2019 11
17
11
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、病历质量汇总
8、临床路径汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
13
17
19
25
1
3
4
5
18
18
19
22
21
21
20
22
20
二、护理部11月份质控情况
一、医务部11月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
32
32
33
33
35
35
36
34
34
36
37
38
28
30
29
28
30
31
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
5、各科室质控汇总
6、细菌耐药情况分析
三、感控部11月份质控情况
四、临床药学室11月份质控情况
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41
1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室11月份质控情况
41
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科11月份质控情况
42
42
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科11月份质控情况
43
43
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容:《住院病例书写内容及要求》 全员出席
内二：课程内容：《他莫昔芬》 全员出席
内三：课程内容：《氧疗的临床应用》 全员出席
内四：课程内容：《主动脉夹层的识别和诊疗》 全员出席
内五：课程内容：《慢性咳嗽与CVA的临床诊疗》 全员出席
内六科：课程内容：《他莫昔芬》全员出席
普外：课程内容：《胰腺癌学习》 全员出席
骨外：课程内容：未学习
脑外：课程内容：《脑出血病人的健康教育》 全员出席
妇产科：课程内容：《妊娠高血压的处理原则》 全员出席
儿科：课程内容：《从药理看吸入药物对儿童哮喘控制的意义》全员 出席
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《肛周脓肿的治疗》 全员出席
一、医务部11月份质控情况
1
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：死亡病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内二：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内四：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内五：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
普外：术前讨论讨论 全员出席 讨论记录完整（手术：胆囊、直肠）
骨外：无病例讨论
脑外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
妇产科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
骨外：无查房记录
脑外：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
妇产科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
3、科室查房评分汇总
4
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计25分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内二：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内三：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内四：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内五：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
内六：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
普外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
骨外：质控内容未上交
脑外：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
妇产科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
儿科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
眼科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
耳鼻喉科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
口腔科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
泌尿科：质控内容未上交
肛肠科：存在问题清晰，整改措施明确，上月整改效果显著
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11月份科级质控报告情况
1、质控内容：
（1）门诊病例书写情况
（2）新电子病例书写情况
2、存在的问题：
（1）门诊病例书写不及时，内容记录过于简单
（2）新电子病例提交不及时，病程记录体现不出患者病情变化，雷同项目较多
3、整改措施：
加强电子病例尤其是门诊病例书写完成情况，加强业务学习完善住院病历的书写
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
一、质控内容
（1）现运行病历病历
（2）微生物送检率问题
（3）药物不良反应及出院随访
（4）药占比
（5）基药比
二、存在问题
（1）检查所有现运行病历，现病史与既往史重合问题，检查后缺补充诊断及诊断不全问题，及时跟进病程问题
（2）微生物送检率过低。
（3）药物不良反应上报不及时，患者随访问题。
（三）内三科科级质控
一、质控内容
（1）病例书写规范
（2）现运行病例病程
二、存在问题
（1）入院记录项目填写不全，出生地，工作，婚姻等。
（2）首次病程书写过于简单，未按标准书写。
（3）三级医师查房制度
三、整改措施
（1）严格按照黑龙江省病例书写规范书写。
（2）现运行病例及时规范书写。
（3）严格执行三级医师查房制度
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（四）内四科科级质控
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1.质控内容
（1）提高病历完成质量，做好迎检工作
（2）当月内科患者量增多，注意按时查房，及时查阅检验检查报告，调整医嘱
（3）治疗规范化
2.存在问题及原因分析
（1）部分病历存在缺项情况
（2）检验检查结果注意及时查收，并及时处置
（3）继续控制药占比
3.整改措施
（1）按要求完成病历，积极准备迎检工作。
（2）按时查房，及时查阅检验检查报告，调整医嘱，与患者家属及时沟通
（3）患者药占比合理控制，规范化治疗。
4.治疗上月整改效果反馈
出院患者三天归档率提高，基本都已按时归档，住院患者合理用药监管，规范化治疗，完善三级医生查房。
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（五）内五科科级质控
一、 质控内容：
1、增强服务质量
2、加强业务学习
3、结合目前形势，完成三级医院建设工作及门诊工作
（4）药占比高于国家标准，需继续控制治疗费用，在不影响患者治疗的前体下，减轻患者负担。
（5）基药比低于国家标准，在同等疗效下，优先使用基础用药，减轻患者负担。
三、整改措施
（1）规范病历书写，及时跟进病程，避免诊断不全及补充诊断的填写。
（2）提高微生物送检率，更好提高患者治疗效果。
（3）排专人上报药物不良反应，避免不良反应重复发生。专人管理出院病人随访情况，特别是疑难及危重，转上级医院的患者随访。
（4）继续降低药占比。
（5）继续提高基药比。
四、整改效果反馈：上个月检查运行病例中出现二次沟通及出院沟通不及时问题，在本次检查中未再出现，口服药医嘱完成良好。药占比及基药比有所下降。
8
（六）内六科科级质控
二、 存在问题：
1、护理工作上，态度端正，需加强沟通；业务学习上不要流于形势，要真正落实到位。
2、患者沟通占第一位，与患者及家属沟通因人而异，做好解释及沟通，把矛盾扼杀在萌芽状态
3、目前患者多，工作量大，电子病例要及时完成。
4、门诊工作还要按时完成
三、 整改措施：
1、端正服务态度，对待患者认真，及时解释一下患者疑难问题，注意言语态度；
2、继续加强熟练新电子病历，保证病例及时完成，保证病历质量，防止医疗错误出现。
3、出门诊排班，按时出门诊。
4、在完成目前诊疗工作的同时，完成三级医院建设工作
四、 整改效果反馈：
1、服务质量明显提高，对待患者热情。
2、及时完成电子病例书写，保证出门诊量
3、积极准备材料，配合医院领导班子完成三级医院建设工作。
一、质控内容:
1、合理用药
2、基药使用
3、及时查阅化验及各种检查报告
二、存在问题：
1、存在不合理用药，如未诊断冠心病用抗冠心病药物。
2、基本药物使用率低。
3、存在化验报告查阅不及时，导致对患者病情处理不及时。
三、原因分析：1、医生未掌握药物用法及指征。2、医生不重视基本药物使用。3、医生责任心不强。
四、整改措施: 加强责任心，及时查阅化验及各种检查报告，根据患者病情合理使用药物，加强医生对基本药物重要性认知，保证医疗安全。
五、上月整改效果反馈：通过加强医生对值班与交接班制度的重要性认知，做到按时交接班，危重病人做做到床头交接班。
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（七）普外科科级质控
1、质控内容
加强绿色通道管理暂行管理
2、规定的主要内容
（1）责任医生落实
（2）判断病情严重性
（3）及时开通绿色通道，请相关科室配合
9
（九）脑外科科级质控
（八）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
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（十）妇产科科级质控
质控内容:危重病人抢救制度执行情况。
存在问题及原因分析:
(1)、抢救记录书写不够详细。
(2)、危重病人的交接班有待加强。
(3)、辅助科室的配合有待沟通。
整改措施:
(1)、加强学习，提高工作责任心。
(2)、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正。
(3)、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。
上个月整改效果反馈:
(1)、报告卡能详细填写。
(2)、传染病漏报现象明显改善。
(3)、医生对传染病上报流程能够熟练掌握。
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
（十一）儿科科级质控
质控内容：新技术准入制度
3、整改措施
熟读固定内容，逐条落实，各级医生随时待命，如遇急重病人及时按规定处理
4、上月整改效果反馈
手术分级管理制度落实较好，各级医师能够按要求完场对应级别的手术，无越级违规手术
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科级质控内容未上交
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（十二）眼科科级质控
（十三）耳鼻喉科科级质控
科级质控内容未上交
存在问题及原因分析:
1、对开展的新项目我院实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。
2、申报 申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的我院临床医技、护理人员，需认真填写《新技术、新项目申请书》（或《重大手术申请审批表》），《新技术、新项目可行性评价表》，其中《新技术、新项目可行性评价表》仅限于对我院开展的首例进行评估，完成表格的填写后，组织本科室讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
3、审核 医务科对《新技术、新项目申请书》（或《重大手术申请审批表》）、《新技术、新项目可行性评价表》进行初审合格后，提交医院医学伦理委员会审批，委员表决结果为“同意”的比例达到2/3视为审批通过，再报请医院学术委员会及医务科审核、评估，经充分论证并同意准入后报请主管院长审批。
4、医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况
5、新技术、新项目、重大手术准入实施后，应将有关资料妥善保存好，新项目验收后应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
整改措施:
1、申报 申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的我院临床医技、护理人员，需认真填写《新技术、新项目申请书》（或《重大手术申请审批表》），《新技术、新项目可行性评价表》，其中《新技术、新项目可行性评价表》仅限于对我院开展的首例进行评估，完成表格的填写后，组织本科室讨论审核不及时，科主任签署意见后报送医务科。
2、医务科每半年对开展的新项目例行检查不及时，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况不及时
4、新技术、新项目、重大手术准入实施后，应将有关资料妥善保存好，新项目验收后应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案不及时。
1、质控内容：医患沟通
2、存在问题及原因分析：
（1）医患沟通深度不够，不全面
（2）原因分析：对医疗隐患重视不够
3、整改措施：
有耐心，深入，全面多次沟通，包括与患者本人及患者直系亲属的沟通
4、整改效果反馈：
（1）病例锁定消除
（2）门诊病例能达到及时书写
（十六）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
（十五）泌尿科科级质控
1.质控内容：
（1）牙科高速手机更换的及时性。
（2）诊疗设备交叉感染问题。
2.存在问题及原因分析：
（1）存在个别医生治疗一位患者后，未及时取下用过的高速手机，而是等下一位患者治疗时才更换高速手机的问题。
（2）存在未能及时更换牙科综合治疗椅诊疗灯把手上一次性隔离套的问题。
3.整改措施：
（1）叮嘱个别医生在治疗一位患者后，及时取下高速手机，放在待消毒区域。
（2）督促医生和护士在一位患者治疗结束后，及时更换牙科综合治疗椅诊疗灯把手上的一次性隔离套，防止交叉感染。
4.上个月整改效果反馈：
（1）门诊器械清洗情况：医生加强了对消毒器械清洗的重视程度，可以做到在送往供应室之前，保证器械表面无血迹及可见污染物。
（2）住院病人病历返还及时性：病历返还及时性得到改善，医生能够在五个工作日内返还病历。
（十四）口腔科科级质控
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
5、病历质量汇总
5.2门诊电子病历
5.3病例缺陷
5.1病历归档
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5.4临床路径
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5.5临床路径运行情况
临床路径入径率, 完成率统计
统计时间:2019-10-21至2019-11-20
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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路径完成汇总
统计时间:2019-10-21至2019-11-20
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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5.6特殊患者
5.7（已）未归档人数
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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5.8门诊诊断
1.护理部质量监控指标
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部11月份质控情况
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
19
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
本月后台检查及现场检查中存在的问题：
1、时间前后矛盾：主要体现在体温单的入院时间与护理记录单上的入院时间不相符，护理记录单上护士执行医嘱的时间与医生下达医嘱的时间不相符等。
2、对病员症状体征的描述过于简单、病情观察的内容不全面、没有记录治疗后的效果评价。
3、医学术语运用不当，没有体现专科特点。
27
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
4、记录内容不全面、漏记或记录的内容与患者的实际情况不相符。
5、手术患者的接送记录不规范。
6、复制粘贴、记录的不规范、错别字记录后不查看。
7、夜班与白班、组组之间没有交接记录。
追踪分析：
①护士缺乏法律法规知识，自我保护意识不强，没有充分认识到正确书写护理记录单的重要性，认为一些日常工作不是什么重要的内容，没有必要记录，或是能简单写就简写，缺乏严谨性。
②护士工作繁忙每天不仅要从事各种日常的治疗、操作，还要给病人做健康指导，所以会出现匆忙记录，内容不全面，漏项等现象。
③护理记录单是关于患者病情变化，诊疗护理及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录。对患者实施全面的整体护理需要有连续性，有时上一班患者给予的医疗护理措施后，需要下一班才能得出治疗效果，但往往护士没有进行观察和记录等。
整改措施：
在护士长例会上详细反馈本月检查结果、明确存在的问题，提出整改要求。
1、组织全院护士进行护理记录文书书写的培训，规范护理书写标准。
2、加强法律法规的知识学习，提高法律意识。
3、加强护理记录各环节的质控。
4、加强临床护士理论知识的培训，科室加强专科知识的培训。
效果评价：
针对以上存在问题的各种原因制定切实可行的整改措施加以改进，复查时评价整改效果。上月检查中存在的问题整改后本月复查结果，绝大部分问题已改进，改进效果较好，护理文件书写存在的问题人需要继续整改，尤其是护理记录单的书写。
护理部 2019年11月20日
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
三、感控部11月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
1、医院感染病例科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
注：内五科和内一科多重耐药检出数较多；脑外科和外二科检出率较高；外二科发现率较高。
3、多重耐药菌科室分布
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肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
4、微生物送检情况
注：内五科和内一科多重耐药检出数较多；脑外科和外二科检出率较高；外二科发现率较高。
31
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
4.1微生物检出数和检出率
5、多重耐药漏报情况
注：内五科和内一科多重耐药检出数较多；脑外科和外二科检出率较高；外二科发现率较高。
32
1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室11月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
35
1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
抗菌药物管理总结：
(一)我院抗菌药物符合国家规定的项目有：
1.抗菌药物使用率；2.抗菌药物使用强度；3.全院微生物送检率；4.限制级抗菌药物微生物送检率；
(二)我院抗菌药物没有达到国家规定的项目有：
1.I类切口抗菌药物使用比例；2.特殊级抗菌药物微生物送检率.
（三）我院抗菌药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
1.单次用量过大； 2.I类切口品种选择不合理；3.I类切口预防用药时间不合理；4.抗菌药物使用不符合PK/PD原理
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
1.本月我院药占比是30.5%，较上月明显下降，仍高于国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是22.36%，较上月略有上升，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
肇东市人民医院 质控工作简报 2019年第十一期 总第17期
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室11月份终末病历质控情况（10.1-10.31）
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六、预防保健科11月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科11月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月存在的问题是：
1.无输血不良反应上报（其实是存在输血不良反应漏报）
2.存在输血前评估、输血后评价 填写不全或无。
三．本月无大量备血患者。（备血量一天超过1600ml）
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