9
2019 3
3
14
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6责任护士知晓率与健康教育知晓率对比
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
15
20
26
1
3
4
5
19
19
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21
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17
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二、护理部3月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
目 录
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
6、临床路径执行情况
7、科室质量管理考核评分
一、医务部3月份质控情况
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、细菌耐药情况分析
7、抗菌药物细菌耐药性超预警
31
38
38
39
39
41
41
42
40
40
42
43
43
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三、感控部3月份质控情况
四、临床药学室3月份质控情况
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1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
44
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室3月份质控情况
44
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科3月份质控情况
45
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科3月份质控情况
46
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《3小时内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症及相对禁忌症》 全员出席
内二：课程内容：《替格瑞洛》 全员出席
内三：课程内容：《脑卒中》 全员出席
内四：课程内容：《高磷血症》 全员出席
内五：课程内容：《心律失常的诊断及治疗》 全员出席
内六科：课程内容：《洛铂》全员出席
普外：课程内容：《胆囊癌》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
骨外：课程内容：《关节置换手术指征评估》 全员出席 扣分原因：学习记录-3
脑外：课程内容：《脑卒中》 全员出席 学习记录-3
妇产科：课程内容：《外阴瘙痒症》 全员出席
儿科：课程内容：《小脑共济失调的诊断与治疗》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《下颌关节脱节的诊断与治疗》 全员出席 学习记录-3
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1、科室科教教学评分汇总
一、医务部3月份质控情况
1
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内四：疑难病例讨论、危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整（手术：胆囊息肉、甲状腺）
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
脑外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整 总查房数量低于科室总患者量1/4-3
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整 总查房数量低于科室总患者量1/4-3
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整 视频部分简短-3
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整 查房记录未填写-1
妇产科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
脑外：缺少上月整改反馈-5
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
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3月份科级质控报告情况
1、质控内容：会诊制度
2、存在问题：今天开会的内容是会诊制度，其中科间会诊：指由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊应邀医师要在24小时完成，并写会诊记录，会诊时必须对病人进行体检及查看相关检查报告，上个月是我科会诊月，我科医生能够及时到达会诊的科室给予指导治疗，但会诊回来并没有及时填写会诊记录，导致会诊科室进行对会诊医师的催促。
3、整改措施：出去会诊的医师，必须及时书写会诊记录，以延误会诊科室医生病例的运转。
4、上月整改效果反馈：通过开会，医生能够及时登记危急值，并标注的处理措施，同时低危胸痛能及时上报。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）规范化医嘱问题。
（3）药占比问题。
（4）多重耐药，患者管理问题。
（三）内三科科级质控
1、指控内容：病例书写质量
2、存在问题：
（1）病例书写不及时：00261205入院记录未及时完成，现病史不详细。00261601病程记录未及时完成。
（2）相关记录及病情分析不完善：00261064、00261008沟通记录及病情分析欠详细。
3、整改措施：（1）本月入院病人多，医生工作强度大，未能及时完成病例。（2）医生对病例书写重要性认知不够。
4、上月整改效果反馈：加强科室病例书写质量管理，通过学习培训及查房来督促病历书写的规范性、及时性、完整性。
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（四）内四科科级质控
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2、存在问题：（1）主诉不规范。（例如：主诉：自行皮下注射胰岛素30R80单位）。
（2）会诊意见缺乏会诊医生电脑签名，会诊意见未写入病程。
（3）沟通中缺乏对肺中叶肺不张的分析及与家属交待病情情况。
（4）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
3、整改措施：（1）纠正主诉。
（2）补齐会诊医生电脑签名及诊断，会诊意见。
（3）补齐沟通记录。
4、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次检查中未再出现。药占比有所下降。多重耐药情况上报及时。增加病房门口手消液的安置。
1、质控内容
(1)执行卒中患者救治流程，按规定填写时间节点表
(2)规范化交接班，危重患者床头交接班
(3)按时病种完成临床路径
2、存在问题及原因分析
(1)按照卒中中心建设规范，对脑梗塞患者严格按流程执行，及时填写时间节点表，及时上报
(2)规范化医护交接班制度，个别患者病情有变化未及时书写病程记录，危重患者床头交接班。
(3)患者及时完成临床路径，出院按时完成，中途出径认真填写原因
3、整改措施
(1)按照卒中中心建设规范，对脑梗塞患者严格按流程执行，及时填写时间节点表，及时上报
(2) 执行规范化交接班制度，危重患者床头交接班，保障医疗安全。
(3)在院患者按病种入临床路径
4、上月整改效果反馈
科室医生完成电子交接班，运行病历规范化记录，患者用药医嘱规范化，做到合理用药应用，降低药占比。
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（五）内五科科级质控
1、质控内容：
（1）行介入治疗的患者提前和护士沟通，并标识特殊标识，重症患者下一级护理
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（六）内六科科级质控
（2）新病历模板维护
（3）医患沟通及医疗安全
2、存在问题：
（1）加强电子病历诊断术语的准确性
（2）查房记录要完整，生命体征如实描述
（3）相关辅助检查要完善，尤其现在胸痛中心，卒中中心，肿瘤中心建设，时间节点表及溶栓记录要落实到分钟
3、整改措施：
（1）护理上介入治疗患者及时与护士沟通，以便及时转运患者，重症患者应该一级护理的要及时更改护理级别，
（2）医患沟通要加强，要及时沟通，尤其年轻医生要向老医生学习，掌握沟通技巧，沟通不明确找上级医师
（3）及时完善辅助检查，防止出现漏诊、误诊情况发生
（4）注意用药安全性问题，特殊用药注意适应症禁忌症，必要时请上级医师会诊，防止不良事件发生
（5）胸痛病人严格按照流程进行
（6）完善病历模板
4、整改效果反馈：
（1）胸痛病人按照流程，时间精确到分钟，包括病程，各种知情文件
（2）医患沟通更加及时
（3）辅助检查能及时完善
（4）新电子病历系统运行中出现的各种问题能及时解决
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1、指控内容：病例书写质量
2、存在问题：
（1）病例书写不及时：00261205入院记录未及时完成，现病史不详细。00261601病程记录未及时完成。
（2）相关记录及病情分析不完善：00261064、00261008沟通记录及病情分析欠详细。
3、整改措施：（1）本月入院病人多，医生工作强度大，未能及时完成病例。（2）医生对病例书写重要性认知不够。
4、上月整改效果反馈：加强科室病例书写质量管理，通过学习培训及查房来督促病历书写的规范性、及时性、完整性。
1、质控内容：五级电子病例使用
2、存在问题及分析：（1）统一模板（2）认真书写病例。
（3）熟练掌握五级电子病例使用。
3、整改措施：（1）完善病例模板（2）及时准确记录病例。
（3）及时沟通电子病例疑难问题。
9
（九）脑外科科级质控
（八）骨外科科级质控
1、质控内容：髋关节置换手术适应症的评估
2、存在的问题及原因分析：
（1）股骨颈骨折的分型（2）患者年龄及身体状态（3）手术后股骨头坏死的机率
3、整改措施：
严格按照最新的股骨颈骨折分型评估患者髋关节X线，必要时做髋关节三维CT，准确评估患者未行关节置换术后股骨头坏死几率。
4、上月整改效果反馈：
上月质控整改效果良好
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（七）普外科科级质控
1、质控内容
新电子病历
2、存在的问题及原因分析
（1）新电子病历的使用
（2）明确新旧电子病历的区别
（3）明确使用时间，及新电子病历使用时可能遇到的难点
3、整改措施
要求新入院患者使用新电子病历的比例要占到40%，对于遇到的问题要及时反馈给信息员，做到早发现早解决，必要时联系工程师来我科进行指导
4、上月整改效果反馈
上月危重患者的抢救能够按照十八项核心制度规定内容完善，整体完成效果好。
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1、质控内容:药品不良反应报告。
2、存在问题及原因分析:（1）报告的意识不强。（2）报告程序不熟悉。（3）报告表填写不完整。
3、整改措施:（1）加强相关知识的学习，提高认识。（2）加强工作责任心。（3）加强相关知识的培训。
4、上个月整改效果反馈:（1）认真学习输血质量管理制度。（2）医生输血责任心有所加强。（3）输血医嘱书写规范，输血申请单，输血记录，输血不良反应单填写完整。
（十一）儿科科级质控
1、质控内容：值班与交接班制度
（1）科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。
（2）讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
（3）如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
（4）认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
2、科室针对存在的问题进行原因分析
（1）科室进行讨论，大夫参加不积极。
（2）疑难病例讨论前准备不足
（3）认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
3、持续改进纠正问题的具体措施：
（1）科室进行讨论，督促大夫积极参加疑难病例讨论。
（2）讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。
（十）妇产科科级质控
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
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1、质控内容：
（1）门诊病历书写情况
（2）抗菌素合理应用
（3）加强手术记录书写情况整改
2、存在的问题及原因分析：
（1）门诊病历完成不及时.
（2）扔少部分存在抗菌素的不合理应用，合理应用抗菌素的指征掌握不全面。
（3）手术记录仍有雷同，应根据患者的恢复情况个性化书写。
3、整改措施：
（1）继续加强门诊病历完成情况，每日监督杜绝不完成
（2）严格执行抗菌素的合理应用，杜绝乱用抗菌素。
（3）严禁手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记录。
4、上月整改效果反馈：
（1）门诊病历书学完善较上月有较大改进，继续保持
（2）沟通记录较上月记录详细，根据患者的不同情况个性化记录，详细沟通及记录围手术期术中及术后可能出现风险及并发症。较上月有大幅度改进。
（3）首次病程记录中患者辅助检查阳性结果记录完整及时，较上月有较大改进。
（十二）眼科科级质控
（3）认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
4、上个月整改效果反馈：
（1）值班医师每日在下班前到科室，及时接受各级医师交办的医疗工作，按时巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。
（2）值班医师遇有疑难问题时，及时请示上级医师。
（3）值班医师在每日病房交接班晨会上，积极将病人情况向主治医师和病房全体工作人员报告详细，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
1、质控内容：
（1）出院病人病历归档情况。
（2）交接班情况。
2、存在问题及原因分析：
（1）存在出院病历归档不及时情况，有时等到多个病人出院时一起书写的现象。
（2）实行电子交接班后，病区五个科室混合值班，交接班存在复杂且麻烦或漏交现象。
3、整改措施：
（1）叮嘱主管医生在患者出院后及时完成病历书写并及时返到病案室。
（2）暂且执行五科轮番交接班，请示医院能否将病区化为一个科室统一交接班。
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（十四）口腔科科级质控
（十三）耳鼻喉科科级质控
1、质控内容：
（1）择期手术病人住院病历完成情况。
（2）择期手术病人入院沟通记录及手术沟通记录书写情况。
2、存在问题分析：
（1）首次病程记录按规定时间8小时内完成并签字，入院记录24小时内及时完成，但时常有未签字现象。
（2）入院沟通记录及时书写，但期间沟通记录及出院沟通记录时而不全。
3、整改措施：
（1）督促经治医师入院记录完成后及时签字。避免增加他人的劳动强度。
（2）手术病人入院沟通记录应入院时及时书写并签字，期间及出院沟通也应高度重视。
4、整改效果反馈：
（1）复制、粘贴现象减少。
（2）出院病人病例完成情况，出院所有病人的病例全部完成并已归档，返到病案室。
病例完成及时,内涵质量有所提高。规范，尤其是对危重病人，记录内容完整，讨论认真，书写准确及时，上级医师查房、会诊及时。出院病历能及时返回。
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
1、质控内容：
抗菌素合理应用
2、存在问题及原因分析：
扔少部分存在抗菌素的不合理应用，合理应用抗菌素的指征掌握不全面。
3、整改措施：
严格执行抗菌素的合理应用，杜绝乱用抗菌素。
4、上月整改效果反馈：
沟通记录较上月记录详细，根据患者的不同情况个性化记录，详细沟通及记录围手术期术中及术后可能出现风险及并发症。较上月有大幅度改进。
（十五）泌尿科科级质控
1、质控内容：医患沟通
2、存在问题及原因分析：
（1）医患沟通深度不够，不全面
（2）原因分析：对医疗隐患重视不够
3、整改措施：
有耐心，深入，全面多次沟通，包括与患者本人及患者直系亲属的沟通
4、整改效果反馈：
（1）病例锁定消除
（2）门诊病例能达到及时书写
（十六）肛肠科科级质控
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
4、上个月整改效果反馈：
（1）手术记录书写及时性问题：得到纠正，手术后及时书写手术记录。
（2）病程记录书写及时性：仍有拖延现象，但较从前有所改善。
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5、病历质量汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
因电子病历新旧更换，新电子病历质控系统未上，暂不对病历进行质控检查。
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6、临床路径执行情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
每分按20元进行奖惩，纳入绩效工资。
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7、科室质量管理考核评分
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
本月因新电子病历质控未上，医生绩效考核整体情况较好。下月将进行新电子病历质控，质控内容将有所增加。
1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部3月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1查对执行率（100%）
1.10.2输液执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
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1.10.3注射执行率（100%）
1.10.4检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
科室扣分情况：儿科：0分、妇产科—1分、骨科—1分、手术室—1分、门诊（内镜室）—1、内一科：—2分、内四科：—2分、
脑科：—3分、内三：—4分、内二：—5分、内五：—6分、五官科：—8分、外科：—9分。
本月存在问题：
一、护理文书存在的问题：
1、体温单绘制、记录不规范：①体温单底栏项目记录错误或漏项，记录不及时。②体温单记录的内容与护理记录单记录及医嘱的内容不相符，如：体温单上体现留置导尿，医嘱没有，护理记录单没有记录；医嘱已经停胃管或尿管，但体温单仍有记录等。
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护理质量检查汇总细则
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③手术患者测量记录的血压的频次错误（要求连续测量记录3天）。④项目记录不全，入院当日的大小便次数记录不规范等。
2、护理记录单：①入院当日的记录内容有复制粘贴现象。 ②对病情的描述过于简单，不能体现专科特点；对病情有变化的患者，执行医嘱用药、处置后，没有记录用药、处置后的效果；③护理记录单记录的内容与体温单、医嘱的内容不相符，如：医嘱有一级护理的患者留置尿管，但体温单没有尿量记录，护理记录单没有记录；记录的频次错误：主要是二级护理的病人没有按照要求每周至少记录2次。④记录不及时，患者已经入院7小时，记录单空白。
3、护士交接班记录：①没有恰当的运用医学术语。②护士交班记录没有交接择期手术患者③对病情描述过于简单，没有体现专科特点④夜班对患者睡眠没有客观记录，如：应记录睡眠几小时，不应记录睡眠尚可或睡眠欠佳。
4、危重患者交接记录：交接的内容不全面、没有时间记录。
5、转运交接记录：项目填写不全。
二、评估单、巡视单等存在的问题：
1、评估的频次错误，没有按照要求进行评估。
2、对压疮存在高风险的患者，翻身记录的频次错误。
3、个别科室的入院指导没有连续性，如入院指导一次，间隔多日后才进行再指导。
4、评估单评估的分值与患者的实际情况不符。
三、考核护士“十知道、入院宣教、患者病情汇报”：
部分科室对此项工作落实不到位，护士没有按照思维导图的形式进行记忆、汇报。
追踪分析：存在问题的主要原因，首先是护士长没有按照护理部下发的质控方案和书写标准对护士进行培训，所以出现记录漏
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护理质量检查汇总细则
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第三期 总第9期
项、记录频次错误、记录不规范的现象，护士长要把标准仔细阅读，把每一项标准吃透、看懂，这样才能对护士的工作进行督查、指导，从中发现问题，不能流于形式。其次是护士长对存在的问题没有及时进行分析讨论，制定出切实可行的措施，所以问题反复出现。护士没有按照工作流程进行工作也是存在问题的原因，所以希望护士长加强管理，加大管理力度，提高护理质量。
整改措施：1、护士长加强自身业务能力，有计划组织科室护士认真学习护理部下发的《护理文书书写及生命体征监测质控方案》《信息系统质控方案》，按要求进行书写记录和评估。
2、护士长和科室质控小组成员对护理部质控存在的问题要查找原因，进行分析讨论，制定切实可行的整改措施，同时对措施实施后的效果进行评价。
3、护士长要加强质控工作，对发现的问题及时解决，充分发挥科室护士的质控作用。
4、优质护理服务中，护士长要有计划的对护士“十知道、入院宣教、患者病情汇报”进行考核，要让护士真正做到对每一名患者的情况全面掌握。
效果评价：本月的护理质量检查后台查出的问题已在当日反馈给各位护士长，护士长核实后对存在的问题已积极整改。现场检查存在的问题与当面与护士长沟通，并记录到《临床科室护理质控手册》上。复查上月存在问题的整改情况，大部分改进效果较好，但也有部分科室改进效果不明显，希望护士长加强管理，不断改进，提高护理质量。本月的问题较少的科室有儿科、妇产科、骨科、急诊科，本月个别科室的问题较多，希望护士长加强管理，加大管理力度，在保证护理安全的前提下，提高护理质量。
2019年3月21日 护理部
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三、感控部3月份质控情况
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2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
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1、医院感染病例科室分布
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注：内三科和内六科多重耐药的检出数较多；内三科和内六科检出率较高；内三科和内六科的发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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注：儿科和内三科微生物送检数较高。
4、微生物送检情况
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5、各科室质控汇总
4.1、微生物检出数和检出率
注：内三科科和内六科微生物检出数较高；脑外科检出率较高。
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6、细菌耐药情况分析
6、1 分离前五位细菌对临床常用抗菌药物的耐药率
注：“\”表示敏感率为100%，耐药率为0%；“—”即不耐药也不敏感。
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7、抗菌药物细菌耐药性超预警
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按国家卫生计生委的相关规定，加强对抗菌药物管理，为临床合理使用抗菌药物提供选择依据，现将相关要求规定如下：
1、对主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，也及时将预警信息呈报本机构医务人员。
2、对主要目标菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
3、对主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
4、对主要目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
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四、临床药学室3月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
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1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.全院微生物送检率；3.限制级抗菌药物微生物送检率；4.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.I类切口抗菌药物使用比例;2.特殊级抗菌药物微生物送检率.
(三)我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
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2.3药事管理部分总结：
1)本月我院药占比是33.98%，较上月略上涨，不符合国家要求（国家要求低于30%）
2)本月基本药物使用金额占比是19.94%，较上月有所降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室3月份终末病历质控情况（2.1-2.28）
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六、预防保健科3月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科3月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
1）无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2）输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
3）本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
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