2019 12
20
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2021
1
31
2021
1
1、科室科教教学评分汇总
2、科室病历讨论评分汇总
3、科室查房评分汇总
4、科级质控评分
5、科级质控内容
8、临床路径汇总
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第一期 总第31期
目 录
1、护理部质量监控指标
1.1入院评估符合率
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率
1.3压疮高位患者评估率与预防压疮护理措施落实率对 比
1.4分级护理执行率
1.5基础护理合格率
1.6健康教育责任护士执行率与患者知晓率
1.7病房护理管理质量
1.8药品管理合格率
1.9护理文书书写合格率
1.10移动护理执行率
2.护理质量分析
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10
14
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3
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5
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二、护理部1月份质控情况
一、医务部1月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率
1.2抗菌药物使用强度
1.3抗菌药物全院微生物送检率
1.4限制级抗菌药物微生物送检率
1.5特殊级病原学送检率
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情
况
1.8I类切口抗菌药物使用比例
1.9抗菌药物管理总结
2、药事管理部分
2.1住院科室药占比排名
2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结
23
1、医院感染病例科室分布
2、医院感染病例微生物学送检情况
3、多重耐药菌科室分布
4、微生物送检情况
4.1微生物检出数盒检出率
5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
25
23
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29
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三、感控部1月份质控情况
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四、临床药学室1月份质控情况
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1、医疗质量统计表
2、病案质量统计表
五、病案室1月份质控情况
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1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
六、预防保健科1月份质控情况
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1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
七、输血科1月份质控情况
37
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1、科室科教教学评分汇总
备注：得分标准:共计10分，视频不完整-4分，出席人员不全-3分，学习记录未填写-3分
内一：课程内容: 《心肌梗塞的前兆和表现》 全员出席
内二：课程内容：《高血压相关疾病普及》 全员出席
内三：课程内容：《哮喘病的控制》 全员出席
内四：课程内容：《高血压合理用药 》 出席人员不全
内五：课程内容：《心律失常的治疗》 全员出席
内六：课程内容：《直肠癌的化疗学习》 全员出席
普外：课程内容：《关于乳腺癌的学习》 出席人员不全
骨外：课程内容：《关节置换术》 出席人员不全
脑外：课程内容：《突发脑出血诊断与治疗》 出席人员不全
妇产：课程内容：《宫颈癌的诊断与治疗》 全员出席
儿科：课程内容：《新生儿肠胀气的缓解办法》出席人员不全
五官、泌尿、肛肠：课程内容：《肛周脓肿诊断与治疗》 全员出席
一、医务部1月份质控情况
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24小时学习情况汇总（总学时：2学时）
2
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2、科室病历讨论评分汇总
3
备注：得分标准:共计10分，单次视频不完整-2分，讨论时间简短或讨论不符合标准-2分，讨论记录未填写-1分
内一：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内二：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
内三：疑难病例讨论 全员出席 讨论时间简短
内四：危重病例讨论 全员出席 讨论记录未填写
内五：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内六：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
内七：疑难病例讨论 全员出席 单次视频完整
普外：疑难病例讨论 全员出席 单次视频不完整
骨外：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
脑外：危重病例讨论 全员出席 单次视频不完整
妇产：危重病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
儿科：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录完整
五官、泌尿、肛肠：疑难病例讨论 全员出席 讨论记录不完整
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备注：得分标准:共计15分，单次视频不完整或查房过于简单-2分，查房记录未填写-1分 总查房数量低于科室患者1/4-3分
内一: 医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内二：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内三：未上交
内四：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
内五：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
内六：未上交
内七：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
普外：未上交
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：医患沟通完整 下一步治疗明确 查房记录填写完整
儿科：未上交
五官、泌尿、肛肠：医患沟通完整 下一步治疗明确 单次视频完整
3、科室查房评分汇总
4
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5
4、科级质控评分汇总
备注：得分标准:共计15分，缺少上个月整改效果反馈-5，存在问题与原因分析过于笼统-5，整改措施过于简单-5分
内一：未上交
内二：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著
内三：未上交
内四：未上交
内五：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改
内六：未上交
内七：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改
普外：存在问题清晰，整改措施明确，缺少上月整改
骨外：未上交
脑外：未上交
妇产：存在问题笼统，整改措施明确，缺少上月整改
儿科：未上交
眼科：未上交
耳鼻喉：存在问题笼统，整改措施简单，上月整改效果显著
口腔科：未上交
泌尿科：未上交
肛肠科：未上交
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6
1月份科级质控报告情况
科级质控内容未上交
（一）内一科科级质控
（二）内二科科级质控
科级质控内容未上交
（三）内三科科级质控
一、质控内容:
基药使用
二、存在问题：
基本药物使用率低。
三、原因分析：
1、医生未掌握药物用法及指征。
2、医生不重视基本药物使用。
四、上月整改效果反馈：
通过加强医生对值班与交接班制度的重要性认知，做到按时交接班，危重病人做做到床头交接班。
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（四）内四科科级质控
科级质控内容未上交
（五）内五科科级质控
1、质控内容：
（1）门诊病例书写情况
（2）新电子病例书写情况
2、存在的问题：
（1）门诊病例书写不及时，内容记录过于简单
（2）新电子病例提交不及时，病程记录体现不出患者病情变化，雷同项目较多
3、整改措施：
加强电子病例尤其是门诊病例书写完成情况，加强业务学习完善住院病历的书写
（六）内六科科级质控
7
科级质控内容未上交
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（七）内七科科级质控
一、质控内容
（1）病例书写规范
（2）现运行病例病程
二、存在问题
（1）入院记录项目填写不全，出生地，工作，婚姻等。
（2）首次病程书写过于简单，未按标准书写。
（3）三级医师查房制度
三、整改措施
（1）严格按照黑龙江省病例书写规范书写。
（2）现运行病例及时规范书写。
（3）严格执行三级医师查房制度
（八）普外科科级质控
1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
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1、质控内容：术前讨论
2、存在问题及分析：
（1）讨论不及时
（2）讨论不认真
（3）讨论内容空。
3、整改措施：
详细、认真、完整讨论手术病例内容，制定严密治疗计划及术中术后相关风险预防。讨论时各抒己见，全方面考虑手术相关事宜。
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科级质控内容未上交
（九）骨外科科级质控
科级质控内容未上交
（十）脑外科科级质控
（十一）妇产科科级质控
（十二）儿科科级质控
科级质控内容未上交
（十三）眼科科级质控
科级质控内容未上交
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（十四）耳鼻喉科科级质控
1.质控内容：
（1）门诊及住院病人预检分诊单填报情况
（2）医护人员个人防护情况
（3）住院病人及护理人员核酸检测情况
2.存在问题及原因分析：
（1）门诊及住院病人预检分诊单填报情况，个别住院病人预检分诊单仍有丢失现象，系医生工作繁忙疏忽造成。
（2）医护人员个人防护情况，门诊操作偶尔有口罩鼻夹按压不严情况，系交叉感染意识不强所致。
（3）住院病人及护理人员核酸检测情况，住院病人及护理人员核酸检测均为阴性，无漏查漏填情况
3.整改措施：
（1）叮嘱门诊及住院医生及时检查门诊及住院病人预检分诊单，杜绝丢失、严防漏检漏报现象发生。
（2）当前周边疫情严重，不能抱有侥幸心理，一定要加强防范意识，做好个人防护（室内喷洒酒精、戴口罩、护目镜、手套、穿隔离服等），减少交叉感染机会，保护自己、保护他人。
（十五）口腔科科级质控
科级质控内容未上交
（十六）泌尿科科级质控
科级质控内容未上交
（十七）肛肠科科级质控
科级质控内容未上交
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5.5临床路径运行情况
临床路径入径率, 完成率统计
统计时间:2020-12-21至2021-1-20
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5.6门诊诊断
1.2跌倒/坠床高位患者评估率与护理措施落实率（100%）
1.1入院评估符合率
二、护理部10月份质控情况
1.护理部质量监控指标
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1.3压疮高危患者评估率与预防压疮护理措施落实率对比图（100%）
1.4分级护理执行率（100%）
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1.5基础护理合格率（90%）
1.6健康教育责任护士执行率90%与患者知晓率50%
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1.7病房护理管理质量得分（90分）
1.8药品管理合格率（100%）
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1.9护理文书书写合格率（95%）
1.10移动护理执行率（90%）
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1.10.1输液执行率（100%）
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1.10.2注射执行率（100%）
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1.10.3检验执行率（100%）
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2.护理质量分析
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2.护理质量分析
检查项目
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本月质控重点一是后台质控“护理文书”内容的记录情况，二是现场检查，内容包括：病房管理、管道护理情况、皮肤护理、护理安全、各种记录、护士对患者病情的掌握情况等。
存在的问题如下：
一、“护理文书”中存在的问题
1、风险评估：存在评估的结果与患者的实际情况不符，如：压疮高危患者没有采取护理措施，没有及时上报。
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2、巡视记录：没有按照护理级别的要求进行巡视记录。
3、护理记录单：对患者的病情观察内容简单，没有体现专科特点，尤其是手术患者，缺少重点观察的内容。
4、体温单：底栏项目填写不及时或漏项，主要表现在，一级护理的患者没有出入量记录，有管道的患者没有记录引流量；患者入院时需要较高，没有再次测量记录，转科患者没有“转科”及时间记录等
二、现场检查存在的问题：
1、个别科室B区的患者有不戴口罩的现象。
2、危重患者转运记录单记录的不全面。
3、使用后的一次性用品处理不及时，主要表现是：处置台有使用后的注射器。
4、有管道的患者床尾没有“防管道滑脱”标识
追踪分析：
出现以上问题的主要原因：
1、一级质控工作落实不到位，质控不认真，对重点环节的质控缺失。
2、护士对风险评估工作重视程度不够，流于形式，对存在高风险的患者没有采取护理措施。
3、护士责任心不强，基础护理不到位，床单元不整洁，物品多，放置乱。
4、 护士疫情防控意识松懈，对患者及陪护的宣教不到位。
整改措施：
1、加强护士的责任心，鼓励护士主动服务。
2、加强基础护理，安排质控护士对此项工作进行检查，发现问题及时解决。
3、加强病房管理，让病人和家属参与病房管理
4、要求护士认真学习护理文书书写标准，书写后自查。
效果评价：
以上问题经过整改，复查时发现，整改效果明显的是：护士安全意识增强，制度执行较检查时到位，护士从思想上有转变，服务理念增强，护理文书书写还需要继续整改。
护理部 2021年1月20日
1、医院感染病例科室分布
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三、感控部1月份质控情况
2、医院感染病例微生物学送检情况
注：医院感染病例微生物学送检率较低，国家标准值要求高于80%。
3、多重耐药菌科室分布
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注:内一科多重耐药检出数较多；内七科检出率较高；内七科发现率较高。
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4、微生物送检情况
注：儿科和内五科的微生物送检数较高。
4.1微生物检出数和检出率
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注：脑外科和内五科检出数较多；脑外科和内七科检出率较高。
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5、多重耐药和医院感染病例漏报情况
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1.2抗菌药物使用强度(<40DDD)
四、临床药学室1月份质控情况
1、抗菌药物部分
1.1抗菌药物使用率(<60%)
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1.4限制级抗菌药物微生物送检率（正常指标>50%）
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1.3抗菌药物全院微生物送检率（正常指标>30%）
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1.5特殊级病原学送检率（正常指标>80%）
1.6抗菌药物使用数量前三名统计
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1.7医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况
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1.8 I类切口抗菌药物使用比例（正常指标<30%）
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1.9抗菌药物管理总结
2.1住院科室药占比排名
2、药事管理部分
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(一)我院抗微生物药物符合国家规定的项目有：
1.抗微生物药物使用率；2.抗微生物药物使用强度；3.全院微生物送检率；
(二)我院抗微生物药物没有达到国家规定的项目有：
"1.限制级抗微生物药物微生物送检率；2.特殊级抗微生物药物微生物送检率；
3.I类切口抗微生物药物使用比例；"
（三）我院抗微生物药物处方及医嘱点评中出现主要问题有：
"1.I类切口品种选择不合理；2.I类切口预防用药时间不合理；3.抗微生物药物使用不符合PK/PD原理；
4.抗微生物药物使用存在单次剂量过大情况； "
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2.2住院科室基本药物金额占比排名
2.3药事管理部分总结：
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1.本月我院药占比是30.01%，较上月有所升高，不符合国家要求（国家要求低于30%）。
2.本月基本药物使用金额占比是25.87%，较上月有所降低，仍低于国家要求（国家要求高于35%）
肇东市人民医院 质控工作简报 2021年第一期 总第31期
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3.1不合理应用药物医师名单
3、药事管理绩效考核
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3.2医生绩效考核药事管理部分明细
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2、病案质量情况统计
1、医疗质量情况统计
五、病案室1月份终末病历质控情况（12.1-12.31）
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六、预防保健科1月份质控情况
1、质控情况汇总
2、报告卡质量检查汇总
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七、输血科1月份质控情况
1、临床用血情况
2、存在问题及分析情况
二、本月无大量备血患者（备血量一天超过1600ml）
三、无输血不良反应上报
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