2019 12
20
2
2021
6
36
2021
6
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部6月份质控情况
一、医务部6月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部6月份质控情况
27
27
28
28
30
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29
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31
32
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四、临床药学室6月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室6月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科6月份质控情况
36
36
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科6月份质控情况
37
37
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：未上交
内二：课程内容：《获得性心肌病》 全员出席
内三：课程内容：《肺微小结节的影象学诊断》 全员出席
内四：未上交
内五：课程内容：《血栓弹力图的临床应用 》 全员出席
内六：未上交
内七：未上交
普外：课程内容：《颈部肿物》 学习记录未填写
骨外：未上交
脑外：课程内容：《脑部血管解剖走形及常见血管疾病相关知识》 全员出席
妇产：课程内容：《卵巢囊肿破裂》 全员出席
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《舌扁增生》 学习记录未填写
一、医务部6月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内四：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内五：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
脑外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一:未上交
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通不完整 无下一步治疗 单次视频不完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：整改措施简单，无上月整改
内三：整改措施明确，上月整改效果显著
内四：未上交
内五：整改措施明确，上月整改效果显著
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：整改措施明确，上月整改效果显著
妇产：整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉：整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：未上交
泌尿科：未上交
肛肠科：整改措施明确，上月整改效果显著
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6
6月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1.质控内容:病历书写不认真及临床路径完成率。。
2.存在问题:(1)个别医生病例书写不不认真，主治医师、主任医师查房分析不详细。日常病程记录内容类似。
(2)个别医生临床路径未完成。。
3.整改措施:
(1)督促医生不断学习，勤思考患者病情，以充实病例内容。
(2)早会督促在今后工作中及时完成临床路径。。
4.上个月检查出现的问题，在本次检查中未再出现。
（三）内三科科级质控
1.质控内容：主诉标点符号问题。
现病史过于简单。
既往史新冠疫苗接种史。
签字时间不及时。
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
一、质控内容
1.规范化处理异常化验结果
2.异常检查结果及时与患者家属沟通
二、存在问题：
1.目前存在出现异常化验结果处理不及时，病历中无相关记录
2.出现异常化验结果与家属沟通不及时，家属找医师问结果的情况
三、整改措施：
1、出现异常化验结果及时处理，并在病历中做相关的记录
2、及时与患者家属沟通，避免因此出现医疗纠纷
四、整改效果反馈：
1、出现化验结果异常能及时记录
2、及时与患者家属沟通
（六）内六科科级质控
7
科级质控内容未上交
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（七）内七科科级质控
科级质控内容未上交
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
（十）脑外科科级质控
1.质控内容：病例书写
2.存在问题：
病例完成不及时，内容空洞，无特别突出点，存在记录不全面
3.整改措施：
每天及时查房记录病例，详细记载患者生命体征变化，做出合理分析，次日着重查房。
（十一）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
8
1.质控内容:医疗纠纷预防。
2.存在问题及原因分析:
(1)、医生与患者缺乏有效的沟通。对疾病的发生、发展过程认识不足,预后估计不充分,病情交代不够,患方思想上无准备,一旦发生病情变化,病人家属不能接受;
(2)、医疗技术水平有待提高。基础知识、专业知识、基本技能不扎实,对疾病的认识不足;
(3)、病历书写不规范。病历中反映不出上级医生的水平,对疾病的分析如诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理原则、预后判断、及时可能出现的严重后果,家属的要求和意见在病历里不能体现,不能很好地保护自己。
3.整改措施:
(1)、不断提升医疗水平,组织医务人员加强学习、提高医务人员的业务水平;
(2)、加强医患沟通。加强医患沟通,使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能盲目的治疗,你自己心里有数而病人不理解,一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生;
(3)、提高医疗风险防范意识。加强法律法规学习,增强法律意识,学会利用法律的武器来保护自己,同时要求依法行医,照章办事,提高医疗质量,保障医疗安全,预防医疗纠纷的发生。
4.整改效果反馈:
（1）疑难病例讨论参加人员齐全。
（2）医生积极发言，分析问题全面。
（3）记录内容书写完成，较上月有所改进，需继续坚持。
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（十二）妇产科科级质控
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十四）肛肠科科级质控
1.质控内容：
手术记录书写及时性。
2.存在问题及原因分析：
存在手术后手术记录书写不及时现象，有时等到出院时一起书写的现象。
3.整改措施：
4.整改效果反馈：
入院时第一次与患者沟通，及时记录并签字。叮嘱主管医生在患者手术后及时完成手术记录。
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（十五）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容：
手术分级管理
2.存在问题及原因分析：
（1）手术需要按相应等级要求操作
（2）明确相应的医师手术权限
（3）低职称医师需要再上级医师指导下完成相应手术
3.整改措施：
（1）严格遵守管理制度。
（2）明确手术等级权限，上级医师指导下级医师完成手术。
（3）叮嘱科室人员及时书写病历及时签名。
4.上个月整改效果反馈
（1）门诊医护个人防护意识明显增强
（2）住院病人及护理人员核酸检测无漏报现象
（3）住院病历签名及时
（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）眼科科级质控
1.质控内容：
病程记录书写及时性
2.存在问题及原因分析：
存在手术后手术记录书写不及时现象，有时等到出院时一起书写的现象。
3.整改措施：
督促医生及时书写病程记录，手术后连续三天记录术后情况。
4.上个月整改效果反馈：
（1）入院沟通记录书写及时性问题：入院时第一次与患者沟通，及时记录并签字。
（2）出院病历归档不及时问题：出院病历按时结完，并及时返回病案室。
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5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径完成情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部6月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。
存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估：评估的结果与患者实际情况不相符，评估不及时，如：术后患者没有疼痛评估、有管道的患者非计划拔管评估空白等。
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2、医嘱单：护士核对签名不及时，执行签名不及时，如：上午的医嘱，下午检查时签名处空白。
3、护理记录单：对患者病情记录过于简单，一级护理的患者出入量总结错误。
4、体温单：底栏项目记录不及时或错误，有把项目记录窜行的现象。
5、护理计划单：护理问题没有按照首优、次优顺序提出，与患者的实际疾病不相符。
6、基础护理实施记录：填写的项目与护士实际做的不相符。
二、现场检查存在的问题
1、病房物品多，放置杂乱，如：床下、床头桌、窗台等处。
2、仪器设备检查卡填写不及时。
3、护士的仪容仪表不规范，如护士没有佩戴胸卡、头花。
4、责任护士对患者病情掌握不全面，对专科知识掌握不全面。
5、危重患者转运记录项目填写不全。
三、追踪分析
出现以上问题的主要原因：
1、护士长管理不到位，没有按照要求每天进行五次查房。
2、科室一级质控落实不到位，没有按照质控要求项目进行质控，流于形式。
4、护士对风险评估工作重视程度不够在记录完后没有自查。
5、护士在日常工作中没有严格规范自己的仪表。
四、整改措施
1、对以上存在的问题进行专总结分析，查找问题的原因，分析可能引起的不良后果，使护士对工作中存在的问题从主观上正确认识，人人参与病房管理。
2、加强科室一级质控工作的落实，对质控中发现的问题及时整改。
3、对护理文书书写严格督导，每天有计划的进行质控，尤其对反复出现的问题加强质控。
五、效果评价
以上问题经过整改，复查时发现整改效果明显的是：护士安全意识增强，制度执行较检查时到位，护士从思想上有转变，服务理念增强，护理文书书写还需要继续整改。 2021年6月 护理部
1、医院感染病例科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
三、感控部6月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
注:内一科多重耐药检出数较多；儿科科检出率较高、肛肠科
率较高。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
5、各科室质控情况
注：内一科和内五科检出数较多；普外科和肛肠科检出率较高。
6、多重耐药菌感染和医院感染漏报情况
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室6月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
抗菌药物管理总结：
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.限制级抗菌药物微生物送检率；2.特殊级抗菌药物微生物送检率；3.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用存在单次剂量过大情况；
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
1.本月我院药占比是29.71%，与上月基本持平，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是24.92%，较上月略有下降，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第六期 总第36期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室6月份终末病历质控情况（5.1-5.31）
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六、预防保健科6月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科6月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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