2020年12月份

2019      12

2020

30

2020

12

1、科室科教教学评分汇总

2、科室病历讨论评分汇总

3、科室查房评分汇总

4、科级质控评分

5、病历质量汇总

8、临床路径汇总

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

 1、护理部质量监控指标

  1.1入院评估符合率

  1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率     

  1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对      比

  1.4分级护理执行率

  1.5基础护理合格率 

  1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率

  1.7病房护理管理质量

  1.8药品管理合格率

  1.9护理文书书写合格率

  1.10移动护理执行率

2.护理质量分析

  

  

10

 12

15

23

 1

3

 4

5

14

14

15

21

20

18

17

22

16

 二、护理部11月份质控情况

一、医务部12月份质控情况

1、抗菌药物部分

  1.1抗菌药物使用率

  1.2抗菌药物使用强度

  1.3抗菌药物全院微生物送检率

  1.4限制级抗菌药物微生物送检率

  1.5特殊级病原学送检率

  1.6抗菌药物使用数量前三名统计

  1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情

     况

  1.8I类切口抗菌药物使用比例

  1.9抗菌药物管理总结

  2.1住院科室药占比排名

  2.2住院科室基本药物金额占比排名

  2.3药事管理部分总结

32

33

33

35

35

36

34

34

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38

24

26

25

三、感控部12月份质控情况

四、临床药学室12月份质控情况

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1、医院感染病例科室分布

2、医院感染病例微生物学送检情况

3、多重耐药菌科室分布

4、微生物送检情况

5、各科室质控汇总

6、细菌耐药情况分析

28

27

1、医疗质量统计表

2、病案质量统计表

五、病案室12月份质控情况

1、质控情况汇总

2、报告卡质量检查汇总

六、预防保健科12月份质控情况

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

41

41

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1、科室科教教学评分汇总

备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分

内一：课程内容:《住院病例书写内容及要求》 全员出席

内二：课程内容:《高血压预防》 全员出席

内三：课程内容:《医生传染病规范化管理培训》 全员出席

内四：未上交

内五：课程内容：《规范化溶栓治疗》 全员出席

内六：课程内容：《直肠癌放疗》 出席人员不全

内七：课程内容：《多发性硬化》 全员出席

普外：课程内容：《突发卫生事件》 全员出席

骨外：课程内容：《髋关节骨折术中术后注意事项》 全员出席

脑外：未上交   

妇产：课程内容：《卵巢囊肿蒂扭转》 出席全员不全

儿科：课程内容：《新生儿复苏》 全员出席

五官、泌尿、肛肠：课程内容：《急性中耳炎诊断与治疗》 出席人员不全

一、医务部12月份质控情况

1

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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）

2

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2、科室病历讨论评分汇总

备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分

内一：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整

内二：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整

内三：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整

内四：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整

内五：危重病例讨论 全员出席 讨论记录完整

内六：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整

内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整

普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整

骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整

脑外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整

妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整

儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整

五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整

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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分

内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整

内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整

内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整

内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整

内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整

内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整

内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整

普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频不完整

骨外：未上交

脑外：未上交

妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整

儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整

五官、泌尿、肛肠：未上交

4

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5

4、科级质控评分汇总

备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分

内一：存在问题笼统，整改措施明确，上月整改效果显著

内二：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著

内三：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改

内四：存在问题清晰，整改措施简单，上月整改效果显著

内五：未上交

内六：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改

内七：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改

普外：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改

骨外：未上交

脑外：未上交

妇产：存在问题笼统，整改措施明确，缺少上月整改

儿科：存在问题清晰，整改措施简单，上月整改效果显著

眼科：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著

耳鼻喉：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著

口腔科：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著

泌尿科：未上交

肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改

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6

1、质控内容：

（1）门诊病例书写情况

（2）新电子病例书写情况

2、存在的问题：

（1）门诊病例书写不及时，内容记录过于简单

（2）新电子病例提交不及时，病程记录体现不出患者病情变化，雷同项目较多

3、整改措施：

加强电子病例尤其是门诊病例书写完成情况，加强业务学习完善住院病历的书写

（一）内一科科级质控

（二）内二科科级质控

1.质控内容：

  沟通记录书写、交待病情。

2.存在问题：

  沟通记录内容过简，没有详细的对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分，病情交待不够，一旦发生病情变化，病人家属很难接受。

3整改措施：

（1）加强学习医患沟通技巧。

（2）提高认识医患沟通的重要性。

4. 上个月检查出现的问题，在本次检查中未再出现。

（三）内三科科级质控

一、质控内容

（1）病例书写规范

（2）现运行病例病程

二、存在问题

（1）入院记录项目填写不全，出生地，工作，婚姻等。

（2）首次病程书写过于简单，未按标准书写。

（3）三级医师查房制度

三、整改措施

（1）严格按照黑龙江省病例书写规范书写。

（2）现运行病例及时规范书写。

（3）严格执行三级医师查房制度

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（四）内四科科级质控

7

1.质控内容

（1）完善三级医生查房

（2）电子病历相关告知书及时填写并签字

（3）及时接收及处理临床危机值

2.存在问题及原因分析

（1）存在三级医生查房不及时问题

（2）相关告知书内容填写要具体，对相关不良预后告知明确，病要及时签字

（3）高度重视患者危机值报告，及时处理，病与家属沟通

3.整改措施

（1）制定计划，完善三级医生查房，明确患者诊断，并留有视频记录

（2）电子病历上各种告知书认真及时填写签字

（3）危机值是可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值，要高度重视,科室接听危机值报告电话的医务人员要及时处理或及时报告责任医生，并及时处理

4.上月整改效果反馈

临床患者已规范化治疗，治疗方案较完整正规，电子病历基本及时书写完成并签字，危重及复杂疑难患者做到及时沟通，病情变化时再次沟通。

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（五）内五科科级质控

一、质控内容

1、学习落实18项核心制度

2、疫情防控阶段认真执行医院政策

3、下一步科室工作重点

二、存在问题：

1、疫情防控期间不能出现松散行为，严格按照规章制度执行

2、科室工作按部就班有序发展

二、整改措施

1、现仍处于疫情防控关键时期，认真贯彻医院的各项规章制度，严格按照医院流程执行；

2、认真学习并落实十八项核心制度；

3、下一步科室工作以建立房颤中心、心衰中心、高血压中心为重点

4、及时上报不良反应事件

5、及时完成单病种上报

三、整改效果

1、科室医护人员能完全按照疫情防控规章制度执行

2．科室工作分工明确，有序推进

3、不良反应时间及时上报

4、按时完成单病种上报工作

（六）内六科科级质控

一、质控内容

1、学习落实18项核心制度

2、疫情防控阶段认真执行医院政策

3、下一步科室工作重点

二、存在问题：

1、疫情防控期间不能出现松散行为，严格按照规章制度执行

2、科室工作按部就班有序发展

二、整改措施

1、现仍处于疫情防控关键时期，认真贯彻医院的各项规章制度，严格按照医院流程执行；

2、认真学习并落实十八项核心制度；

3、下一步科室工作以建立房颤中心、心衰中心、高血压中心为重点

4、及时上报不良反应事件

5、及时完成单病种上报

三、整改效果

1、科室医护人员能完全按照疫情防控规章制度执行

2．科室工作分工明确，有序推进

3、不良反应时间及时上报

4、按时完成单病种上报工作

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（七）普外科科级质控

1、质控内容

手术分级管理制度

2、存在的问题几原因分析

（1）手术需按相应等级要求完成

（2）明确相应医师的手术权限

（3）低年资医师需在上级医师监督下完成相应手术

3、整改措施

   严格遵守管理制度要求明确相应等级权限，低年资医师需在上级医师监督下完成相应手术

4、上月整改效果反馈

    按照医院指示，在5日内完善相应病历，有个别医生未能及时完成

9

（九）脑外科科级质控

（八）骨外科科级质控

科级质控内容未上交

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（十）妇产科科级质控

存在问题及原因分析:

 为进一步做好新型冠状病毒肺炎防护工作，我科对医务人员个人防护进行学习1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房：(1)日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用防护口罩；(2)采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；（3）接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；（4）气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。

整改措施:

1.组织医务人员及相关人员学习新冠状病毒肺炎防护措施。

2.加强新冠状病毒肺炎的防护工作。

3.希望各科室所有医护人员做到以身作则，防护工作无纰漏。

上个月整改效果反馈:1.积极组织医务人员学习各种疾病诊断标准。2.与急诊科医务人员沟通后，能做到会诊前要完善各种相关辅助检查，急诊科医务人员能亲自带病人到妇产科会诊，避免途中安全隐患问题。3.各科室能安排好值班人员，做到按规定时间内会诊工作。

（十一）儿科科级质控

10

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（十二）眼科科级质控

（十三）耳鼻喉科科级质控

1.住院病人预检分诊单填报情况

2.个人防护情况

3.高危病人核酸检测情况

存在问题及原因分析：

1.住院病人预检分诊单填报情况，个别住院病人预检分诊单有丢失现象，系医生工作繁忙疏忽造成

2.个人防护情况，门诊操作偶尔忘带口罩、手套、系交叉感染意识不强所致。

3.高危病人核酸检测情况，高危病人核酸全部检测均为阴性，无遗漏掉

整改措施：

1.叮嘱医生及时检查住院病人预检分诊单，杜绝丢失现象。

2.决不能掉以轻心，加强院感意识，假设每一个患者都是病原携带者，做好个人防护（室内喷洒酒精、戴口罩、护目镜、手套等），减少交叉感染机会，保护自己，保护他人

上个月整改效果措施：

1.个人防护意识明显增强

2.手术记录8小时内及时完成

（十四）口腔科科级质控

（十五）泌尿科科级质控

（十六）肛肠科科级质控

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

11

5.5临床路径运行情况

   临床路径入径率, 完成率统计

统计时间:2020-11-21至2020-12-20

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

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5.6门诊诊断

1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）

1.1入院评估符合率

二、护理部12月份质控情况

1.护理部质量监控指标

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）

1.4分级护理执行率（100%）

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

1.5基础护理合格率（90%）

1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

16

1.7病房护理管理质量得分（90分）

1.8药品管理合格率（100%）

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18

1.9护理文书书写合格率（95%）

1.10移动护理执行率（90%）

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1.10.1输液执行率（100%）

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

1.10.2注射执行率（100%）

20

1.10.3检验执行率（100%）

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2.护理质量分析

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

2.护理质量分析

检查项目

22

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1、疼痛评估单：护士对疼痛评估方法掌握不好，主要表现为首次评估后，再评估频次错误；其次是评估单评估后没有在三测单上录入，所以出现体温单上没有疼痛评估的分值。

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

23

2、体温单：个别科室住院患者没有体重记录、一级护理的患者没有出入量记录。

3、个别科室护士对患者病情掌握不全面

4、护理记化单中提出的护理问题不切合实际，与患者的实际情况不相符。

5、护理记录单：夜班收的患者没有与白班护士的交接记录，没有双人签名。

追踪分析： 

1、护士主动服务意识不强，没有做到与患者的有效沟通，不能获取真实的信息，评估工作等流于形式。

2、科室没有充分发挥一级质控作用，没有按照质控手册内容进行动态质控，对存在的问题没有及时发现，发现的问题没有进行分析讨论及时整改，致使问题反复出现。

3、护士责任心不强，对患者的病情观察不认真，不细致，所以出现记录的内容少，对病情描述不详细的现象。

4、个别科室护士对所分管的患者病情及基本情况掌握不全面。

5、危重患者转运记录内容填写不全面。

1、加强科室一级质控工作，充分发挥质控护士的作用，对发现的问题要及时整改，并对整改后的效果进行评价。

2、加强护士的责任心，明确岗位职责，鼓励护士积极主工作。

3、护士长每天查房时对每班次护士工作的完成情况进行督查，发现问题及时解决。

4、加强对年轻护士书写护理文书的培训，质控护士对护理记录单的书写情况进行时时质控，要真实、准确记录。

5、加强护士的风险安全意识，对存在风险的患者要积极采取预防措施，护士长要检查措施的落实情况。

    针对上月质控发现的问题，经过科室整改，大部分问题本月复查时没有再出现，整改效果较好，但也有部分科室问题仍然存在，已经与相关科室护士长沟通，希望护士长加大管理力度，加强护理安全，提高护理质量。

护理部： 2020年12月22日

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三、感控部12月份质控情况

3、多重耐药菌科室分布

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肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)

四、临床药学室12月份质控情况

1、抗菌药物部分

  1.1抗菌药物使用率(<60%)

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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）

1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

33

1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）

1.6抗菌药物使用数量前三名统计

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况

1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

35

1.9抗菌药物管理总结

2.1住院科室药占比排名

2、药事管理部分

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(一)我院抗微生物药物符合国家规定的项目有：

1.抗微生物药物使用率；2.抗微生物药物使用强度；3.全院微生物送检率；

(二)我院抗微生物药物没有达到国家规定的项目有：

"1.限制级抗微生物药物微生物送检率；2.特殊级抗微生物药物微生物送检率；

3.I类切口抗微生物药物使用比例；"

（三）我院抗微生物药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：

"1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗微生物药物使用不符合PK/PD原理；

4.抗微生物药物使用存在单次剂量过大情况； "

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1.本月我院药占比是27.84%，较上月明显下降，符合国家要求（国家要求低于30%）。

2.本月基本药物使用金额占比是29.76%，较上月明显提高，仍低于国家要求（国家要求高于35%）

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

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3.1不合理应用药物医师名单

3、药事管理绩效考核

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3.2医生绩效考核药事管理部分明细

2、病案质量情况统计

1、医疗质量情况统计

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六、预防保健科12月份质控情况

肇东市人民医院  质控工作简报  2020年第十二期 总第30期

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七、输血科12月份质控情况

1、临床用血情况

2、存在问题及分析情况

二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）

三、无输血不良反应上报

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