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二、护理部2月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第二期 总第8期
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
6、临床路径执行情况
7、科室质量管理考核评分
一、医务部2月份质控情况
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
42
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室2月份质控情况
42
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科2月份质控情况
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科2月份质控情况
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三、感控部2月份质控情况
四、临床药学室2月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第二期 总第8期
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、医院感染病例和多重耐药迟报、漏报
6、多科室质控汇总
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1
一、医务部2月份质控情况
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《缺血性脑卒中》 全员出席
内二：课程内容：《动脉狭窄与缺血性脑病》 全员出席
内三：课程内容：《高血压防治》 全员出席
内四：课程内容：《肝硬化》 全员出席
内五：课程内容：《溶栓接诊谈话流程》 全员出席
普外：课程内容：《直肠》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
骨外：课程内容：《周围神经卡压综合征》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
脑外：课程内容：《慢性硬膜下血肿》 全员出席 学习记录-3
妇产科：课程内容：《妊娠期甲状腺疾病的诊治》 全员出席
儿科：课程内容：《心肺复苏》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《白内障的相关知识与护理》 全员出席 学习记录-3
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第二期 总第8期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一： 死亡病例讨论 危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内四：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
普外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
脑外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第二期 总第8期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整 总查房数量低于科室总患者量1/4-3
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：医患沟通完整 查房记录未填写 -1
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
妇产科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
3、科室查房评分汇总
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第二期 总第8期
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4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
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2月份科级质控报告情况
1、质控内容：交接班制度（尤其胸痛患者）
2、存在的问题及分析：新电子病历的实施，交接班改为电子系统交接、书写，新电子病历交接班记录显示我科交接班不够及时、漏写较多，这可能与新电子病历的新格式、不熟悉有关。
3、整改措施：我科医生必须按时进行电子交接班，及时填写，白班、夜班医生进行口头、电子交接班，同时对胸痛患者必须及交接。
4、上月整改效果反馈：低危胸痛上报数较上月增多。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1.质控内容：
电子病历中相关的问题
2.存在问题及分析:
（1） 诊断心力衰竭 ，但心功能分级不清楚，虽用西地兰，但无相应的诊断。
（2）诊断肺不张，但没有与家属书面沟通签字没有书面告知建
（三）内三科科级质控
1、病例质量持续改进
（1）病例数锁定减少
（2）临床路径效率提高
（3）药占比稍有好转但还不达标
（4）内科系列总体排名第二，仅次于内五科。
2、下个月重点检查项目
（1）药占比还需要减低，直至达到标准
（2）基药比还应上升
3、突击检查每位医生5份沟通
（1）小徐大夫，过于笼统，更多应用于模板，没有根据具体疾病和患者病情去沟通。
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（四）内四科科级质控
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议下一步的治疗方案等，没有诊断肺炎等炎症 却用抗菌素。
（3）病程记录不及时
3.整改措施:
（1）加强业务学习，确保诊断术语的正规化。
（2）充分与患者及家属沟通，尽早完善书面沟通签字，尤其是重患应该体现多次沟通。
4.整改效果反馈：
上个月检查运行病例中出现的问题，如诊断术语的正规化的问题有所改进，但尚需要进一步提高。
1.质控内容:
(1)控制患者药占比
(2)规范化治疗
(3)按时完成病例
2.存在问题及原因分析:
(1)患者药占比偏高
(2)患者治疗规范化
(3)运行病例及出院病例。
3.整改措施:
(1)重视交接班制度,交接班要及时
(2)患者规范化治疗，避免过度治疗，尤其危重患者及时填报危重报告单，完善相关检查，必要时及时转院治疗。
(3)在院患者病程记录要及时书写, 运行病例及出院病例。
4.上月整改效果反馈:
科室医生完成电子交接班，运行病历规范化记录，患者用药医嘱规范化，应用抗生素患者监测细菌培养，做到合理应用。
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（六）普外科科级质控
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（五）内五科科级质控
1、质控内容：
(1)注意医疗安全问题
(2)控制药占比问题
(2)交接班及病历书写及时问题
2、存在问题：
(1)护理上采血不允许给患者家属采血，以防引起医疗纠纷
(2)心电图报告单不一致，有特殊患者，根据情况特殊处理
(3)急性心肌梗死患者做好登记
(4)进入性操作要有记录
(5)注意节假日安全问题
3、整改措施：
(1)注意药占比问题，用药合理性和安全性，勿超过说明书用药
(2)避免重复用药
(3)及时书写病历，及时书写交接班记录
(4)注意沟通
(5)胸痛病人时间表及时上报，注意时间节点
4、整改效果反馈：
(1)与患者有效及时沟通
(2)胸痛患者上报及时
(3)交接班及时
1、质控内容:
危重患者抢救制度:
2、存在的问题及原因分析
（1）危重患者判定标准
（2）明确患者急救及抢救责任
（3）主管医师于值班医师及时交接
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3、整改措施:
及时跟进患者病情，了解患者病情变化，并于值班医生做好交接，主管医师不在时病人病情出现变化时由值班医师对病人病情进行治疗及抢救
4、上月整改效果反馈
三级医师查房能够依据十八项核心制度中规定的内容完善
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（八）脑外科科级质控
1、质控内容：交接班制度
2、存在问题及分析：
1）偶尔交接班不及时，早交班有迟到现象。
2）对急危重患床头交接班不全面、不认真、不详细。
3）交接班书写不及时，存在遗漏、敷衍现象。
（七）骨外科科级质控
1、质控内容：
（1）电子交接班
（2）规范化医嘱问题
（3）抗生素合理应用
（4）病程记录规范化书写
2、存在问题：
（1）总结去年工作进展情况，分析原因，制定更改措施。
（2）加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
（3）优化医疗服务流程，科室服务标识规范化。
3、整改措施：
（1）重视交接班制度，交接班要及时
（2）每位住院患者，需要长期口服的药物都应在长期医嘱中有所体现
4、上月整改效果反馈
运行病历中患者主诉规范化记录，并及时完成。
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1、质控内容:输血质量
2、存在问题及原因分析:
（1）输血医嘱不规范。（2）输血申请单填写不完整。
（3）输血记录有时漏写。（4）输血不良反应单漏。
3、整改措施:（1）加强相关知识的学习。（2）加强工作责任心。（3）加强监督检查。
4、上个月整改效果反馈:
（1）认真学习首诊医生负责制度。（2）能够做到对所接待患者负责到底。（3）能够做到及时和详细书写记录内容。
（十）儿科科级质控
1、质控内容：临床“危急值”报告制度：
1）临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施
2）临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。
3）临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。
2、存在问题及原因分析
1）临床科室接到“危急值”报告后，处理不及时，采取相应措
（九）妇产科科级质控
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3、整改措施：
1）每天早8:00按时开晨会、交接班程序等。
2）对急危重患者必须床头认真交接班并记录。
3）对交接班记录应详细、认真记录书写，突出重点。
4、上月整改效果反馈：医患沟通制度：
经过一个月的整改，现医患沟通明显好转，使患者及家属能及时了解病情及相关治疗计划、风险等，医患之间相处融洽。
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1、质控内容：
（1）门诊病历书写情况
（2）抗菌素合理应用
（3）加强手术记录书写情况整改
2、存在的问题及原因分析
（1）门诊病历完成不及时.
（2）扔少部分存在抗菌素的不合理应用，合理应用抗菌素的指征掌握不全面。
（3）手术记录仍有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。
3、整改措施：
（1）加强门诊病历完成情况，每日监督杜绝不完成
（2）严格执行抗菌素的合理应用，杜绝乱用抗菌素。
（十一）眼科科级质控
施不及时。
2）床医师和护士在接到“危急值”报告后，未重新留取标本送检进行复查。
3、持续改进纠正问题的具体措施：
1）督促医生认真检查辅助检查结果，发现危急值，及时上报，及时处理。
2）临床科室接到“危急值”报告后，应紧急通知。
3）床医师和护士在接到“危急值”报告后，需要重新留取标本送检进行复查。
4、上个月整改效果反馈：
1）会诊医师记录会诊意见较前详细，记录及时。
2）对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中已注明，及时告知患者和患者授权代理人履行签字手续；
3）对疑难病例、急诊会诊医师时间观念增强。
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1.质控内容：
（1）手术记录书写及时性。
（2）病程记录书写及时性。
2.存在问题及原因分析：
（1）存在手术后手术记录书写不及时现象，有时等到出院时一起书写的现象。
（2）病程记录书写不及时，术前记录还可以，术后记录不及时，术后记录连续书写三天。
3.整改措施：
（1）叮嘱主管医生在患者手术后及时完成手术记录。
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（十三）口腔科科级质控
（十二）耳鼻喉科科级质控
1、质控内容：病例完成及时,内涵质量有所提高。规范，尤其是对危重病人，记录及时，内容完整，沟通详细。上级医师查房、会诊及时。辅助检查分析详细。
2、存在问题及原因分析：出院病历返回欠及时。
3、整改措施：督促经治医师及时返回。
4、加强住院医师病历书写重要性的认识，督促及时返回出院病历，避免医疗纠纷发生。
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第二期 总第8期
（3）严禁手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。
4、上月整改效果反馈：
（1）沟通记录较上月记录详细，根据患者的不同情况个性化记录，详细沟通及记录围手术期术中及术后可能出现风险及并发症。较上月有大幅度改进。
（2）首次病程记录中患者辅助检查阳性结果记录完整及时，较上月有较大改进。
1、质控内容：
（1）出院病人病历归档情况。
（2）加强手术记录书写情况整改
2、存在的问题及原因分析：
(1)存在出院病历归档不及时情况，有时等到多个病人出院时一起书写的现象。
（2）手术记录仍有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。
3、整改措施：
(1)叮嘱主管医生在患者出院后及时完成病历书写并及时返到病案室。
(2)严禁手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。
4、上月整改效果反馈：
(1)手术记录书写及时性问题：得到纠正，手术后及时书写手术记录。
（2）首次病程记录中患者辅助检查阳性结果记录完整及时，较上月有较大改进。
（十四）泌尿科科级质控
1、质控内容：
（1）病例锁定
（2）现病史书写过简
2、存在的问题及原因分析
（1）对病史锁定重视不够，存在医疗隐患重视不够
（2）现病史书写过简，没有认真按病历书写规范书写，认识程度不够
3、整改措施
（1）消除病历锁定
（2）认真学习 病历书写规范
4、上月整改效果反馈
（1）病历锁定仍存在
（2）门诊病历书写及时
（十五）肛肠科科级质控
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5、病历质量汇总
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因电子病历新旧更换，新电子病历质控未上，暂不对病历进行质控检查。
（2）督促医生及时书写病程记录，手术后连续三天记录术后情况。
4.上个月整改效果反馈：
（1）入院沟通记录书写及时性问题：入院时第一次与患者沟通，及时记录并签字。
（2）出院病历归档不及时问题：出院病历按时结完，并及时返回病案室。
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6、临床路径执行情况
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每分按20元进行奖惩，纳入绩效工资。
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7、科室质量管理考核评分
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1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.1入院评估符合率
二、护理部2月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图
1.4分级护理执行率
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1.5基础护理合格率
1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比图
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1.7病房护理管理质量得分
1.8药品管理合格率
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1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
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1.10.1查对执行率
1.10.2输液执行率
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2.护理质量分析
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共性问题：
1、输液贴上的加药者和执行者签名不及时，大多数都没有签名
。
2、医用冰箱没有检测及交接记录
。
一、护理文书存在的问题：
1、体温单绘制、记录不规范：①不在床的患者体温单没有标记②体温单记录的项目与护理记录单记录的内容不相符，如：患者留置导尿，体温单上没有体现；医嘱已经停胃管或尿管，但体温单仍有记录等③患者入院时血压异常（高或低），再次测量血压记录不及时或没有测量血压。③项目记录不全，如漏记体重、大小便次数等。
存在问题：
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1.10.3注射执行率
1.10.4检验执行率
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追踪分析：存在问题的主要原因首先是一级质控不到位，只是流于形式，护士长对质控工作重视程度不够；其次是护士长对存在的问题没有及时进行分析讨论，制定出可行的措施，所以问题反复出现。
整改措施：
1、护士长组织科室护士认真学习护理部下发的《护理文书书写及生命体征监测质控方案》《信息系统质控方案》，按要求进行书写记录和评估。
2、护士长对科室反复出现的问题要查找原因，对存在的问题要进行分析讨论，制定整改措施并积极落实，同时对措施实施后的效果进行评价。
3、护士长要坚持每天的五次查房，发现问题及时解决；充分发挥科室护士的质控作用。
4、护士长可以把护士需要掌握的工作如：患者的十知道、病情、健康指导等利用思维导图的形式呈现给大家，这样简单易懂，便于记忆。
评 价：本月的护理质量检查后台查出的问题已在当日反馈给各位护士长，护士长核实后对存在的问题已积极整改。现场检查存在的问题与当面与护士长沟通。复查上月存在问题的整改情况，大部分改进效果较好。本月的问题较少的科室有妇产科、骨科、急诊科，本月个别科室的问题较多，希望护士长加强管理，加大管理力度，在保证护理安全的前提下，提高护理质量。
2019年2月20日 护理部
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2、护理记录单：①记录的内容不全，如：患者入院时没有记录意识、语言、心理状态、健康指导等。 ②记录的内容过于简单，尤其是危重、病情变化的患者记录没有体现出对病情观察及护理，没有体现专科特色。③护理记录单记录的内容与体温单上的内容不相符，如：护理记录单总结的出入量与体温单不相符；护理记录单记录有胃管或尿管，体温单没有记录等。记录的频次错误：主要是二级护理的病人没有按照要求每周至少记录2次。
3、护士交接班记录：①对患者病情描述过于简单，如腹痛患者，没有描述腹痛的性质、位置，只描述患者表情痛苦等。②夜班对患者睡眠没有客观记录，如：应记录睡眠几小时，不应记录睡眠尚可或睡眠欠佳。
二、评估单、巡视单存在的问题：
1、评估不及时，患者已住院超过2小时甚至更长时间，但评估单仍空白。
2、再评估的频次错误：患者评估分值显示不存在风险，而且没有病情变化，出现2天评估一次的现象；患者转科、手术、病情有变化却没有及时评估。
3、一级护理患者的没有按照分级护理要求进行巡视扫码
4、个别科室的入院宣教只有一次指导，没有再次指导记录。
三、考核护士“十知道、入院宣教、患者病情汇报”，部分护士掌握的不全面。
扣分情况：外科：—7分、内五：—6分、五官科：—5分、内一：—5分、内三：—5分、 儿科：—4分、内四：—4、内二：—4分、脑科：—4分、手术室：—2、骨科：—1分、妇产科：—1分、急诊科：—1、口腔科：—1、康复科：—1。
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护理质量检查汇总细则
护理质量检查汇总细则
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注：儿科和内一科多重耐药的检出数较多；内一科、内四科和内六科检出率较高；内六科和脑外科的发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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三、感控部2月份质控情况
1、医院感染病例科室分布
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2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
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注：儿科和内三科微生物送检数较高。
4、微生物送检情况
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4.1、微生物检出数和检出率
注：儿科、内一科和内三科微生物检出数较高；脑外科和外二科检出率较高。
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5、医院感染病例和多重耐药上报情况
本月无医院感染病例及多重耐药迟报、漏报
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6、各科室质控汇总
1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
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四、临床药学室2月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
38
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
39
1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
40
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.全院微生物送检率；3.限制级抗菌药物微生物送检率；4.抗菌药物使用强度；5.特殊级抗菌药物微生物送检率.
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
2.I类切口抗菌药物使用比例.
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
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2.3药事管理部分总结：
1)本月我院药占比是33.44%，较上月下降，但仍不符合国家要求，（国家要求低于30%）。
2)本月基本药物使用金额占比是21.25%，较上月有所降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室2月份终末病历质控情况（1.1-1.31）
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六、预防保健科2月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科2月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
1）无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2）存在输血前评估、输血后评价 填写不全或无。。
3）本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
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