2019 12
20
2
2021
4
34
2021
4
14
19
1
3
4
5
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、临床路径汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
6
10
13
13
14
17
16
16
15
17
15
二、护理部4月份质控情况
一、医务部4月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
24
23
26
26
三、感控部4月份质控情况
27
27
28
28
30
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29
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31
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四、临床药学室4月份质控情况
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
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1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室4月份质控情况
35
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科4月份质控情况
36
36
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科4月份质控情况
37
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《行冠脉造影术的学习》 出席人员不全
内二：课程内容：《遗传性心肌病的学习》 全员出席
内三：课程内容：《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》 全员出席
内四：课程内容：《传染病报告管理培训 》全员出席
内五：课程内容：《血栓弹力图的临床应用》 全员出席
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：课程内容：《慢性硬膜下血肿》 全员出席
妇产：课程内容：《宫颈息肉》 全员出席
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《左声带肿物》 全员出席
一、医务部4月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
脑外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一:未上交
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通不完整 无下一步治疗 单次视频不完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：整改措施简单，无上月整改
内三：整改措施明确，上月整改效果显著
内四：未上交
内五：未上交
内六：未上交
内七：未上交
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：未上交
眼科：整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉：整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：未上交
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
6
4月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
1.指控内容：病历书写不及时及临床路径完成率。
2.存在问题：（1）个别医生病例书写不及时，主治医师、主任医师查房未写。
（2）日常病程记录内容类似，治疗中期加抗生素，病程中未注明原因，对血糖的监测复查未写入病程。
（3）个别医生临床路径未完成。
（4）电子交班本书写不及时，内容不充实。
整改措施：
（1）早会督促在今后工作中及时书写病例、交班本，及完成临床路径。
（2）督促医生不断学习，勤思考患者病情，以充实病例内容。
4. 上个月检查出现的问题，在本次检查中未再出现。
（三）内三科科级质控
1.存在问题：
主诉标点符号问题。
现病史过于简单。
既往史新冠疫苗接种史。
签字时间不及时。
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
科级质控内容未上交
（六）内六科科级质控
7
科级质控内容未上交
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（七）内七科科级质控
科级质控内容未上交
（八）普外科科级质控
科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
（十）脑外科科级质控
科级质控内容未上交
（十一）妇产科科级质控
1.质控内容:药品不良反应报告。
2.存在问题及原因分析:
（1）报告的意识不强。
（2）报告程序不熟悉。
（3）报告表填写不完整。
3.整改措施:
（1）加强相关知识的学习，提高认识。
（2）加强工作责任心。
（3）加强相关知识的培训。
4.上个月整改效果反馈:
（1）认真学习输血质量管理制度。（2）医生输血责任心有所加强。（3）输血医嘱书写规范，输血申请单，输血记录，输血不良反应单填写完整。
8
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（十二）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
（十三）眼科科级质控
1.质控内容：
（1）手术记录书写及时性。
（2）病程记录书写及时性
2.存在问题及原因分析：
（1）存在手术后手术记录书写不及时现象，有时等到出院时一起书写的现象。
（2）病程记录书写不及时，术前记录还可以，术后记录不及时，术后记录连续书写三天。
3.整改措施：
（1）叮嘱主管医生在患者手术后及时完成手术记录。
（2）督促医生及时书写病程记录，手术后连续三天记录术后情况。
4.上个月整改效果反馈：
（1）入院沟通记录书写及时性问题：入院时第一次与患者沟通，及时记录并签字。
（2）出院病历归档不及时问题：出院病历按时结完，并及时返回病案室。
（十四）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十五）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
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（十六）耳鼻喉科科级质控
1质控内容
(1)门诊医护人员个人防护情况，
(2)住院病人及护理人员核酸检测情况:"(3)住院病历医师签名及时性。"
2.存在问题及原因分析:
()门诊医护人员个人防护情况，门诊操作偶而有忘记戴帽子及护
目镜情况，系感控防范章识淡漠所致;。
(2)住院病人及护理人员核酸检测情况:住院病人及护理人员核酸
检测均为阴性。无漏查漏填现象。
3个别住院病历书写完成后忘记签名造成强制锁定给病历后续
书写带来困难须到医务科锁。系个人主观能动性差所致。"
3.整改措施:
(1)叮嘱预检分诊医生及时认真填写预检分诊单，杜绝丢失、严防
漏检漏报现象发生。
当前周边疫情严重，仍有小范围爆发可能，不能掉以轻心，一定
要加强防范，做好人人防护(室内喷洒酒精、戴口罩、护目镜、手套、穿隔离服等)，少交叉感染机会，保护自己，保护他八、保护家园。
(3)叮嘱科室人员及时书写病历并及时签名。
4.上个月整改效果反馈:"
()门诊医护个人防护意识再次增强
2)住院病人及护理人员核酸检测无遗漏现象:3)出院腐历归档及时。
科级质控内容未上交
（十七）儿科科级质控
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5.5临床路径运行情况
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5.6临床路径入径情况
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5.7质控问题汇总
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部4月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等
存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估：存在评估的结果与患者的实际情况不符,如压疮评估、跌倒/坠床评估、疼痛评估等。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
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2、巡视记录：没有按照护理级别继续巡视，有提前记录的情况。
3、护理记录单：记录的频次不够，首次记录对患者的症状体征描述不详细。
4、体温单：入院时间录入错误、底栏项目填写不及时等。
5、交班报告：对患者夜间睡眠情况描述不准确。
二、现场检查存在的问题：
1、急救车内药品使用后没有及时补充。
2、危重患者转运记录填写不全面。
3、使用后的一次性注射器没有及时处理。
4、个别科室护士没有佩戴胸卡。
5、责任护士对患者病情掌握不全面。
6、有管道的患者无管道标识及防管道滑脱标识。
7、留置针无留置时间。
追踪分析：
出现以上问题的主要原因：
1、一级质控不到位，对重点环节的质控缺失。
2、护士未严格按照操作流程工作，有些工作流于形式。
2.护士对患者的健康宣教不到位，健康教育制度落实不到位。
3、护士安全意识淡薄，科室缺少对护士安全意识的培训。
整改措施：
1、加强科室的一级质控工作，对反复出现的问题进行重点质控，及时发现问题，解决问题，护理部及质控小组会不定时进行复查。
2、加强安全意识培训，提高护士的安全意识，对存在风险的患者要做好交接班工作。
3、加强病房管理，让病人和家属参与病房管理，对环境管理进行宣教。
4、要求护士认真学习护理文书书写标准，书写后自查，发现问题及时解决。
效果评价：
以上问题经过整改，复查时发现整改效果明显的是：护士安全意识增强，制度执行较检查时到位，护士从思想上有转变，服务理念增强，护理文书书写还需要继续整改。
2021年4月 护理部
1、医院感染病例科室分布
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三、感控部4月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
注:脑外科、内七科和内五科多重耐药检出数较多；内七科检出率较高、脑外科发现率较高。
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
注：内五科和脑外科检出数较多；普外科和脑外科检出率较高。
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室4月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
30
1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
"1.全院微生物送检率；2.限制级抗菌药物微生物送检率；
3.特殊级抗菌药物微生物送检率；4.I类切口抗菌药物使用比例；"
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗微生物药物使用存在单次剂量过大情况；
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
1.本月我院药占比是30.46%，较上月有所上升，不符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.21%，较上月略有降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）。
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室4月份终末病历质控情况（3.1-3.31）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
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六、预防保健科4月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科4月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第四期 总第34期
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