2019 12
20
2
2021
9
39
2021
9
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、质控问题汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第九期 总第39期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
12
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部9月份质控情况
一、医务部9月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部9月份质控情况
27
27
28
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30
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29
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31
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四、临床药学室9月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第九期 总第39期
35
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室9月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科9月份质控情况
36
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科9月份质控情况
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《心内科心肌梗死学习》 全员出席
内二：课程内容：《针对三叉神经痛的学习》 全员出席
内三：课程内容：《肺结核的辨别诊断》 全员出席
内四：课程内容：《肾盂性肾炎的治疗》 全员出席
内五：课程内容：《冠状动脉粥样硬化溶栓机制》 全员出席
内六：未上交
内七：课程内容：《肥胖型糖尿病的治疗原则》 全员出席
普外：课程内容：《乳腺癌的治疗原则》 出席人员不全
骨外：未上交
脑外：课程内容：《脑垂体瘤的治疗》 全员出席
妇产：课程内容：《卵巢囊肿破裂》 全员出席
儿科：课程内容：《新生儿肺炎的学习》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《肛瘘挂线疗法》 全员出席
一、医务部9月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：未上交
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整 讨论记录未填写
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：未上交
脑外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写 单次视频不完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一:未上交
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗不明确 查房记录未填写
内四：医患沟通不完整 无下一步治疗 单次视频不完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：整改措施明确，上月整改效果显著
内二：未上交
内三：未上交
内四：整改措施明确，上月整改效果显著
内五：整改措施明确，上月整改效果显著
内六：未上交
内七：整改措施明确，上月整改效果显著
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉：整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：未上交
肛肠科：整改措施明确，上月整改效果显著
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6
9月份科级质控报告情况
1.质控内容：因哈尔滨新冠肺疫情，对入院患者进行AB区管理，是否及时采集核酸，及时给予流行病调查。
2.存在的问题及分析：入院A区患者及其陪护不能同时采集核酸，造成A区床位紧张，对于入院患者延误调入B区，影响科室正常运转。
3.整改措施：首诊医生第一时间和患者及家属宣教入院病区管理措施，第一时间护士给予患者核酸检测，保证病房症状运转。
4.上月整改效果反馈：上月对临床死亡患者进行质控，全部能进行死亡讨论，讨论内容有书写文件，特殊患者在医务科备案。
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
（三）内三科科级质控
科级质控内容未上交
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
1.质控内容
（1）严格执行发热患者就诊流程
（2）执行首诊医师负责制，提高病例书写质量
（3）继续严格按疫情防控要求流程收治患者，完善相关检查。
2.存在问题及原因分析
（1）发现有住院患者入院至病房复查体温异常。这部分人群谨慎对待，可能在门诊测温不准确或病情变化，极少数患者隐瞒发热病史，服用退热药后就诊。
（2）住院医师执行首诊医师负责制不到位，跟踪患者病情变化不及时。
3.整改措施
（1）按照医院要求对新入院患者测量体温，发现发热患者要再次测量，确定发热后按流程转入发热门诊进一步筛查治疗。
（2）要求住院医生能及时完成病历书写，知情文件按要求填写，提高病历书写质量。
4.上月整改效果反馈
出院病例5日按时归档情况改善。病例首页按时按项填写完善。
7
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（七）内七科科级质控
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
1.质控内容：病历内容质量。
2.存在的问题及原因分析：
部分病历查房内容存在雷同情况；
3、整改措施：
加强对科室人员对于病历重要性的宣教、讲解，增强对于病历质量的管控；
4、上个月整改效果反馈：上个月主要针对病历的书写完成是否及时进行质控、整改，目前看整改效果好，达到预期目标。
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
一、质控内容
1.疫情防控期间规范疫情防控制度
2.药物不良反应上报情况
3.规范使用抗生素
二、存在问题：
1.疫情期间接诊患者时，要做好流行病学调查，规范科室A、B区制度。
2.药物不良反应有时上报不及时
3.使用抗生素有时不是很规范，没有菌培养及药敏试验依据。
三、整改措施：
1、遇到患者出现药物不良反应时，积极对症处置，及时上报。
2、如患者需使用抗生素抗感染治疗时，及时送检微生物培养及药敏试验，根据结果规范使用抗生素。
四、整改效果反馈：
能够认真对患者进行流行病学调查，及时发现发热及呼吸道等症状患者，按规定转往发热门诊就诊。
8
1、质控内容:危重病人抢救制度执行情况。
2、存在问题及原因分析:
(1)、抢救记录书写不够详细。
(2)、危重病人的交接班有待加强。
(3)、辅助科室的配合有待沟通。
整改措施:
(1)、加强学习，提高工作责任心。
(2)、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正。
(3)、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。
上个月整改效果反馈::
(1)、报告卡能详细填写。
(2)、传染病漏报现象明显改善。
(3)、医生对传染病上报流程能够熟练掌握。
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（十一）口腔科科级质控
（十二）妇产科科级质控
1.质控内容：
（1）手卫生依从性情况。
（2）牙科手机消毒情况。
2.存在问题及原因分析：
（1）手卫生依从性较好，疫情期间，洗手很及时，但仍有个别医生洗手时间和步骤欠缺。
（2）牙科手机保养与消毒，大多数医生做的很好，及时保养和消毒，个别医生保养和消毒不到位，存在风险。。
3.整改措施：
（1）督促加强手卫生意识，注意洗手时间和步骤到位。
（2）督促医生提高风险意识，及时保养与消毒手机。提高手机寿命及降低交叉感染风险。
4.上个月整改效果反馈：
(1)建议医院安装通风系统或空调，改善诊室环境未果，尽量督促医护人员佩戴口罩，加强个人防护
（2）通过监督临近诊室个别医生使用一次性换药器械后扔到我科室垃圾桶内，给予指导垃圾分类，特别是锐器分类，医疗垃圾分类情况好转。
（十三）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十）脑外科科级质控
科级质控内容未上交
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（十五）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容
（1）新冠肺炎流行病学调查问卷完成情况
（2）病历书写情况
2.存在问题及原因分析:
（1）个别新冠肺炎流行病学问卷完成不及时
（2）个别病历书写不及时
3.整改措施:
(1)叮嘱预检分诊医生及时认真填写预检分诊单，杜绝丢失、严防
漏检漏报现象发生。
(2)叮嘱科室人员及时书写病历并及时签名。
4.上个月整改效果反馈:"
门诊医护个人防护意识再次增强
（十六）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）眼科科级质控
1.质控内容：
继续加强病历中新冠肺炎流行病学史调查问卷完整性及时性准确性.
2.存在问题及原因分析：
（1）经上月改进后仍存在病例中调查问卷归档不及时情况，容易遗忘在门诊病历中
（2） 经上月改进后仍存在存在手术后手术记录书写不及时现象，有时等到出院时一起书写的现象。
3.整改措施：
（1）继续加强叮嘱主管医生在患者入院时第一时间将新冠肺炎流行病学史调查问卷夹入病历中
（2）继续督促医生及时书写病程记录，必须手术后连续三天记录术后情况。
4.上个月整改效果反馈：
新冠肺炎流行病学史调查问卷完整性及时性明显改善.
（十四）肛肠科科科级质控
1.质控内容：手术分级管理
2.存在问题及原因分析：手术需要按相应等级要求操作
3.整改措施：严格遵守管理制度。
4.上个月整改效果反馈
（1）门诊医护个人防护意识明显增强
（2）住院病人及护理人员核酸检测无漏报现象
（3）住院病历签名及时
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10
5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径完成情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部9月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、危重病人的护理、急救设备使用情况、急救药品、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估单：没有在规定时间内完成评估工作，如：病人已经住院5小时，但各项评估单仍空白；术后没有再评估记录。
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2、体温单：底栏项目记录不全，如：有尿管的病人仍记录次数；血压高的病人没有再次测量记录。
3、医嘱单：临时医嘱核对签名不及时。
4、护理记录单：对病情描述不详细，如手术病人观察内容不全面。
5、巡视单：提前记录，失去巡视的意义。
二、现场检查存在的问题
1、床单元不整洁，被服污染没有及时更换。
2、留置针的患者没有留置时间或字迹模糊。
3、腕带佩戴不规范。
4、病人/陪护对健康宣教知晓率低。
三、追踪分析
出现以上问题的主要原因：
1、科室一级质控落实不到位，流于形式，为了检查而检查，出现问题没有认真分析原因，致使问题反复出现。
2、护理人员安全意识差，对风险评估工作不重视，在评估记录完后没有自查。
3、对相关的护理文书书写项目存在的问题没有及时整改。
4、个别护士的责任心不强，对患者病情治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，尽量不能客观反映患者的情况。
四、整改措施
1、对以上存在的问题进行总结分析，查找问题的原因，制定切实可行的整改措施并实施，对实施后的效果进行评价，以达到质量持续改进的目的。
2、加强科室一级质控工作的落实，对质控中发现的问题及时整改，人人参与病房管理。
3、加强护理查房工作的落实，发现问题及时解决。
五、效果评价
对以上问题追踪检查结果，大部分问题已改进，但仍有个别科室问题仍然存在，希望加强整改，把质控工作落到实处。
2021年9月 护理部
1、医院感染病例科室分布
23
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率达到国家标准值要求80%。
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三、感控部9月份质控情况
注:脑外科多重耐药检出数、检出率和发现率较高
3、多重耐药菌科室分布
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4、微生物送检情况
注：儿科和内三科的微生物送检数较高。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第九期 总第39期
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第九期 总第39期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内五科检出数较多；肛肠科和耳鼻喉检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室9月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第九期 总第39期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第九期 总第39期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗菌药物使用存在单次剂量过大情况；
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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药事管理部分总结：
1.本月我院药占比是26.79%，较上月有所降低，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.96%，与上月基本持平，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第九期 总第39期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室9月份终末病历质控情况（8.1-8.31）
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六、预防保健科9月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科9月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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