥获益》全员出席

内四：课程内容：《立足清晨“氨”享未来清晨血压控制不佳患者的降压方案》全员出席

内五：课程内容：《立普妥原研他汀中唯一获批冠心病适应症的他汀》全员出席

普外：课程内容：《急腹症》《腔镜甲状腺》全员出席扣分原因：学习记录-3

骨外：课程内容：《周围神经卡压综合征》全员出席扣分原因：学习记录-3

脑外：课程内容：常见脑血管性病变的CTA表现全员出席学习记录-3

妇产科：课程内容：《妊娠期甲状腺疾病的诊治》全员出席学习记录-3

儿科：课程内容：《儿童白内障》全员出席

五官、泌尿、肛肠：课程内容：《痔疮的诊疗》全员出席学习记录-3

24小时学习情况汇总（总学时：2学时）

1、儿科、耳鼻喉科、肛肠科学习情况较好，能够全员学习。

2、其他科室也有不同程度的进步，但仍有个别科室较上个月比学习效果不好。

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2、科室病历讨论评分汇总

备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分

内一：死亡病例讨论一次全员出席二次郭赵文主任外出会诊讨论记录完整其中一次讨论简短不清晰-2 二次讨论记录郭赵文主任外出会诊却出现郭赵文主任总结-0.5

内二：疑难病例讨论全员出席缺少一次讨论-5 讨论记录未填写-1

内三：疑难病例讨论全员出席缺少一次讨论记录-1

内四：疑难病例讨论、死亡病例讨论讨论记录完整

内五：疑难病例讨论讨论记录完整

普外科：术前讨论讨论讨论记录出现董志超医生参与讨论，视频未见董志超医生-0.5 讨论记录出现王为为医生参与讨论，视频未见王为为-0.5

骨外科：疑难病例讨论（邀请内一科郭赵文主任、外科吕哲主任会诊）无讨论记录-2

脑外科：死亡病例讨论全员出席缺少一次讨论-5 缺少讨论记录-1

妇产科：疑难、为重患者病例讨论无讨论记录-2

儿科：疑难病例讨论讨论记录完整

五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论扣分原因：无讨论记录-2

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4、科级质控评分汇总

备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分

内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

内二：质控内容过于草率，抽查患者较少，不可定为质控达到的-5，上月整改效果未提交-5

内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

内四：上月整改效果反馈与上月质控内容不符-5，

内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

普外：未体现上月质控内容整改情况-5

骨外：缺少整改措施-5，缺少上个月整改效果反馈-5

脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

妇产科：上月整改效果反馈与上月质控内容不符-5

儿科：上月整改效果反馈过于简单-5

眼科：上月整改效果未提交-5

耳鼻喉科：上虞整改效果反馈过于简单 -4

口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

泌尿科：缺少上月整改效果反馈 -5

肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著

备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分总查房数量低于科室患者1/4-3分

内一科: 查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整总查房数量低于科室总患者量1/4-3

内二科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

内三科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整总查房数量低于科室总患者量1/4-3

内四科：部分视频不完整，缺少主治医生病情简述-4，查房记录数量与查房患者不符-2

内五科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，缺少查房记录-4 总查房数量低于科室总患者量1/4-3

普外科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

骨外科：医生交代病情及患者沟通不完整-4，科主任据交代进一步治疗明确，缺少查房记录-4 总查房数量低于科室总患者量1/4-3

脑外科：部分视频不完整，缺少主治医生病情简述-4，缺少查房记录-4 总查房数量低于科室总患者量1/4-3

妇产科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

儿科：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

五官、泌尿、肛肠：查房完整，医生交代病情及患者沟通完整，科主任交代进一步治疗明确，查房记录填写完整

3、科室查房评分汇总

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10月份科级质控报告情况

1、质控内容：规范化医嘱问题

2、存在问题及分析：部分病历，长期口服药没有在长期医嘱中体现，可能当时较忙忘记备注。

3、整改措施：每位住院患者，需要长期口服的药物都应在长期医嘱中有所体现，即使自带口服药也必须备注，必须保证住院患者医嘱的完整性。

4、上月整改效果反馈：上月交接班内容（尤其胸痛患者）大病历、病史（尤其时间节点）记录及时、详细。

（一）内一科科级质控

（二）内二科科级质控

1、质控内容：诊断依据是否充分

2、存在问题及原因分析：对一下病例进行检查 809于显奇 805吴淑华 806于淑华进行抽查，检查中发现，诊断依据比较充分。

3、整改措施：诊断依据比较充分，继续保持。

（三）内三科科级质控

1、质控内容:

（1）运行病例书写质量。

（2）规范化医嘱问题。

（3）药占比问题。

（4）多重耐药，患者管理问题。

2、存在问题及原因分析：

（1）主诉不规范。（例如：主诉：自行皮下注射胰岛素30R80单位）。

（2）会诊意见缺乏会诊医生电脑签名，会诊意见未写入病程。

（3）沟通中缺乏对肺中叶肺不张的分析及与家属交待病情情况。

（4）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。

（四）内四科科级质控

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3、整改措施：

（1）纠正主诉。

（2）补齐会诊医生电脑签名及诊断，会诊意见。

（3）补齐沟通记录。

4、上月整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。多重耐药情况上报及时。增加病房门口手消液的安置。

1、质控内容:

（1）运行病例按时完成情况及病例书写质量

（2）医嘱规范化情况

（3）患者药占比控制情况

（4）与患者沟通情况，是否及时签字

2、存在问题及原因分析：

（1）患者主诉不规范。（主诉：患者不适一周）

（2）个别患者申请会诊后记录不及时。

（3）沟通中缺乏对具体病情的分析预后及与家属交待病情情况，缺少医师签字。

（4）病程记录中缺乏异常化验分析，相应确定诊断的补充。

3、整改措施：

（1）完善患者主诉

（2）及时查看会诊医生记录诊断，会诊意见，给予相应处置，观察患者病情变化。

（3）沟通记录及时完成，并规范签名

（4）及时打印患者检验报告单，发现异常及时分析并适当调整医嘱。

4、上月整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。及时纠正新发现问题。

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2、存在的问题及原因分析：

（1）十八项核心制度的内容不能完全了解

（2）针对个别内容的落实不理想

3、整改措施：

通过晨会及发放纸质文件让大家充分了解核心制度的内容，让大家进一步了解核心制度，并通过反复的阅读加强大姐对核心制度的理解及应用，督促大家严格按照核心制度的规定落实工作

4、上月整改效果反馈：

（1）路径使用率低

（2）个别疾病入径及出径不及时

1、质控内容：电子病例书写

2、存在问题及分析：病例书写不够及时，电子病例监测系统多数病例存在提示。主诉现病史等不够详细。

3、整改措施：加强学习病例书写规范，及时完善病例、跟进病例，及时签字。

4、整改效果反馈：病人检查检验及时查看，会诊，对症处置。

1、质控内容：个别医生一类切口用药不规范。

2、存在的问题及原因分析：

（1）入院记录过简

（2）三级查房记录不规范，首页上签字也要体现三级医师

（3）病历化验单不全就返回病历

（八）脑外科科级质控

（七）骨外科科级质控

（九）妇产科科级质控

1、质控内容：手卫生与自身防护落实

2、存在问题及原因分析：

（1）洗手不够认真(未做到按七部洗手法洗手)。

（2）医生未做到1)接触患者前洗手。2)进行无菌操作前洗手。3)接触患者体液、血液后洗手.4)接触患者后洗手.5)接触患者周围环境后洗手,既手卫生的“五个重要时刻”.

3、整改措施:

（1）加强相关知识培训，提高认识。

（2）加强检查，发现问题及时纠正。

4、上个月整改效果反馈：有所改进，医生们能够做到按七部洗手法洗手，能够做到按照手卫生的“五个重要时刻”进行手消毒。

1、质控内容：

（1）三级医师查房制度

（2）核对制度

（3）病例书写质量

2、存在问题及原因分析：

（1）护理上：医嘱签字核对不及时，医嘱单体温单打印不及时

（2）针对病人诊断，若诊断不明确时，尤其是补充诊断时，填写不及时

（3）书写病例时签字不及时

（4）住院医师查房要仔细，遇到困难及时上级医师沟通

（5）查房时要与患者多沟通，态度认真，对待重患处理若遇到困难及时上级医师或者主任沟通，帮助抢救

（6）护士夜班取药时取药要及时，遇到问题护士马上与患者家属沟通，态度要和善，避免与患者家属发生不愉快

3、整改措施：

（1）严格执行三级医师查房制度

（2）医嘱及时核对，诊断填写要及时

（3）查房要仔细，出现问题及时解决，多沟通

（4）及时书写病程记录及各种书面记录并及时签字，完善病例

4、上月整改效果反馈：

（1）病史询问较详细，包括现病史、既往史查体等

（2）与患者及家属沟通更严密，签字及时

（3）对于老年人及危重病人的离子问题及液体量问题提高了认识

（五）内五科科级质控

1、质控内容：

（1）十八项核心制度的内容

（2）十八项核心制度的具体实施

（六）普外科科级质控

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（十二）耳鼻喉科科级质控

1、质控内容：

（1）沟通记录书写情况

（2）首次病程记录书写情况

（3）手术记录书写情况

2、存在的问题及原因分析

（1）沟通记录现内容记录过简，需详细记录沟通过程。

（2）首次病程记录现病史描述过简，需详细描述。

（3）手术记录有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。

3、整改措施：

（1）详细沟通，及时记录，对以往的治疗及病情详细沟通。

（2）首次病程记录中应详细描述每个病人的检查情况，辅助检查阳性结果首次病程记录中应有记载。

（3）避免手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。

（十一）眼科科级质控

1、质控内容：疑难病例讨论制度

2、存在问题及原因分析：

（1）缺少在院患者疑难病例讨论

（2）缺少院内各科室疑难病例讨论

3、整改措施：加强责任心，科内遇到疑难病例及时讨论，跨科的疑难病例及时上报、讨论。

4、上个月整改效果反馈：已有成效

（十）儿科科级质控

1、质控内容：

（1）病例书写质量及及时性:病历书写质量较好，首次病程记录及入院记录完成及时

（2）手术同意书签字及时，沟通完整。

1、质控内容：（1）临床路径使用率低（2）病历书写

2、存在问题及分析：（1）临床路径相关疾病未完全进入临床路径（2）临床确定诊断不完全

3、整改措施：（1）熟悉临床路径的相关程序如不熟悉的需进一步学习（2）认真学习病例的书写规范、使临床确定诊断进一步完全

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1、质控内容：

（1）急诊外伤病人病例完成情况。

（2）三级医师查房情况。

2、存在问题及原因分析：

（1）首次病程记录不能在8小时内完成，多科室混和值班，夜班收病人，第二天交给专科管理，一般都超时。

（2）三级医师查房变两级医师查房，病房只有一名医师管病人，另一名医师休产假。

3、整改措施：

（1）医生少，混岗值班无法改变，只能变通解锁病例，尽早完成病例。

（2）三级医师查房暂时无法实现，有待增加医师后实现。

4、上个月整改效果反馈：

（1）择期手术病人住院病历完成情况，首次病程记录按规定时间8小时内完成，入院记录24小时内及时完成并签字。

（2）择期手术病人入院沟通记录及手术沟通记录书写情况。都能及时书写并签字。

（十三）口腔科科级质控

2、存在问题及原因分析：

个别病历存在首程和入院记录及时完成但未电脑签名的情况

3、整改措施：督促经治医师及时签名

4、整改效果反馈：通过对病历书写重要性及及时性的学习，加强病历书写重要性的认识。

（十四）泌尿科科级质控

（十五）肛肠科科级质控

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1、质控内容：三级医师查房

2、存在问题及原因分析：询问病史过于简单

3、整改措施：加强与患者沟通

4、上个月整改效果反馈：

入院记录及时书写，加强病历书写管理，及时完成沟通并书写沟通记录，手术患者及时沟通并填写手术共同记录，整改效果初见成效。

5、病历锁定汇总

总结：

1、本月锁定病历和上月比持平。锁定病历中主要以修改内容为主。

2、本月抽查运行病历，每科10份，外科系列发现一份病例9月21日入院，10月16日只有首次病程。内科系列发现一份病例为模板病例，未书写任何内容。希望各科室及时书写，下月将继续随机抽查。

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6、临床路径执行情况

总结：

1、科室符合路径患者中进入路径的例数较少，多数未进入原因未输入。

2、入径完成较好的科室有：妇产科。

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每分按20元进行奖惩，纳入绩效工资。

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7、科室质量管理考核评分

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下月检查增项须知：

1、从下月开始开始检查电子交接班（11月5日——11月20日）

2、科室业务学习（包含24小时医学继续教育）科室全部成员每月5号上交学习笔记，每月15号将笔记取回以便下个月继续记录

3、医患沟通记录、会诊记录、知情同意书等需要患者签字的同意文书，打印手写签字并保留电子病历模块（电子病历质控中查询不到，按未填写处理）

4、如有超过一月进修或请假者，提前到医务部备案，不备案者将按在职进行检查。

1.护理部质量监控指标

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率

1.1入院评估符合率

二、护理部10月份质控情况

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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图

1.4分级护理执行率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

1.5基础护理合格率

1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比图

1.7病房护理管理质量得分

1.8药品管理合格率

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1.9护理文书书写合格率

1.10移动护理执行率

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

2.护理质量分析

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护理质量检查汇总细则

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护理质量检查汇总细则

1、医院感染病例科室分布

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注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。

三、感控部10月份质控情况

2、医院感染病例微生物学送检情况

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注：内三科、脑外科和内五科多重耐药的检出数较多；脑外科和骨科的检出率较高；内三科和脑外科的发现率较高。

3、多重耐药菌科室分布

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注：儿科和内三科微生物送检率较高，内三科、脑外科和内五科检出数较高；脑外科和普外科检出率较高。

4、微生物送检率

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5、各科室质控汇总

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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)

四、临床药学室10月份质控情况

1、抗菌药物部分

1.1抗菌药物使用率(<60%)

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）

1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）

1.6 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

1.7抗菌药物使用数量前三名统计

1.8碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

2.1住院科室药占比排名

2、药事管理部分

1.9抗菌药物管理总结

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率；5.特殊级抗菌药物微生物送检率.

(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：1.I类切口抗菌药物使用比例.

(三)我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

2.2住院科室基本药物金额占比排名

2.本月基本药物使用金额占比是14.26%，较上月有所提高，远远低于国家要求（国家要求高于35%）

1.本月我院药占比是37.53%，不符合国家要求（国家要求低于30%）。

2.3药事管理部分总结：

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

1、病案质量情况统计

五、病案室10月份终末病历质控情况（9.1-9.31）

2、总结

六、预防保健科10月份质控情况（9.1-9.31）

1、报告卡质量检查汇总

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

3、死亡医学证明书质控汇总

2、慢性传染性疾病质控汇总

七、输血科10月份质控情况

1、临床用血情况

肇东市人民医院质控工作简报 2018年第四期总第4期

（1）本月存在的问题是：1.无输血不良反应上报

2.输血前评估、输血后评价填写不全或无。

（2）本月无大量输血患者

（3）无输血不良反应反馈

2、存在问题及分析情况

10月份质控工作简报

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