2019 12
20
2
2020
5
23
2020
5
一、医务部5月份质控情况
二、护理部12月份质控情况
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21
19
20
20
21
18
17
17
5
4
3
1
24
18
6
13
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控报告
6、临床路径汇总
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
29
29
30
30
32
32
32
31
31
32
32
32
26
27
27
26
28
28
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、多重耐药漏报情况
三、感控部5月份质控情况
四、临床药学室5月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
33
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室5月份质控情况
33
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科5月份质控情况
34
34
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科5月份质控情况
35
35
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，
学习记录未填写-3分
内一：课程内容: 《病程记录的要求及内容》 全员出席
内二：课程内容：《动脉狭窄与缺血性脑病》 全员出席
内三：课程内容：《无创呼吸机》 全员出席
内四：课程内容：《肝硬化》 全员出席
内五：课程内容：《心律失常诊断及治疗》 全员出席
内六：课程内容：《肿瘤的防治》全员出席
普外：课程内容：《肿瘤》 全员出席
骨外：课程内容：《胫腓骨骨折》 全员出席
脑外：课程内容：《脑皮质瘤》 全员出席
妇产：课程内容：《抗菌药物的合理使用》 全员出席
儿科：课程内容：《儿童肺炎预防》 全员出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《痔疮的防治》 全员出席
一、医务部5月份质控情况
1
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短
或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
内五：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
脑外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
妇产：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录未填写-1
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，
查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录不完整-3
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整
下一步治疗明确 查房记录不完整-3
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存
在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改效果
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改效果
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改效果
脑外：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改效果
妇产：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改效果
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改效果
耳鼻喉：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改效果
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
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6
5月份科级质控报告情况
一、质控内容
住院病例书写情况
二、存在的问题
出院提交不及时，未在患者出院5天内完成，病程记录体现不出
患者病情变化，雷同项目较多
三、整改措施
加强电子病例书写完成情况，加强业务学习完善住院病历的书写
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1.质控内容：
电子病历中相关的问题
2.存在问题及分析:
（1）诊断心力衰竭 ，但心功能分级不清楚，虽用西地兰，但无
相应的诊断。
（2）诊断肺不张，但没有与家属书面沟通签字没有书面告知建议
下一步的治疗方案等，没有诊断肺炎等炎症 却用抗菌素。
（3）病程记录不及时
3.整改措施:
（1）加强业务学习，确保诊断术语的正规化。
（2）充分与患者及家属沟通，尽早完善书面沟通签字，尤其是
（三）内三科科级质控
一、质控内容:
（1）运行病例书写质量。
（2）危急值处理。
二、存在问题：
（1）病例书写不规范。
（2）化验结果异常，缺乏化验分析及确定诊断。
三、整改措施：
（1）规范病例书写。
（2）化验危机值等要分析，在病例里要讨论，要有处置办法。
四、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现的问题，在本次
检查中未再出现。
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
（四）内四科科级质控
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1.质控内容
(1)电子交接班
(2)规范化医嘱问题
(3)病程记录规范化书写
2.存在问题及原因分析
(1)交接班患者情况不够详细,个别交接班不及时
(2)部分病例,长期口服药物医嘱没有在长期医嘱中体现,自备药物
无医嘱.
(3)部分肺心病及肺炎患者无痰培养
3.整改措施
(1)重视交接班制度,交接班要及时
(2)每位住院患者,需要长期口服的药物都应在长期医嘱中有所体
现,即使自备药物也应下自备医嘱,必须保证住院患者医嘱的完整性.
(3)部分患者痰少粘稠,未能完成痰液检查
4.上月整改效果反馈
运行病历中患者主诉规范化记录,并能及时完成,患者用药医嘱规
范化,患者药占比较前控制下降,医患沟通记录书写较及时,并签字
完成.
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
（五）内五科科级质控
1、质控内容：
(1）诊断正确书写
(2）沟通问题
(3）病历完成情况及辅助检查
2、存在问题：
(1）疾病在电子病历的正确诊断，要用正确的诊断名词术语
(2）加强与患者沟通，入院前后沟通，病情有变化是随时沟通，尤
其是加强医患之间的融洽性
(3）病历完成情况尚可，继续努力
(4）及时完善相关的辅助检查
患应该体现多次沟通。
4.整改效果反馈：
上个月检查运行病例中出现的问题，如诊断术语的正规化的问题
有所改进，但尚需要进一步提高。
8
（六）内六科科级质控
3、整改措施：
(1）注意辅助检查审核问题，及时查看化验单，多沟通
(2）抗生素使用问题要有依据，药敏培养要及时做
(3）电子交接班要及时
(4）慢性病，传染病要及时上报
4、整改效果反馈：
(1）与患者有效及时沟通
(2）抗生素安全合理使用
（3）用药安全问题，中药使用要切当
（4）电子病情诊所要准确
1、质控内容
（1）十八项核心制度相关内容
（2）三级医师查房
2、存在的问题几原因分析
（1）三级医师查房包括哪三级
（2）各级医师查房时间
（3）各级医师查房需明确哪些内容
3、整改措施
各级医师查房时需按要求的时间进行，按规定的内容进行查房，
不得缺项漏项，不得越级查房
4、上月整改效果反馈
（1）电子病例系统新增内容掌握较好
（2）电子病例系统新增内容的应用较熟练
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
（七）普外科科级质控
1、存在问题：
（1）病例返还不及时，患者复印病历需等太久时间。
（2）沟通记录体现不出来上级医生意见。
2、整改措施：
（1）患者出院后，及时书写病例，病程记录及时书写，做到查房
后记录患者状况，手术患者术后效果，康复治疗方案。2）加强沟
通记录参加人员的语言记录，写明治疗方案，术前术中术后的并发
症及治疗措施，让患者明确治疗方案及疾病的并发症危险，做到上
级医生意见落实到纸上，并签字
9
（九）脑外科科级质控
（八）骨外科科级质控
1、存在问题：
病例返还不及时，患者复印病历需等太久时间。
2、整改措施：
（1）患者出院后，及时书写病例，病程记录及时书写，做到
查房后记录患者状况，手术患者术后效果，康复治疗方案。
（2）加强沟通记录参加人员的语言记录，写明治疗方案，术
前术中术后的并发症及治疗措施，让患者明确治疗方案及疾病
的并发症危险，做到上级医生意见落实到纸上，并签字
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
（十）妇产科科级质控
1、质控内容:首诊医生负责制度。
2、存在问题及原因分析:
对所接待患者未做到负责到底。
3、整改措施:
（1）加强首诊医师负责制度的学习。
（2）提高对首诊医师负责制度的认识。
（3）督促及时详细书写记录内容。
4、上个月整改效果反馈:
（1）认真学习会诊制度。
（2）能够做到及时和详细书写会诊内容。
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
（十一）儿科科级质控
1、质控内容：临床“危急值”报告制度：
（1）临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施
（2）临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知，并于6小时
内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的
诊治措施。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
（十二）眼科科级质控
（十三）耳鼻喉科科级质控
1、质控内容：
病例完成及时,内涵质量有所提高:规范，尤其是对危重病人，记录及时，内容完整，沟通详细:上级医师查房、会诊及时:辅助检查分析详细。
2、存在问题及原因分析：
出院病历返回欠及时。
3、整改措施：
督促经治医师及时返回。
2、存在问题及原因分析
（1）临床科室接到“危急值”报告后，处理不及时，采取相应措施不及时。
（2）床医师和护士在接到“危急值”报告后，未重新留取标本送检进行复查。
3、持续改进纠正问题的具体措施：
（1）督促医生认真检查辅助检查结果，发现危急值，及时上报，及时处理。
（2）临床科室接到“危急值”报告后，应紧急通知。
（3）床医师和护士在接到“危急值”报告后，需要重新留取标本送检进行复查。
4、上个月整改效果反馈：
(1）会诊医师记录会诊意见较前详细，记录及时。
(2）对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中已注明，及时告知患者和患者授权代理人履行签字手续；
1、质控内容：
(1）抗菌素合理应用
(2）入院记录书写情况
2、存在的问题及原因分析
(1）扔少部分存在抗菌素的不合理应用，合理应用抗菌素的指征掌
握不全面。
(2）入院记录现病史描述过简，需详细描述。采集病史不完善
3、整改措施：
(1）严格执行抗菌素的合理应用，杜绝乱用抗菌素。
(2）应详细描述每个病人的检查情况，辅助检查阳性结果记录中应
有记载。
(3）严禁手术记录千篇一律，应对手术的患者个性化书写，仔细记
录。
1、质控内容：
(1）完成24小时在线学习
2、 存在的问题及原因分析
医生24小时在线学习未完成
原因:重视程度不够
3、整改措施
4、上月整改效果反馈
手术部位抢救已全部由病房医生标注
（十六）肛肠科科级质控
1、质控内容
门诊病历书写
2、存在问题
门诊病历个别没书写
3、整改措施
门诊病例书写要及时要重视
4、整改效果反馈
完成了24小时在线学习
（十五）泌尿科科级质控
1、质控内容：
（1）入院沟通记录书写情况。
（2）出院病历归档及时性。
2、存在问题及原因分析：
（1）入院沟通记录书写不及时，应该在入院时第一次与患者沟通，
并签字。
（2）出院病历归档不及时，出院病历基本已结完，但为返回病案室。
3、整改措施：
（1）叮嘱主管医生在患者住院时进行入院前沟通，并签署沟通记录。
（2）督促医生及时完成出院病历的书写，并及时返回到病案室归档。
4、上个月整改效果反馈：
（1）手术预约单规范化书写问题已解决，医师可以书写手术名称，
但手术部位仍不全，有时只能选其他。
（2）手术记录书写及时性有所改善，能够术后及时完成。
（十四）口腔科科级质控
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
12
临床路径运行情况
临床路径入径率, 完成率统计
统计时间:2020-4-21至2020-5-20
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
13
路径完成汇总
统计时间:2020-4-21至2020-5-20
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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门诊诊断
1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部5月份质控情况
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
17
1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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1.10.1输液执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
2.护理质量分析
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
检查项目
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
存在的问题：
1、有病情变化的患者，护理记录单观察记录过于简单，没有描述采取的护理措施。
2、体温单底栏记录有漏项，如转页无血压、体重记录，有引流管的没有记录引流量。
本月后台检查及现场检查中存在的问题：
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
3、护士对患者的疫情防控知识宣教不全面。
4、护士对疫情防控知识掌握不全面。
5、护理计划单没有体现专科特点。
6、有病情变化、手术、转科的患者的再评估记录不及时。
7、危重患者床头交接内容不全面。
追踪分析：
1、护士的法律意识淡薄，没有意识到护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，在临床工作中，护士更多的是考虑如何尽快解决病人的健康问题，而忽视了潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，自我保护意识不强。
2、因为护士工作比较繁忙，所以会出现匆忙记录，为了完成记录而记录。另外没有真正去观察、询问患者，所以出现没有什么可记录的现象。
3、科室没有按照护理部的要求对护士进行“新冠肺炎”疫情防控知识的培训。
4、缺乏对制定护理计划的培训，护士不能准确的提出护理问题。
5、护士对评估工作重视程度不够。
整改措施：
1、护理部对全院护士进行钉钉直播“新冠肺炎”疫情防控知识的培训，没有参加培训的人员或年资低的护士科室进行再培训，以增强护士安全防控意识。
2、要求护士长每天检查护理记录单的书写情况，充分发挥科室质控小组的作用，检查动态书写情况，发现问题及时解决。
3、提高护理人员的法律意识，明确护理记录的作用。
4、加强护士的责任心、培养敬业精神。
5、建立有效的护患沟通技巧，鼓励护士主动服务。
效果评价：
经过整改，护理记录单书写质量提高了，整改已初见成效，护士的法律意识加强了，护士对患者的健康宣教内容全面，尤其是疫情防控知识患者已有初步了解，积极配合医护人员工作，其它问题也大部分改进，护理部会定期对存在问题的科室进行追踪检查。
护理部 2020年5月24日
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
三、感控部5月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
1、医院感染病例科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
注：内五科和脑外科多重耐药检出数较多，检出率较高，外发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
4、微生物送检情况
注：内七科和ICU送检数较多，ICU检出较多，内五科检出率较高
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肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
5、各科室质控情况
6、多重耐药和医院感染病例漏报情况
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住院科室药占比排名
1、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
四、临床药学室5月份质控情况
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药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
1.本月我院药占比是28.91%，较上月有所下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是29.62%，较上月有所上升，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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2.1不合理应用药物医师名单
2、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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2.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室5月份终末病历质控情况（4.1-4.30）
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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六、预防保健科5月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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七、输血科5月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
本月存在的问题是：
1.无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2.存在输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
肇东市人民医院 质控工作简报 2020年第5期 总第23期
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