2019 12
20
2
2022
1
43
2022
1
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部1月份质控情况
一、医务部一月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部1月份质控情况
27
27
28
28
30
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31
29
29
31
32
32
四、临床药学室1月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室1月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科1月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科1月份质控情况
37
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：未上交
内二：课程内容：《面神经炎的学习》 全员出席
内三：未上交
内四：未上交
内五：课程内容：《缺血性脑卒中溶栓治疗的学习》 全员出席
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：课程内容：《月色素痣的学习》 全员出席
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《白内障的预防措施》 全员出席
一、医务部1月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：未上交
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整 讨论记录未填写
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：未上交
脑外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写 单次视频不完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一:未上交
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗不明确 查房记录未填写
内四：医患沟通不完整 无下一步治疗 单次视频不完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：未上交
内三：未上交
内四：未上交
内五：未上交
内六：未上交
内七：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
1月份科级质控报告情况
1、质控内容：心衰患者的规范化治疗。
2、存在的问题及分析：心衰患者是科室的常见患者，存在患者反复住院，治疗不完善，未能紧跟前沿指南管理治疗。
3、整改措施：业务学习，科主任通过PPT课件讲解，查房指导，对于口衰患者给予完整规范化治疗。
4、上月整改效果反馈：假期期间保证正常交接班，做到假期期间患者有医生和护士管理。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
科级质控内容未上交
7
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
1.质控内容：病历内容质量。
2.存在的问题及原因分析：
部分病历查房内容存在雷同情况；
3、整改措施：
加强对科室人员对于病历重要性的宣教、讲解，增强对于病历质量的管控；
4、上个月整改效果反馈：上个月主要针对病历的书写完成是否及时进行质控、整改，目前看整改效果好，达到预期目标。
科级质控内容未上交
（十）脑外科科级质控
（十一）口腔科科级质控
1、质控内容：
（1）正确守脱防护服
（2）一次性用品使用问题2、存在问题及原因分析：
（1）医护对防护服的穿脱流程不明确，穿脱方式不正确。
（2）个别医生使用一次性用品后处理不及时。
3、整改措施：
（1）参加院里对于正确穿脱防护服的培训讲座，医护认真学习并积极练习穿脱方式
（2）督促医生使用一次性用品后积极分类处理。
4、上个月整改效果反馈：+
（1）医护可以正确讲行医疗垃圾和生活垃圾分类处理。
（2）洗手后可以使用正确的方式干手。
8
1、质控内容：抗菌药物的合理使用
2、存在问题及原因分析:
（1）应用抗菌药物的目的性不强。
（2）发热患者，应用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
（3）有局部应用抗菌药物的现象。
3、整改措施:
（1）加强相关法律法规的学习，提高认识。
（2）加强相关知识的学习。
4、上个月整改效果反馈:
经过危急值培训，科室全体医护人员对危急值的报告流程及处理流程知晓率100%，接到危急值报告后及时在危急值报告登记本上登记，详细记录接收时间、患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、危急值项目及结果、处理结果等，如为护士接到的电话，第一时间通知主管医师，主管医师不在时通知值班医师，及时处理，如检查结果与临床症状不相符，及时复查，如相符则及时处理，并6小时内记录处理相关病程记录，必要时上报科室主任及上级医师
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（十二）妇产科科级质控
（十三）泌尿科科级质控
1.质控内容
（1）新冠肺炎流行病学调查问卷完成情况
（2）病历书写情况
2.存在问题及原因分析:
（1）个别新冠肺炎流行病学问卷完成不及时
（2）个别病历书写不及时
3.整改措施:
(1)叮嘱预检分诊医生及时认真填写预检分诊单，杜绝丢失、严防
漏检漏报现象发生。
(2)叮嘱科室人员及时书写病历并及时签名。
4.上个月整改效果反馈:"
门诊医护个人防护意识再次增强
科级质控内容未上交
（十四）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
（十五）耳鼻喉科科级质控
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（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）眼科科级质控
1质控内容：
（1）加强病历中新冠肺炎流行病学史电子调查问卷完整性及时性
准确性
（2）继续巩固手术记录书写及时性。
2.存在问题及原因分析：
现在电子调查问卷操作仍不熟练，容易遗忘
3.整改措施：+
（1）加强叮嘱主管医生在患者入院时第一时间将新冠肺炎流行病
学电子调查问卷打印出夹入病历中
（2）继续督促医生及时书写病程记录，必须手术后连续三天记录术后情况。
4.上个月整改效果反馈：
（1）病历中新冠肺炎流行病学史电子调查问卷完整性及时性准确
性明显改善改进后仍在在在在手术后手术记录书写不及时现象
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10
5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径完成情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部1月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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15
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点后台质控和现场检查，内容包括：“护理文书”中的全部内容、病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、检查存在的问题
1、风险评估单：首次评估不及时，转科或术后没有重新评估，评估结果与患者实际情况不相符等问题。
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2、体温单项目记录不全，如：无皮试结果记录，有尿管的患者没有符号标记。
3、巡视记录：没有及时巡视，而是提前记录。
4、质控手册：质控内容少，记录不及时，没有体现重点质控内容。
5、护理记录单：记录内容不全面，对治疗后患者病情没有评估。
二、追踪分析
出现以上问题的主要原因：
1、科室一级质控工作落实不到位，没有做到人人参与，发现问题不能及时解决。
2、评估工作流于形式，没有按照要求在规定时间进行评估或再评估，没有与患者进行有效沟通获得第一手资料。
3、护士责任心不强，安全意识较差。
三、整改措施
1、科室认真落实一级质控工作，每天有计划进行质控，对重点环节、重点时段加强质控。
2、护士长和质控组长每天不定时查房，尤其是重点患者要加强管理。
3、加强科室培训工作，有针对性的按需培训。
四、效果评价
对以上问题追踪检查结果，大部分问题已改进，但仍有个别科室问题仍然存在，希望加强整改，把质控工作落到实处。
2022年1月 护理部
1、医院感染病例科室分布
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2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率达到国家标准值要求80%。
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三、感控部1月份质控情况
注:内五科和内七科多重耐药检出数较高；脑外检出率较高；
内七科发现率较高
3、多重耐药菌科室分布
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4、微生物送检情况
注：儿科、内五科和内七科微生物送检数较高。
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
4.1微生物检出数和检出率
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5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：儿科和内七科检出数较多；普外科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室1月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.抗菌药物全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
"1.I类切口预防用药时间不合理；2.I类切口品种选择不合理；3.抗菌药物使用存在超说明书用药情况；
4.抗菌药物使用存在单次剂量过大情况。"
32
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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药事管理部分总结：
1.本月我院药占比是27.19%，较上月有所下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是22.11%，较上月略有下降，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2022年第一期 总第43期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室1月份终末病历质控情况（12.1-12.31）
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六、预防保健科1月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科1月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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