2023年 第03期
关爱/责任/创新/共享
2022年第1期
REHABILITATION & NURSING
康复与护理
神经康复
contents
内部资料 免费交流 请勿外传
目录
2023年 第03期
总第09期
主办：国药控股医疗投资管理有限公司
康复与护理
《康复与护理》编委会
政策快递
壹
康复与护理文献汇编
贰
神经重症康复中国专家共识（上）
卒中后常见功能障碍的物理因子治疗
综合护理在老年慢性阻塞性肺疾病患者
中的应用效果
早期系统康复护理对脑卒中患者康复的
研究进展
浅谈安宁疗护在疾病终末期患者中的
开展实践
ICU护士对气管切开非机械通气患者气
道湿化知识及实践现状调查
08
17
25
27
31
33
编委会 |（排名不分先后）
康复医疗：李励、刘昊、刘纪强、欧阳迎、齐协飞、杨海霞、余航、赵冀平
护理、医技：代龙、龚美芳、周继红
责任编辑 |邱斌
编辑 |吴佳敏、陈佳敏
设计创意 | 陈佳敏、宋瑷琳
05
第三季度行业政策汇总
医院管理
叁
管好这几点，你就抓住了医院后勤安全的“牛鼻子”
DRG 改革中负向医疗行为问题及对策综述
36
39
新医疗
肆
脑机接口在脑卒中后运动与神经康复中的研究进展
下肢外骨骼机器人在慈源的应用
43
47
团队介绍/会议快讯
伍
国控医疗-上海慈源康复医院康复医学科介绍
第8届AOCPRM暨2023年非公医协专委会学术年会预告
2023年国控医疗现代医院运营管理高阶培训通知
59
65
66
时光荏苒，四季更替。严寒还未退去，春意已悄然萌生。在思索与感悟中，我们展开新的一卷。回首过去的一年，在广大读者、作者、编委专家的关心和支持下，《康复与护理》顺利完成全年出刊工作，收获颇丰。时间是条单行线，唯有珍惜，才能不留遗憾。在此，我们向所有关爱《康复与护理》发展和成长的同仁表达衷心的感谢和美好祝福。
2023年是公司高质量创新发展的关键一年，我们要始终保持锐意创新的勇气，敢为人先的锐气，蓬勃向上的朝气，先行探索模式复制，赋能式增长模式的路径和规律，加快建设具有行业影响力的现代化康复医院。
《康复与护理》将秉承公司发展高质量创新发展战略，致力研究康复行业热点、为大家提供提供权威性高、专业性强的稿件，也为集团内部各机构间搭建学术与文化交流的平台，为不断开创国控医疗康复高质量发展新局面做出更有价值的贡献。
最后，内刊的建设离不开大家的配合支持，欢迎大家踊跃投稿！
《康复与护理》编辑部
2023年3月
守正创新 追求卓越
政策快递
01、7月25日，刑法修正案（十二）草案提请十四届全国人大常委会第四次会议审议
该修正案草案共修改补充刑法7条，加大了对行贿犯罪惩治力度，提出在食品药品、教育医疗等领域行贿需从重处罚，同时增加了惩治民营企业人员腐败相关犯罪条款，也完善了此前容易通过单位行贿、个人行贿之间区别规避处罚的漏洞。
7月28日，纪检监察机关配合开展全国医药领域腐败问题集中整治工作动员部署视频会议在北京召开
7月29日，国家卫生健康委会同教育部、公安部、审计署、国务院国资委、市场监管总局、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局、国家药监局，联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作
国家对医疗行业反腐力度之大，提示下属机构做好财务账务、做好供应商、场市、临床医师管理，严格杜绝腐败事件发生
02、7月15日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》
国家医保局、财政部、国家卫健委等部门于8月-12月对全国全覆盖飞检。本次飞检重点检查医学影像检查、临床检验、康复三个领域。医保基金飞行检查倒查两年半，必要时在时间上可进一步放宽。定点医疗机构检查范围包括药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为。
提示下属机构提前做好相关重点工作的自查自纠，提前做好迎检工作。
第三季度行业政策汇总
03、国家卫生健康委等六部门近日联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》
反腐+创新：深化医疗、医药、医保改革。重点工作任务主要包括:促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局,深化以公益性为导向的公立医院改革,促进多层次医疗保障有序衔接,推进医药领域改革和创新发展,健全公共卫生体系,发展壮大医疗卫生队伍。
04、7月28日，国家卫生健康委印发《医疗机构临床决策支持系统应用管理规范（试行）》
促进智慧医院建设发展，适应医院信息化工作需要，规范医疗机构临床决策支持系统应用管理。
政策快递
06、7月31日，国务院办公厅转发国家发展改革委《关于恢复和扩大消费的措施》
《措施》从稳定大宗消费、扩大服务消费、促进农村消费、拓展新型消费、完善消费设施、优化消费环境6个方面提出20条针对性措施。其中在扩大服务消费方面，提出要提升健康服务消费。
提出“加强医疗护理员规范管理”，即医疗机构可根据患者病情轻重、自理能力程度和护理级别等要素，在病区内科学合理、按需聘用数量适宜、培训合格的医疗护理员。
07、国家卫生健康委、国家中医药局印发《进一步改善护理服务行动计划(2023-2025年)》
05、8月7日，中央宣传部、中央网信办、中央外办、外交部、教育部、公安部、民政部、文化和旅游部、国务院国资委、市场监管总局等10部门联合印发《关于进一步加强论坛活动规范管理的通知》
《通知》说明，对各类主体面向社会公开举办的论坛活动（包括论坛、峰会、年会以及其他具有论坛性质的会议活动）提出10条工作要求。论坛活动名称应准确、规范、名实相符，不得随意冠以“中国”“中华”“全国”“国际”“世界”“峰会”“高端”“高峰”“巅峰”等字样。论坛活动主题设置不得超出主办单位职责范围，设立分论坛、子论坛、平行论坛应紧紧围绕主论坛活动主题。
鼓励支持合法合规论坛活动开展。打造一批具有示范性引领性的品牌论坛活动，助推论坛活动在服务高质量发展中发挥积极作用。《通知》特别强调，未经合法登记的企业及社会组织或无实际承办主体不得面向社会公开举办论坛活动；举办论坛活动的各类社会主体，应经依法登记、具有合法身份。
08、8月7日，上海市卫生健康委员会联合 13 部门发布《上海市2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》
《通知》指出，上海将开展三大专项行动，自纠自查时间段为 2023年1月1日-10月24日。专项行动之一：开展高值耗材专项检查。专项行动之二：开展整治“红包”、回扣专项检查。专项行动之三：开展医德医风教育主题活动。附医疗机构行风建设自查自纠表。明确指出按照检查时间倒查8个月相关文件资料，包括学术会议、会诊查房、上级机构对接等。
核心功能是康复治疗，预防、评估、筛查、诊断等可作为其辅助功能。此类产品可纳入《医疗器械分类目录》中的“21-06-01康复训练软件”。意见征求截止日期为2023年9 月15日。
09、国家药品监管局《康复类数字疗法软件产品分类界定指导原则（征求意见稿）》
政策快递
10、8月11日，上海医保局发布关于征求《关于印发上海市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则的通知》 意见的公告
《通知》说明，向本市各级医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励。举报违法违规使用医保，最高奖20万元。
提示上海各下属家机构自查医保、病历、结算单据各项合规性，规避医保违规收费及执行，同时做好客户维护与纠纷处理。
11、四部门印发通知 优化口腔医疗服务价格、医保政策
国家卫生健康委、国家医保局、金融监管总局、国家药监局近日联合发布通知，指出有关医疗机构、医务人员在诊疗活动过程中，要客观宣传口腔诊疗项目治疗效果，充分告知医疗风险、替代治疗方案、医疗服务价格、保障政策等，引导患者合理预期和理性选择。在加强口腔科耗材供应保障管理方面，各地要规范落实口腔修复、种植、正畸等耗材省级平台挂网采购，以省（区、市）为单位，或跨省份联盟形式积极开展口腔科耗材集中采购，促进口腔耗材价格公开透明，挤出价格水分。
12、浙江省卫生健康监管领域初次轻微违法行为不予处罚事项清单（2023年）发布
为深入贯彻省委省政府决策部署，进一步优化我省卫生健康领域营商环境，促进卫生健康行政执法更加严格规范公正文明，根据《中华人民共和国行政处罚法》《优化营商环境条例》《浙江省人民政府关于贯彻落实<中华人民共和国行政处罚法>推进法治政府升级版建设的若干意见》等规定，结合浙江省实际，制定本意见。一、紧密结合执法实际，精准适用初次轻微违法行为不予处罚。二、严格规范工作程序，全面落实初次轻微违法行为告知承诺。三、动态管理事项清单，共同助力打造全省各地良好营商环境。
13、多地耗材采购监管升级
开年以来，多地纷纷发文，提出加强耗材采购监管，违规惩戒力度也在持续升级。
6月5日，青海省医保局发布《关于加强集中带量采购药品和医用耗材中选结果落地执行工作的通知》，将按月对配送率未达到80%的企业，进行通报和函询约谈，对连续3个月配送率均未达到80%的企业，取消该企业在该省的配送资格。
6月5日，天津市医保局、天津市卫健委发布《关于加强集中带量采购执行情况监测和通报工作的通知》，也明确提出进一步强化药品和医用耗材集中带量采购执行情况监测和通报。
前言
随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么？目前尚无统一认识。在此背景下，我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写。旨在明确基本思路，为规范神经重症康复医疗行为提供参照。本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论，以循证医学研究为证据；历时10个月，经过多次分组座谈讨论和互审修改，最终完稿。本共识围绕重症患者功能及相关临床问题，将神经重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。本共识将分为3期发表。本期发表：概述、神经重症康复管理；后两期发表：影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。
第一部分 概述
1.概念
神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。
2.目标
加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。
3.原则
3.1 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。
3.2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。
3.3 在评定基础上，确定阶段性康复目标。
3.4 确定超早期标准化ABCDE组合康复程序
A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期
移动和\或运动练习。
3.5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。
3.6 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。
3.7 强调多学科合作，关注整体康复。
3.8 对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。
神经重症康复中国专家共识（上）
康复与护理文献汇编
来源：中国康复医学杂志 南昌健源康复医院 刘昊 供稿
02
4 介入及暂停时机
4.1 康复介入时机
4.1.1 血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。
4.1.2 入 ICU/NICU 24—48h 后，符合以下标准：心率 P>40次/分或P<120次/分；收缩压（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒张压（DBP）≤110mmHg，平均动脉压（MBP）≥65mmHg 或≤110mmHg；呼吸频率≤35次/分；血氧饱和度≥90%，机械通气吸入氧浓度（FIO2）≤60%,呼气末正压（PEEP）≤10cmH2O；在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺≤10μg/kg/min或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1μg/kg/min，即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施。
4.1.3 生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。
4.2 康复暂停时机
生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。具体指标见表1。
存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状；或有未经处理的不稳定性骨折等，亦应暂时中止康复技术操作。
康复与护理文献汇编
5 组织结构和工作模式
5.1 有条件的医院宜安排重症康复小组进驻ICU/NICU，或 请康复专家会诊。患者入住24—48h内进行功能评估、提出 问题、确定目标，制定康复计划并确定是否适宜实施；72h内 配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学 科联合诊治和康复方案。具体流程图 1可做参考。
5.2 具备条件的医院可以建立神经重症康复病房或称之为 神经重症康复过渡病房[4]，制定严格的质量安全制度及康复 流程，并持续改进。收治对象：发病急性期 GCS≤8分，经重 症监护救治后生命体征稳定，符合转出ICU标准，但神经系 统主要病理生理过程尚未完全终止，有多种并发症，需在临 床监护及处置基础上，积极继续康复的患者。
第二部分 神经重症康复管理
1 运动管理
运动管理是指对神经重症患者常见的运动功能减退评 定方法及改善技术的管理。在进行运动功能评定前需进行 Richmond 躁 动 镇 静 评 分（Richmond agitation sedation scale，RASS）[5] 或 标 准 化 5 问 题 问 卷（Standardized Five Questions，S5Q）[6]测评，了解患者的意识状态和配合程度，并 按康复介入及暂时中止时机的标准判断是否允许运动康复 的介入。
1.1 运动功能评定
神经重症患者运动功能评估是判断患者适合开展哪种 运动功能干预的前提。常见功能问题的评定包括肌张力、肌 力、关节活动度和活动能力、运动模式、协调性和平衡等。其 中肌张力和关节活动度无论患者清醒与否均可评定，其他评 估则须在意识清醒条件下实施。评定量表推荐采用常用的 标准量表。量表的测定要考虑重症病人的意识、使用药物、 诊疗措施等多种因素的影响。
1.1.1 肌张力评定：推荐采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale, MAS)。
1.1.2 肌 力 评 定 ：推 荐 徒 手 肌 力 测试（medical research council，MRC）[7]。
1.1.3 关节活动度评定：推荐采用关节活动测量仪进行主动 和/或被动关节活动度评定。
1.1.4 活动能力评定：包括转移、行走和体力活动消耗水 平 。转移和行走能力评定推荐采用 DE Morton 活动指数 (DE Morton mobility index, DEMMI)评定[8]。
1.1.5 体力活动消耗水平：推荐采用自觉疲劳程度量表(rat- ing perceived of exertion, RPE)。
1.1.6 运 动 功 能恢 复评定 ：对 于脑损 伤 患者 推荐采用 Brunnstrom运动功能恢复六阶段分级评定；对于脊髓损伤患 者，采用美国脊髓损伤学会（American spinal cord injury as- sociation, ASCIA）制定的标准评定。对于存在意识障碍、严重认知障碍、严重情感障碍或生命体征不稳定等情况的患者 不适用。
康复与护理文献汇编
1.2 运动功能改善技术
在神经重症患者运动功能康复训练治疗前及全程中，要观察分析运动功能改善技术可能给患者带来的潜在危险和益处，选用适宜的康复治疗技术，严格控制康复训练的强度。
1.2.1 对 于 神 经 重 症 无 反 应 或 不 能 主 动 配 合 的 患 者（RASS<-2；S5Q<3）早期运动参考方案：包括良肢位摆放，床上被动体位转换，全时段；关节肌肉被动牵伸；被动四肢及躯干关节活动度维持；床上被动坐位，不同角度体位适应性训练；电动斜床站立；神经肌肉电刺激。
1.2.2 对于反应良好或可以主动配合的患者运动治疗：包括床上转移、床上被动或主动坐位适应性训练；床边坐位、床椅转移等；每次自觉疲劳程度BORG11-13可安排：ADL相关练习，运动控制及平衡能力训练，生活活动能力前期训练等。
1.3 肌肉骨关节康复管理。
参见下文。
2 循环管理
康复过程中的循环管理是在对神经重症患者意识、配合度及肢体运动功能等综合评估基础上，制定并实施相应的物理治疗，改善心脏和全身功能低下的状态，预防治疗过程中
心血管事件的发生。
2.1 心脏康复禁忌证
在参照概述中提及的康复介入及暂时中止时机基础上，心脏康复治疗还应关注禁忌证：2h内体重变化±1.8kg以上；
不稳定性心绞痛发作时；导致血流动力学不稳定的恶性心律失常；
确诊或疑似动脉夹层手术前；重度主动脉瓣狭窄手术前；
心衰急性期。
2.2 心脏运动康复程序
通过基本安全性评估，根据患者S5Q评估分级，确定不同层级心脏康复介入。内容涉及体力耐力、行为能力及心脏负荷训练。
0级：不能配合S5Q=0。2h翻身1次；良姿位置放；被动关节活动2—3次/天；神经肌肉电刺激。
1级：少量配合S5Q＜3。2h翻身1次；良姿位置放；支具运用；Fowler 体位（即抬高床头 30—50cm)；被动关节活动 3次/天；床边被动单车训练；神经肌肉电刺激，气压治疗（排除深部静脉栓塞）。
2—3级：中度配合S5Q=3。每隔2h翻身1次；良姿位置放；支具运用；床上直立坐位20min/次，3次/天；被动床椅转移；被动/主动关节活动及肢体训练3次/天；被动/主动床边下
肢单车训练；神经肌肉电刺激。
4—5 级：完全配合 S5Q=5。MRC 评分=48+；BBS 坐位=2—3；BBS坐到站=0+—2+；BBS站立=0+—2+。主动进行床椅转移；床边坐20min，3次/天；被动/主动关节活动3次/天；上下肢主动及抗阻训练；主动床边或坐位上下肢单车训练；1人辅助下站立→自主站立→步行（辅助）；日常生活活动训练；神经肌肉电刺激。
2.3 心律失常和心功能不全
心律失常和心功能不全会不同程度地影响血液动力学，
预防和处理是循环管理的重要内容，应予以高度重视（参见下文）。
2.4 深部静脉血栓
深部静脉血栓是长期卧床制动患者常见问题，预防处理（参见下文）。
3 呼吸管理
神经重症患者肺通气和/或换气功能下降，动脉血氧分压低于正常范围，伴或不伴二氧化碳分压升高，提示存在呼吸功能障碍，是死亡率增高及住院时间延长的重要原因，必须及时介入呼吸管理。
呼吸康复是呼吸管理的重要环节。有意识障碍；呼吸困难；咳排痰能力下降；机械通气；ICU 滞留预期较长；存在ICU 获得性肌病等神经重症患者，均是呼吸障碍的高危人群，应列为重点关注对象，予尽早评定，介入呼吸康复。
康复与护理文献汇编
3.1 呼吸功能评定
①一般评定：呼吸频率及节律、呼吸运动模式、胸廓活动度、对称性、呼吸肌等评估；咳嗽及咯痰能力的评估；肺部听诊。②实验室评定：血液生化、血气分析、血氧饱和度监测。③影像学及超声评定：胸部X线、CT、超声等。④量表评定呼吸功能评定：如潮气量、肺活量及气道阻力等；生活质量评定、吞咽能力评定等。心肺运动负荷试验是对意识改善已逐渐下床活动的患者评估呼吸功能的重要手段。⑤机械通气相关指标：对于机械通气患者的评估至关重要。
3.2 呼吸康复技术
3.2.1 体位训练：调整体位在呼吸康复中非常重要。患者处于特殊训练体位，可增高呼吸气流流速、促进痰液清除、改善氧合和患者的血流动力学状态，但可能引起心血管变化，尤其对危重患者应严密监测。
3.2.2 气道廓清技术：气道廓清技术可以在短期内有效地清除气道分泌物，改善呼吸功能。研究表明，呼气正压仪、主动循环呼吸技术（包括呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼吸技术）、体位引流、高频胸壁震荡等气道廓清技术均能获得较好疗效。
3.2.3 呼吸训练：有一定认知功能且情绪稳定的重症患者在胸廓放松基础上，可以通过各种呼吸运动和治疗技术来重建正常的呼吸模式。包括腹式呼吸训练、抗阻呼吸训练、深呼
吸训练、呼吸肌训练等多种方法和技术。
3.2.4 咳嗽训练：对神志清晰，依从性好，咳痰能力下降的患
者，应训练正确的咳嗽、排痰方法，常用的咳嗽训练有手法协
助咳嗽、物理刺激诱发咳嗽法等。
3.2.5 运动训练：在严密监测的基础上，建议对没有禁忌证的危重患者尽早进行运动训练，包括主动运动和被动运动。对于气管切开机械通气的患者进行颈部屈伸抬举训练对撤离呼吸机有辅助作用。
3.2.6 物理治疗：膈肌电刺激和超声等物理治疗可以作为呼吸康复治疗的辅助手段。临床常用的超短波肺部抗炎治疗应该谨慎，因为有引起肺纤维化的可能。
3.2.7 中医传统疗法：合理的运用中医传统疗法作为综合治疗方案的一部分，穴位按压、针灸推拿等，都可以发挥有效的作用。
3.3 其他呼吸管理
呼吸康复技术应严格把握介入及暂时终止时机，除概述提及的内容外，还应排除伴急性肺栓塞、未经处理的气胸和咯血等。
气道管理主要侧重于护理，已列入康复护理章节。气管切开及机械通气患者脱机拔管困难是呼吸康复要面对的问题之一（参见下文）。
4 吞咽管理
吞咽管理包括对神经重症患者吞咽障碍的评定、康复技术的运用和误吸/隐性误吸的防范。
4.1 吞咽障碍评定
对于神经重症患者，机械通气时间>24h、神经肌肉病变、气道或食管损伤等（如外伤、肿瘤、放疗），无论有无意识障碍，都建议进行吞咽功能评估。
4.1.1 临床评定：意识障碍患者，可以通过吞咽器官或咽反
射等检查间接了解吞咽功能状态。对于清醒患者，还需要进一步评估进食与吞咽能力。
4.1.1.1 洼田饮水测试：意识水平下降，不能听从指令的重症患者饮水测试不适用。
4.1.1.2 量表法：推荐采用改良曼恩吞咽能力评估量表
(modified Mann assessment of swallowing ability, MMASA)
；
康复与护理文献汇编
4.1.1.3 染料测试：主要用于意识障碍有气管切开患者的误吸风险评定。
4.1.1.4 摄食评估：经口喂半流质食物，观察评估口腔控制情况、进食前后咽部声音变化、吞咽动作的协调性等。
4.1.1.5 其他临床检查：反复唾液吞咽试验、分级饮水试验等。
4.1.2 仪器评定：吞咽X线造影录像、内窥镜、食管动力学检查等常被选择性采用。软管内窥镜吞咽功能检查（flexibleendoscopic evaluation of swallowing，FEES）是吞咽功能评估的首选仪器检查方法。有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管。FEES可以直接观察吞咽动作及有无误吸和残留，了解咽喉部感觉功能和结构有无异常，可明确异常的吞咽模式，评估吞咽动作的有效性和安全性。国外也推荐采用标准化FEES吞咽功能检查流程，有助于判断重症患者是否可以拔除气管套管。
4.2 吞咽障碍改善技术
推荐采用吞咽肌低频电刺激、口腔感觉运动训练（包括舌肌被动训练、冰酸刺激、气脉冲感觉刺激、K点刺激、口面部震动刺激）等。推荐使用通气说话瓣膜，有助于促进吞咽及生理气道功能恢复，减少肺炎发生。对于气管切开患者，多数建议先拔除气管套管，再考虑经口进食。
4.3 隐性误吸的筛查及预防
神经重症患者吞咽障碍所致的误吸中 10%—20%为隐性误吸（silent aspiration）或微量误吸（microaspiration）。除食物外更为常见的是口咽部分泌物的误吸。建议存在口咽部分泌物增多、持续留置鼻饲管、胃食管反流、不明原因发热、反复支气管炎或肺炎、嗓音改变等情况的患者均应行进一步的吞咽功能评估。保持良好的口腔卫生、半卧位、人工气道导管气囊的有效管理等是神经重症患者预防隐性误吸的关键。
5 膀胱管理
神经重症患者的膀胱问题大部分都是由于神经源性膀胱引起的尿储留和/或尿失禁。神经源性膀胱是神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（储尿和/或排尿功能），进而产生一系列下尿路症状及并发症的总称，不同病因导致的神经源性膀胱发病率从4%—84%不等，不及时处理，特别是尿潴留患者，将会发生膀胱过度膨胀伴充溢性尿失禁、尿路感染，严重的可威胁上尿路安全，导致肾功能障碍。
5.1 神经源性膀胱评定
5.1.1 临床评定：了解病史，进行针对性的感觉、运动及球海绵体反射检查，可以进行排尿日记记录并分析。
5.1.2 临床实验评定：乌拉胆碱超敏实验、冰水实验等。
5.1.3 辅助检查评定：膀胱尿道造影、尿路超声、磁共振水成
像等。尿动力学检查：影像尿动力学是诊断评估NB尿路功能的金标准。
5.2 神经源性膀胱的分类
神经系统病变不同部位、水平、病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。通常表现为尿失禁、尿储留，或尿失禁与尿储留并存。建议按Madersbacher分类法，将神经源性膀胱分为：①逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃；②逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足；③逼尿肌活动不足伴
括约肌活动不足；④逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃。
5.3 康复管理及处理流程
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5.3.1 治疗目标
5.3.1.1 首要目标：保护上尿路功能（肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内（膀胱内压力长时间高于40cmH2O，将造成上尿路引流不畅，损害肾功能）。
5.3.1.2 次要目标：恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量（残余尿量<100ml），预防泌尿系感染，提高患者生活质量。
5.3.2 治疗管理
5.3.2.1 神经重症患者早期留置导尿管，预防膀胱过度储尿；保持引流通路的密闭性，以免细菌逆行感染；采用间歇导尿协助膀胱排空，导尿频率4—6次/天，导尿时膀胱容量小于400ml（有条件可采用B超监测膀胱容量）。积极创造条件尽早拔除经尿道留置的导尿管。
5.3.2.2 需较长时间留置尿管的患者可选择经耻骨上膀胱造瘘。
6 肌骨管理
肌肉骨关节康复管理主要包括肌痉挛、肌腱挛缩、骨关节僵直畸形及骨化性肌炎的评估和防治。
6.1 肌痉挛
6.1.1 肌痉挛评定：主要包括对肢体痉挛程度（MAS 量表）评估，另外，还包括痉挛累及关节的主被动活动度（ROM）评估、痉挛肢体疼痛程度（VAS）评估、痉挛肢体功能状态评估（FMA）。
6.1.2 预防和康复技术
6.1.2.1 对尚未发生肌痉挛的患者，要注重瘫痪肢体良姿位摆放。体位姿势不良、小便潴留、感染及压疮等并发症及不适均会诱发或加重痉挛，积极防治并发症有助减轻肌痉挛。
6.1.2.2 药物治疗：英国国家卫生与临床优化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）推荐巴氯芬（Baclofen）为一线用药。替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）为二线用药。苯二氮卓类（Benzodiazepines）有显著嗜睡等副作用需严格把握其适应证和用法用量。
6.1.2.3 肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinum toxin）注射是治疗局灶性痉挛的首选方法。
6.1.2.4 物理因子治疗：可选的抗痉挛治疗包括体外冲击波、经皮电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激治疗等。站立训练有利于减轻肌痉挛程度。
6.1.2.5 辅具治疗：佩戴支具可有效缓解或预防肌痉挛。
6.1.2.6 手术治疗：药物治疗无效的严重痉挛和肌腱挛缩，可采用外科手术方法进行治疗，手术方法包括肌腱延长术、肌腱转移术和肌腱切断术。
6.2 关节僵直
6.2.1 关节僵直评定：除受累关节的主被动活动度测量，疼痛程度VAS评估。还应完善日常生活能力评估等。
6.2.2 预防和康复技术：对于患者不能保持正常主动活动的关节，避免将其长时间保持同一位置，应按一定时间间隔加强肢体被动活动。加强对瘫痪肢体的监护，发现关节活动受限时应积极处理，避免僵直加重。受累关节主、被动活动，以不明显加重患者疼痛为度，避免过度暴力牵伸关节导致软组织损伤。物理因子如蜡疗、磁热疗法、超声波及低频电疗等可改善软组织延展性。
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6.3 骨化性肌炎
6.3.1 骨化性肌炎评定：包括对骨化性肌炎状况的评估，局部疼痛评估和骨化性肌炎对肢体活动影响的评估。骨化性肌炎评估应包括X线检查评估了解肌炎范围及成熟程度。
6.3.2 预防和康复技术：骨化性肌炎常出现于严重的继发性创伤，创伤后血肿的肢体部位应积极抽吸并加压包扎，以预防和减少骨化性肌炎的发生；对于创伤部位不要盲目进行推拿按摩。一旦发生骨化性肌炎应积极应对，当患者伴随明显疼痛症状时可适当制动受累肢体，加用NSAIDs类消炎镇痛药物或/和活血通络、化瘀散结中药外敷。原则上应避免早期对骨化性肌炎部位进行温热治疗，可轻柔被动活动受累肢体，受累肢体摆放要求尽量减少对骨化性肌炎处的刺激。其他物理治疗手段包括超短波、超声波等。保守治疗无效可考虑手术治疗。
7 人工气道管理
人工气道管理，目的是保持气道通畅，预防和纠正低氧血症，充分痰液引流及预防误吸。
7.1 气道评定
人工气道建立并辅以呼吸支持后，应定期评估患者呼吸及氧合情况，判断缺氧是否得到缓解；气道是否通畅。若呼吸时听到哨鸣音或呼吸困难或吸痰时吸痰管进入不畅，均应进一步检查确定气道内状况；定期评定痰液黏稠度：过黏或有痰痂提示气道湿化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提
示湿化过度。
7.2 气道分泌物管理
规范气道分泌物吸引操作，有利于提高气道廓清术的效果。
7.2.1 吸痰指征和时机：呼吸频率骤变、血氧饱和度下降、呼吸机显示锯齿状流速和/或波形等，听诊可闻及较多湿罗音或局部痰音、甚至“寂寞肺”征。不宜定时吸痰，应按需吸痰。
7.2.2 吸痰管和负压的选择：推荐采用有侧孔的吸痰管；
当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著增压应控制在0.02—0.04MPa，痰液粘稠者可适当增加负压。
7.2.3 吸痰前后患者给氧：在吸痰操作前后短时给患者吸入相关并发症；联合肺开放可使低氧风险降低55%，肺开放操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现。
7.2.4 封闭式吸痰及时间：封闭式吸痰生率。封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对呼吸机相关肺炎的发生率无影响。吸痰时间越长，吸痰导致的肺塌陷和低氧也越严重。吸痰时间宜限制在15s以内。
7.2.5 口、鼻腔吸引：持续口腔吸引可减少呼吸机相关性肺炎（ventilator- associated pneumonia，VAP）的发生率、延迟VAP的发生时间。在翻身前给予口腔吸引，亦可减少VAP的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者，可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。
7.2.6 声门下吸引：声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发生率、缩短机械通气时间。
7.2.7 气管镜吸痰：使用气管镜在可视的条件下吸痰，能较好地避免气道损伤，且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引，尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好
7.2.8 吸痰时应尽可能减少对气道的刺激，减轻对血压和颅内压的影响，操作过程中要监测生命体征的变化。
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7.3 气囊管理
应定期监测人工气道的气囊压力。过低会出现漏气和误吸；过高则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、穿孔，也可诱发气道痉挛。一般气囊压力应控制在 25—30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）
7.4 预防肺部感染的护理干预措施
7.4.1 防止误吸：使用带有气囊上吸引功能的导管，及时吸引声门下分泌物及返流物，可以更有效避免误吸。对吞咽障碍，食道反流、频繁呕吐有明显误吸风险的患者，建议短期留置鼻肠管。
7.4.2 保持口鼻清洁：采用带冲洗及吸引功能的专用牙刷做好口腔护理，每天2—4次。及时吸引口鼻腔分泌物。
7.4.3 落实隔离措施：根据院感管理制度，所有治疗及康复的仪器注意单人单用，或前后消毒。
8 皮肤管理
营养不良，被动或被迫卧位、特别消瘦或肥胖的患者，常会发生骨隆突处皮肤深层组织损伤、水泡或溃疡；会阴部潮湿、严重低蛋白水肿；大便失禁和腹泻等情况都需要加强皮肤护理。
8.1 神经重症患者皮肤护理策略
及时评定压疮风险并去除风险因素、关注营养状况对预防压疮有积极作用；避免皮肤长时间受压，骨突处予以减压保护；对大小便失禁受累皮肤，落实ABCDE五大护理重点：Air（保持皮肤通风）、Barriers（使用保护隔离产品防止皮肤受损）、Cleaning（规范化皮肤清洁）、Diaper（适时更换污染的尿布，使用防回渗的尿布）、Education（患者及照顾者教育）；预防医源性损伤。
8.2 压疮的处理
对压疮进行危险因素分析；采用压疮国际分级法分级。根据评定结果换药，换药原则是先清创，根据创面分泌物微生物培养选用抗菌敷料，或同时使用敷料促进局部新鲜肉芽组织及上皮生长。
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卒中后常见功能障碍的物理因子治疗
作者：南京健嘉康复医院 赵冀平
脑卒中俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病。由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。通常分为缺血性和出血性两大类。脑卒中具有发病率高、复发率高、致残率高和死亡率高及经济负担高的“五高”特点，是威胁我国国民健康的主要慢性非传染性疾病之一。脑卒中发病急、病情进展迅速，卒中后可导致一系列功能障碍，如意识障碍、肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难、认知障碍、精神抑郁等，严重影响患者生活质量，给家庭和社会造成巨大负担。
循证医学证实，脑卒中后尽早介入康复治疗是降低致残率最有效的方法，康复治疗开始时间越早，遗留残疾的可能性越小，生存质量越高。为了避免过早主动活动使得原发神经病学疾患加重，影响受损功能改善，通常主张卒中后1-3周内，即脑梗死1周、脑出血2-3周左右逐步介入康复治疗。而笔者认为只要生命体征稳定、原发神经病学疾患无加重即可率先开展物理因子治疗（Physical Agents Therapy，PAT）。它在促醒、维护保持原有功能、防治肌萎缩以及镇痛、消除感染压疮等方面有其独特一面，就像一座桥梁，跨越在临床急救与主动康复训练之间，衔接成一个完整模链，填补到MDT （Multidisciplinary Team）治疗体系中。现将卒中后常见功能障碍的物理因子治疗方法初步归纳汇总如下。
1 意识功能障碍的物理因子治疗
意识障碍((Disorders of Consciousness，DoC)是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态(Vegetative state，VS)和微意识状态(Minmally conscious state，MCS)。卒中后意识功能是决定整体康复方案能否落实的关键，所以“促醒”是诸多康复手段中最重要的一环。目前临床应用最多的PAT是“非侵入性脑刺激” (non-invasive brain stimulation，NIBS)技术。
1.1经颅电刺激疗法
经颅电刺激（Trascrenial electrical stimulation,TES）疗法是一种非侵入性脑刺激(non-invasive brain stimulation，NIBS)技术。主要利用电流、磁场的特定模式刺激大脑皮层靶区域，调节大脑皮层神经元的兴奋性。具有无痛无创、安全可靠、操作简单等优势。
1.1.1 经颅直流电刺激疗法
经颅直流电刺激（Trascrenial Direck current stimulation, tDCS)疗法是1998年Prior等研发的一种调节大脑皮质神经元活动的非侵入性神经调控技术。利用0.5～20mA持续性恒定的低强度直流电，刺激大脑皮层产生神经细胞跨膜电位，发生去极化或超极化，改变神经可塑性和皮质兴奋性，阳极下兴奋、阴极下抑制。临床多用于卒中后意识障碍、认知功能障碍、运动功能障碍、言语吞咽功能障碍等，推荐治疗参数不良反应较少，且不直接诱发动作电位产生，因此无诱发癫痫发作的风险。
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1.1.2 经颅交流电刺激疗法
经颅交流电刺激(Trascrenial alternating current stimulation，tACS)疗法也是一种独特的、非侵入性经颅电刺激神经调控技术。利用1-2 mA低频交流电流，从头皮传递至大脑神经元，以振荡方式产生膜电位改变，与自身脑电节律（脑波震荡），发生脑区间的相位同步、节律共振和跨频相位-振幅耦合(PAC)，协调脑网络同步，靶向治疗认知功能障碍。tACS也具有副作用小、相对安全，无创等优势，其安全性与便携性，成本效益和易管理性相辅相成。
1.2 经颅磁刺激疗法
经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)疗法由“经颅电刺激”及“周围神经电刺激”发展而来。1985年由Barker等学者创立并首先应用于正常人，被誉为“绿色疗法”、二十一世纪四大脑科学技术（PET扫描技术、功能性核磁共振FMRI、脑磁图MEG）之一。目前广泛应用于临床检查评估及治疗领域。TMS利用高强度脉冲时变磁场，无衰减透过颅骨、形成立体磁场-电场共振电流，刺激大脑皮层改变神经细胞动作电位，影响脑内代谢和神经电活动，挽救修复濒死脑细胞。TMS对卒中后运动功能、平衡、痉挛、吞咽困难、失语症、单侧忽视、抑郁和认知功能均有确切疗效。无痛无创、安全可靠，不易成瘾。但尚存不足的是缺乏精准刺激靶点，受个体治疗师操作影响，少数患者有耳鸣、头痛等情况，甚至有癫痫发作的风险。
1.3 经颅光刺激疗法
经颅光刺激疗法即经颅光生物神经调控（Transcranial Photobiomodulation,tPBM）技术，是一项整合光学、软件控制、基因操作、电生理等多学科交叉的生物工程技术，一种全新的无损、可逆、非侵入性时空特异性研究手段，也是近十年来生物工程领域取得的一项巨大突破。tPBM利用基因操作技术将光感基因转入到神经系统特定类型的细胞中，在不同波长的光照刺激下，激活阳离子或阴离子，达到选择兴奋或抑制调控神经细胞的目的。
1.4 经颅超声刺激疗法
经颅超声刺激(Transcranial ultrasound stimulation，TUS)作为一种安全、非侵入性的神经调控技术，在人体研究中正在迅速、广泛地应用。超声波（Ultrasonic wave）是指频率高于 20kHz声波，医学上常利用其穿透性、能量损失较小的优势，作为一种诊断或治疗技术。在临床康复治疗中，超声波以连续波或脉冲波的形式传递通过超声探头在人体组织中产生热效应和非热效应。不得不提的是超声波的空化效应，在神经调控的作用中起到重要作用。利用TUS优势是高空间分辨率，针对脑深部结构的有效性，相对较低的成本和良好安全性。TUS提供一种从中枢进行干预的方法，与外周康复治疗相结合，改善卒中后功能障碍。虽然经颅超声在基础和临床试验中已取得一定进展，对手术或药物不能解决的脑部疾病有较好疗效，但作为一种新的辅助性治疗还有待进一步研究。
1.4.1高强度聚焦超声（highintensity focused ultrasound，HIFU）是以损伤组织的强度在大脑内产生不可逆损伤，类似于射频消融技术。在磁共振引导下，通过超声相控阵技术将能量穿过未开放的头颅，作用于病变部位或特定区域产生治疗效果。实验验证HIFU产生的热效应能够损伤神经组织，阻断神经突触间传导，产生不可逆性凝固性坏死，同时对聚焦区域外的正常组织不产生热效应或维持在安全范围内。用于运动功能障碍如帕金森，中枢性慢性疼痛、脑部肿瘤等。结合综合康复治疗，运功功能障碍情况随着时间的推移有所改善。
1.4.2低强度聚焦超声（lowintensity focused ultrasound，LIFU）主要通过超声辐射压强产生压力对神经组织进行刺激，以大脑功能性定位的能力、可逆无创的方式，激发神经调控以改善聚焦区域脑部病变神经元放电速率和传导速度起到神经保护的作用。LIFU能够确保在精度达到毫米级的高空间分辨率的情况下，非创伤性地对受损大脑组织进行刺激，可用于治疗缺血性卒中，通过加速血栓的破坏、分解实现血栓溶解和血管再通。动物实验表明LIFU治疗安全有效。
1.5 小脑顶核电刺激疗法
小脑顶核电刺激（Role of cerebellar Brain therapy，rCBT)又称为脑电治疗、仿生脑电刺激、脑循环综合疗法，是以正常脑电基波为仿真对象研制而成的无序波生物电流，经乳突处进入颅骨、刺激小脑顶核区(fastigial nucleus,FN)。神经解剖学研究提示，小脑与下丘脑之间存在着双向纤维联系，是实现调节内脏和复杂行为活动的非躯体功能通道，诱发条件性中枢神经源性神经保护(conditioned central neurogenic neuroprotection，CCNN)机制，降低多肽类（具有缩血管作用）物质，缓解脑组织缺血缺氧、炎性水肿，减轻血管内皮细胞损伤。rCBT辅以磁片治疗帽，通过交变电磁场刺激头部穴位，引导患者非正常的脑电脑磁场趋向正常化、秩序化。适用卒中后各个时期以及偏头痛、失眠、抑郁、认知功能障碍等。
1.6 经皮正中神经电刺激疗法
正中神经电刺激（Median nerve electrical stimulation,MNS）疗法是中枢神经系统的“外周门户”。
1996年由日本学者Yokotama首次报道并应用于急性期昏迷和持续植物状态（persistent vegetative state, PVS）。利用40Hz-70Hz的不对称方波，电流强度10-30mA，刺激患者手腕内则正中神经分布区域的皮肤，每次20min- 10h /日。通过正中神经-脊神经-颈髓-脑干-丘脑-皮层，唤醒及激活受抑制的神经元及上行网状激活系统(ascending reticular activating system，ARAS)。研究表明右侧正中神经电刺激（RMNS）重新获得意识的人数比例较高(59.8% vs 46.2%, P=0.0073)。由于手感觉代表区在大脑皮层占据的范围较大，因此当手部受到电流刺激信号时，被激活的大量神经元可增强神经递质代谢，促进意识恢复。因设备小巧、操作简单、无损无创等特点逐渐受到国内外专家的青睐。
1.7 经皮迷走神经电刺激疗法
迷走神经（脑神经X）是混合型脑神经，行程最长、分布范围最广。迷走神经电刺激（vagus nerve stimulation，VNS）疗法是一种新型很有潜力的脑调控技术。基础研究证明VNS是传入纤维和脑内相关核团之间的中转站，通过抗炎、抗凋亡，促进大脑可塑性及保护血脑屏障。VNS分为植入性迷走神经刺激（Implantable vagus nerve stimulation，IVNS）和经皮性迷走神经刺激（Percutaneous vagus nerve stimulation，PVNS）以及经“耳”等迷走神经电刺激（Auricular vagus nerve electrical stimulation，AVNS）。IVNS是将一套电子设备植入皮下的技术；康复治疗应用的是PVNS和AVNS技术，电流强度0.5mA-0.8mA、频率25Hz，刺激迷走神经体表投影部位，因耳前耳背面分布着广泛迷走神经纤维，又临近“耳穴”，故有中医现代化表现形式。临床实践证实AVNS联合康复功能训练，上肢功能改善的数量大约是对照组的两倍。来自中国上海中医药大学康复医学院院长单春雷教授团队最新研究发现，AVNS能促进卒中大鼠神经功能，显著提高脑组织中乙酰胆碱含量，抑制白细胞介素1β、白细胞介素6和肿瘤坏死因子α的分泌，预防急性脑缺血再灌注(I/R)神经损伤作用，对神经有保护作用。
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1.8 经皮三叉神经电刺激疗法
三叉神经是第5对脑神经，为脑干中最大的脑神经核团，由中脑延伸至延髓，在维持觉醒状态中起着关键作用。三叉神经电刺激（Trigeminal nerve stimulation,TNS）疗法是一项促醒新技术，利用眼支和上颌支，传入脑干网状结构及大脑皮质，通过改善脑部血流量，增强脑电活动，兴奋大脑皮质促使患者逐渐觉醒并恢复相应的意识状态。临床观察发现，与目前临床常用的正中神经电刺激相比，三叉神经电刺激更直接刺激脑干网状结构，是一种很有潜力的促醒电刺激技术。
2 运动功能障碍的物理因子治疗
2.1 神经肌肉电刺激疗法
运动功能障碍（Motor dysfunction）是卒中后普遍存在的问题，其障碍程度与卒中的部位、大小、体积有关，Brunnstrom1-2期是物理因子治疗介入的最佳时机。神经肌肉电刺激（Neuromuscular electrical stimulation，NMES）疗法是利用低频脉冲电流刺激运动神经或肌肉使其收缩以恢复其运动功能的方法（也称电体操疗法Electrog- ymnastics），根据不同的病变应选择对“症”的电刺激。
2.1.1 正常肌肉电刺激疗法：是利用波宽0.3ms、频率1-5Hz或10-20Hz的方波电流，刺激神经使肌肉产生收缩动作，防治废用性肌萎缩、增加和维持关节活动度、锻炼和加强肌肉力量等，同时由于肌肉“泵”作用促进肢体静脉和淋巴液回流、减轻肢体肿胀、防治因制动引起静脉血栓。
2.1.2 失神经支配肌肉电刺激疗法：利用三角波（指数波）刺激失神经支配的肌肉，刺激的是病肌而不
正常肌肉，可延迟肌萎缩、改善血循环、减轻水肿、抑制肌肉纤维化等，适用于下运动神经元病损后所致的肌肉麻痹和萎缩。
2.2 痉挛肌电刺激疗法：是正常肌肉电刺激的一种类型，属于神经失用型肌肉电刺激。利用双相100Hz的Hufschimdf电流、交互抑制的原理刺激痉挛肌的拮抗肌，使对应的痉挛肌在强电刺激后得以松弛，缓解卒中偏瘫痉挛状态，为接下来的康复功能训练争取宝贵治疗时间。
2.3 功能性电刺激疗法
功能性电刺激（Functional electrical stimulation,FES）也属于正常肌肉电刺激的一种。侧重于已丧失功能的肢体或肌肉，利用双相指数波和方波的即时效应，重建肢体或肌肉的功能。当电刺激作用于周围神经时，兴奋肌肉引起收缩诱发丧失功能。同时电信号及肌肉收缩信号经传入神经传至脊髓及大脑，在脊髓阶段和脊髓以上水平，促进运动功能重组，建立再学习过程，模拟运动疗法中的促通技术。多用于上运动神经元损伤引起的肢体功能障碍，如脑卒中、脑外伤、脑瘫、脊髓损伤等所致单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、足下垂，可助下肢瘫痪者进行步态训练、上肢瘫痪者重建手的握持及释放功能，常与生物反馈结合，有利于改善患者心理状态，增强战胜疾病重返社会的信心。
2.4 膈神经电刺激疗法
膈神经电刺激(Phrenic nerve electrical stimulation，PNES)疗法与功能性电刺激（FES）相同，都是利用低频电流的双相指数波、方波，作用患者膈神经体表投射点，达到增强膈肌功能的治疗方法。
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膈肌是人体正常呼吸主要动力肌，其运动通路受脑干核团非自主调控及大脑皮层随意调控。卒中偏瘫患者传统呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸训练器等均为间接刺激呼吸肌，且依从性差。呼吸功能减退，咳嗽能力下降，肺部感染的机率就开始上升，严重影响生活质量和预后。体表膈神经电刺激可提高卒中患者吸气肌肌力，改善通气功能。目前PNES在补偿机械通气、帮助撤机、改善通气状况等方面的临床治疗价值已得到证实。
3 吞咽功能障碍的物理因子治疗
吞咽障碍（deglutition disorders）与大脑多个区域如脑干、基底节、小脑以及运动和感觉皮质受损、自发和不随意吞咽控制有关。研究显示卒中患者中有30%-60%存在吞咽障碍，易引发气道梗阻、食道损伤、吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重者可危及生命。康复训练前首先应查找引起吞咽困难的原发疾病，针对病因，PAT多采用NMES、TMS和表面肌电生物反馈（sEMGBF）等。若患者意识功能尚未恢复，也应以NMES刺激舌骨肌和咀嚼肌，诱发肌肉收缩以维护原有吞咽功能。研究表明通过运动强化作用和感官刺激能提高咀嚼效能，有效改善或恢复口腔期功能障碍。近些年，也有采用在可视化超声检查引导下，进行环咽肌肉毒素注射治疗的临床报道，体现了精准化治疗的发展趋势。
4 言语功能障碍的物理因子治疗
卒中后失语(post-stroke aphasia, PSA)的发生率为20％～30%。因为影响交流，理解力下降、发音困难等使患者无法理解康复指令，难以配合其他康复训练而影响整体预后。PAT主要应用的是TMS疗法。但是由于语言网络的位置、大小和形状都有较大的个体差异，故提升个体化精准识别是效果的关键点。近日，昌平实验室刘河生教授团队和中国康复研究中心北京博爱医院张皓教授团队在国际著名学术期刊《脑刺激》（Brain Stimulation）发表了关于卒中后失语症新疗法论文。他们提出额上回语言区（superior frontal gyrus, SFG）是“个体化精准靶点”，应用TMS于SFG疗效显著，同时对右脑语言区的抑制性刺激也可取得与对左脑语言区兴奋性刺激类似的疗效，甚至较传统言语训练更为有效。
5心肺功能障碍的物理因子治疗
心肺功能的正常与否是落实一切康复治疗的保障。心肺功能障碍（Cardiopulmonary dysfunction）直接影响全身器官及肌肉的活动，而在卒中后患者中常常被忽略。由于卒中后患者多表现全身乏力和心慌心悸和胸闷气喘，不仅外周肌肉受累，且呼吸功能也受到影响，如患者既往患有高血压、冠心病、心绞痛等则更是如此。与健康人相比，卒中后中枢呼吸驱动和呼吸驱动储备能力下降，相关感觉输入的整合和调节受损、呼吸模式变化、中枢应激反应能力降低，并且在感染等应激时更容易发生。除常规康复训练外，PAT可施以①心前区弱直流电+直流电药物（0.5%罂粟碱、10%元胡、2%氨茶碱、10%丹参等）离子导入疗法；②微波电磁辐射胸前区，以改善心肌缺血缺氧状态、缓解冠脉痉挛及心悸胸闷等不适症状，减少心绞痛发作；③利用短波/超短波疗法+超声雾化，以及辅以振动排痰治疗，促进肺部血液循环、消除炎症感染、促使咳嗽、排痰，提高通气面积改善呼吸功能；④利用紫外线胸背部或穴位局部照射，提高免疫力，并与⑤水中运动、⑥空气负离子疗法、⑦生物反馈等疗法结合，综合利用以提高疗效。
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6 疼痛病症的物理因子治疗
卒中后的“疼痛”病症并非鲜见，以肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）和肩关节半脱位（Glenohumeral subluxation,GHS）最为常见，严重影响常规康复训练的实施。SHS多发生于卒中后1-3个月，GHS发于 Bronnstrom I-II期，发病率高达 60% -70%。以疼痛、运动受限、关节肿胀、手功能丧失等为主要康复问题。
6.1 调制中频电疗法(modulated medium frequency electrotherapy，MMFE) 又称脉冲中频电疗法，简称电脑中频。应用10-150Hz低频电流（调制波）调制2000-5000Hz中频电流（载波）、通过波形组合（连调、断调、间调、变调）的多样化缓解疼痛。由于低频电流抗阻较大，进入人体组织有限，而中频电流对人体抗阻较低，作用较低频电流深，对皮肤无刺激无电解作用，故二者综合相得益彰。该疗法于上世纪60年代前由前苏联研发（正弦调制中频电流），我国70-80年代多次改进，设计出多步程序编码与协定处方，操作简便安全、适用证广泛。由于具有对症治疗不涉及疾病本身、不影响病理过程，几乎没有禁忌，人体易接受不易产生适应性等优点，已走入全国各大医疗机构及康复中心。
6.2 中医定向药物透入疗法是把物理治疗与中药药物治疗融成一体的透皮治疗技术(Transdermal drugdelivery system，TDDS）。通过中频电流将药物分子透过皮肤进入人体定向作用病灶。此治疗方式既可以降低传统直流电药物导入引起的电解现象，又能增强病变部位的血药浓度，起到了PAT与中药外用的双重治疗效果。
7 静脉血栓的物理因子治疗
静脉血栓(venous thrombosis)是常见的周围血管疾病，静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE)常见于卧床患者，是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见心血管疾病。PAT策略除早期活动、避免脱水、适度补液、穿抗血栓袜外，一般多在未发生血栓前以压力治疗( Compression Therapy )做预防应用。常用设备包括间歇充气加压装置（空气压力波），正压循序循环疗法、负压疗法以及足底静脉泵、经皮电刺激装置、电脑中频电疗法等。
8 抑郁障碍的物理因子治疗
抑郁症是抑郁障碍的一种典型情况，卒中后发病率高达30%以上，女性高于男性。治疗方式颇多，如病因治疗、药物治疗、认知心理治疗（暗示、冥想、意念等）、体育运动（太极拳、八段锦、五禽戏）、中医中药传统治疗（针刺、按摩、点穴等）以及气功、催眠等。有效方法除TMS、TES外还有音乐电疗法、生物反馈疗法等。
8.1 音乐电疗法
音乐电疗法是在音乐疗法的基础上，把音乐与由音乐信号转换成同步电流结合在一起、即“音乐+同步电流”治疗疾病的方法。上世纪80年代在国内开展，2002年国内医学界正式命名为“音乐电疗法”（musical electrotherapy）。利用电流频率30-18000Hz，具有低、中频电流成分，通过听觉作用于大脑边缘系统、脑干网状结构调节大脑皮质，使各器官活动与情绪行为达成一致；
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通过曲调节奏、旋律、速度和幅度不断变化，调动主体与之感同身受，达成生物共鸣共振；通过音乐声波作用大脑提高神经和神经体液兴奋，分泌有利健康的激素酶、乙酰胆碱等生化物质，提高神经细胞分子能量，改善患者脑内紊乱状态，恢复意识、创造自我修复和疗愈的机会。常用类型有①优美抒情类-《步步高》、活跃欢快类-《喜洋洋》、清新平静类-《春江花月夜》）等音乐电疗法；②将音乐电流通过针刺作用于穴位、经络发生生理和治疗作用的音乐电针疗法；③音乐磁场疗法；④音乐气功疗法等。但音乐电疗法是一种辅助治疗，不能取代其他任何规范的康复诊疗技术。
8.2 生物反馈疗法
众所周知，人类神经活动是依靠生物电来进行传播的，脑电波如同心脏心电一样，即反应了大脑功能特征，又指挥了人类活动的重要部分。生物反馈疗法（Biofeedback Therapy，BFT）是利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型心理治疗方法。包括脑电反馈（EEG feedback）、肌电反馈（EMG feedback）以及皮肤、血压、呼吸、心率等反馈。
8.2.1 脑电生物反馈又称神经反馈技术(Neurofeedback)是一种基于脑电波测试和控制的技术。通过脑电监测实时观察大脑活动，并量化脑电波数据（QEEG）以多媒体画面和声音的形式反馈给患者，使患者通过视神经和听觉神经获悉自己平时不易察觉的大脑和机体功能状态，经脑电和计算机程序反馈和行为训练学会如何“弱化”异常脑波、“强化”放松安宁脑波，并有意识地维持和强化此良好状态。这种闭环式的脑数据控制训练可调整控制自身的身心活动，达到训练大脑治病健身的目的。目前常用α波（8-13Hz）、和θ波（4-8Hz）作为反馈信息。
8.2.2 肌电生物反馈(EMG feedback，MFB) 是指把微弱肌电信号放大，以声或光的形式反馈给患者，在有意识的主导下，运用心理过程来影响生理过程，在放松的基础上训练肌肉放松或增强、恢复身体平衡状态，纠正各种自律性功能紊乱，帮助患者建立自信心。常与“电刺激”联合应用以增强疗效。
8.3 芳香疗法
芳香疗法 (Aromatherapy ）是自然疗法的一种古文明艺术。萌芽在古埃及和古印度、发展于古希腊古罗马和阿拉伯、成熟于20世纪的法国。人类用药草时间比用火更久远，中国也是世界上最早使用芳香植物的国家之一。二战爆发促成芳香疗法逐步被世人接纳并视为具有医疗用途。利用植物活体的香气，经由嗅觉通路或皮肤，进入支气管和肺部气体交换、或经皮肤吸收进入血液循环，作用于大脑等相应靶标-"边缘系统"（颞叶、额叶、岛叶、核团、丘脑、中脑、海马和齿状回、扣带回）等，连接丘脑-脑干-气味-情绪-环境，交换信息，调节神经系统功能平衡。不同的特定气味可下意识地引发"情绪头脑"里所储存的正面情绪，调节中枢神经系统内的感觉信息、调理细胞呼吸代谢与内脏活动、激活细胞再生能力、增加强淋巴系统排毒、增强免疫力。
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值得注意的是，并不是所有的精油都有医疗作用。四级精油常见是商场超市的花露水，化学勾兑而
成；三级是含有化学溶剂的香水；二级精油由于产地不同，可能含有农药、化肥等；只有一级精油才是质量等级最高的纯精油，分子量小、脂溶性高、高度浓缩、渗透性好、易吸收，具有一定的靶向性，可增强组织再生、补氧和调节免疫防御及抗氧化功能。目前芳疗师已走进医疗，进入病房，帮助更多病人及家属减轻身体和心理上的痛苦，提升生活品质。
9 皮肤感染、压疮的物理因子治疗
9.1 紫外线照射疗法
日光中只占1%成分的紫外线（ultraviolet，UV）是一种非常重要的自然界物理因子。紫外线疗法（Ultraviolet radiation therapy）是利用400～180nm紫外线照射人体治病的方法。根据其生物学作用紫外线可分为长波紫外线（UVA）、中波紫外线（UVB）和短波紫外线（UVC）。医院常用消毒设备为UVC段紫外线、康复科常用的是UVB。临床治疗用于①皮肤浅表感染性疾病，如疖、痈、丹毒、静脉炎、伤口感染或延迟愈合、体腔急性感染、压疮等；②促进维生素D生产，预防卒中后长期卧床骨质疏松的患者；③加强免疫功能，用于老年人、体弱患者；④浅表疼痛（急性神经痛、带状疱疹）等；皮下淤血、皮肤瘙痒也有立竿见影的疗效。不同波长的紫外线照射机体都可增强免疫功能，但长波紫外线照射比全光谱紫外线照射的效果更好；中、长波紫外线照射较短波紫外线照射对免疫球蛋白的生成作用更强。
9.2 威伐光
威伐光照射疗法（WIRA）是德国光电学家Dr.Wolf 和生物物理学家Dr.Hoffmann共同研制开发的新型光源体。其工作原理是以卤素光源为发光体，通过德国专利技术WIRA系统过滤，保留了病人所能够接受的具有治疗价值的一种高能量光波（Water-filtered infrared-A）。他们认为此光波能穿透人体组织7CM，转化成人体组织所需要的生物能量，达到深层治疗的目的。对术后伤口愈合不良、疼痛、糖尿病足、静脉淤积型溃疡都有很好的疗效。
9.3激光照射疗法
激光（Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation，LASER）是受激辐射光放大的简称。根据发光物质分为气体激光（He-Ne、CO2、Ar+）、固体激（红宝石、Nd：YAG）和半导体激光。目前临床主要应用的是半导体砷化镓（GaAs）、砷铝化镓（GaAlAs ）激光，其中波长660nm多用于浅层穴道及皮肤，改善循环、消除炎症、加速伤口愈合、止痛；波长808nm的GaAs多用于深层组织及软组织以及慢性疼痛等。
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摘要：目的：综合护理在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果。方法：以我院2022年3月到2023年2月收诊的70例老年慢性阻塞性肺疾病患者为研究对象，将患者随机分为观察组与对照组，对综合护理措施价值研究。结果：观察组与对照组患者PaO2（mmHg）、PaCO2（mmHg）干预前、干预后50.24±5.31、74.15±4.51、72.45±6.35、59.45±5.12和50.67±5.26、58.45±5.45、72.34±6.78、68.45±6.34，干预后有差异，（P＜0.05）。结论：老年慢性阻塞性肺疾病患者采取综合护理措施可以有效改善患者血气指标，对患者康复有重要的意义。
关键词：综合护理；老年慢性阻塞性肺疾病患者；应用效果
慢性阻塞性肺疾病是常见的内科疾病，这种疾病是以气促和喘息为主要表现，病程比较长。老年慢性阻塞性肺疾病对患者心肺功能影响比较大，患者可能会出现生活质量降低情况。综合护理是一种系统性护理措施，可以为患者提供较多的帮助，在老年慢性阻塞性肺疾病患者中运用能够有效的改善患者病情，还能够实现对患者的有效管理，提高患者病情控制效果[1]。以我院2022年3月到2023年2月收诊的70例老年慢性阻塞性肺疾病患者为研究对象，将患者随机分为观察组与对照组，对综合护理措施价值研究，研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
以我院2022年3月到2023年2月收诊的70例老年慢性阻塞性肺疾病患者为研究对象，将患者随机分为观察组与对照组，对综合护理措施价值研究。患者信息如表1所示。
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综合护理在老年慢性阻塞性肺疾病患者
中的应用效果
作者：南京健嘉康复医院 汪燕萍
表1 两组患者一般情况
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1.2方法
对照组采取常规护理措施。
观察组采取综合护理措施：（1）健康教育。老年慢性阻塞性肺疾病患者由于对疾病不了解，因此可能会出现不配合治疗情况，不分患者存在一些错误的生活习惯，若是对发病后注意事项不了解可能会影响患者康复效果。护理人员要为患者讲解疾病知识，告知患者需要注意的问题，让患者对疾病有正确的认识。（2）心理护理。护理人员要观察患者的情绪变化，在患者发生比较大情绪变化的时候给与支持，稳定患者情况，让患者能够配合治疗，并且要对患者的行为分析，针对性疏导。（3）基础护理。护理人员要告知患者平时生活需要注意的问题，禁烟禁酒，告知患者要注意的问题，并且要以易消化和易咀嚼的食物为主，并且要指导患者饮食，降低对患者的肠胃和呼吸道刺激。（4）功能锻炼。护理人员要告知患者进行运动，这样可以恢复患者肺部功能，运动可以以散步、打太极等为主，每周运动3-5次，每次运动时间在1小时以上，这样可以逐步的恢复患者肺功能，对患者康复有重要的意义。（5）出院指导。护理人员告知患者在出院后要注意自身的呼吸状态，并且遇到问题要与护理人员沟通。
1.3观察指标
对比两组患者的血气指标变化情况。
1.4统计学处理
研究使用SPSS25.0统计软件对所有的数据进行分析，其中（±s）使用t工具进行检验，对比数据差异。而（%）表示的数据使用χ2工具检验。最后的检验结果是使用P进行分析，对于数据之间的差异进行研究，其中0.05为分界值，大于0.05的数据没有差异，小于0.05的数据差异明显。
2 结果
观察组与对照组患者PaO2（mmHg）、PaCO2（mmHg）干预前、干预后50.24±5.31、74.15±4.51、72.45±6.35、59.45±5.12和50.67±5.26、58.45±5.45、72.34±6.78、68.45±6.34，t=0.664、15.567、1.764、8.875，P=0.537、0.001、0.118、0.003，干预后有差异，（P＜0.05）。如表2。
表2 比较两组患者的血气指标变化情况
脑卒中是一种高发病率、高致死率和高致残率的疾病，严重威胁人类健康。脑卒中具有起病突然、进展迅速、后遗症多的特点。偏瘫是该病常见的后遗症之一，患者以肌力下降、活动不良或单肢不活动为主要表现，也是发病后身体控制能力受限、生活能力下降的主要原因。脑卒中导致的神经功能障碍严重影响了患者的生活能力和身心健康，增加了家庭及社会的经济负担。如何加速脑卒中患者的功能恢复，提高其生活能力，减轻家庭社会的经济负担，一直是国内外学者持续关注和研究的重点。近年来，越来越多的研究表明，早期甚至超早期系统康复护理干预，对脑卒中患者的神经功能康复有着积极的作用。通过早期系统康复护理介入，对患者进行肢体功能干预、心理干预、健康教育、强化家庭支持等，能够有效的改善脑卒中患者的肢体功能障碍、提升生活质量、降低残障程度。本文就早期系统康复护理在脑卒中患者功能康复方面的研究进展进行综述。
1早期系统康复护理在脑卒中患者功能康复中的作用及效果
1.1促进神经功能损伤的修复
急性脑卒中发生后，可引起不同程度的神经功能缺损，导致肢体活动障碍、吞咽障碍、言语障碍等。发病后早期神经系统具有一定的组织修复能力，且人类大脑皮层具有可塑性和可逆性，当患者大脑皮层受损时，积极给予早期干预，可通过功能性护理帮助患者神经受损区域完成神经轴突重建，促进受损部位的功能恢复。缺氧缺血性病灶形成后，通过促进侧支循环，改善患者脑组织受损血液供给及神经功能，进而达到纠正患者神经功能缺损的目的。国外研究显示：早期康复护理可激发神经的重新组织能力，有效改善患者的神经功能。梅丹对78例脑卒中伴有肢体偏瘫的患者进行随机对照研究，结果显示早期综合康复护理对脑卒中偏瘫患者肢体运动及神经功能的康复有促进作用。王凤娥研究发现：早期系统康复护理对重症脑卒中偏瘫患者康复效果良好，神经功能及肢体功能的改善均优于对照组。
1.2改善肢体功能障碍
脑卒中患者因为神经功能受损可导致患者出现肢体功能障碍，如偏瘫、 肢体活动受限等问题。如不及时有效的进行干预，则会出现肢体肌肉萎缩、关节僵硬等，进一步导致患者继发性废用综合征。大量的研究证实：早期康复训练，可有效改善局部关节僵硬度、锻炼肌肉肌群能力，同时可有效预防肌肉萎缩。国内一项老年缺血性脑卒中患者的随机对照研究显示，超早期康复护理干预组康复3个月后肢体功能评分（Fegl-Mevyer评分）明显优于对照组。
此外，早期康复训练可以提升较弱肌群的能力，促进肢体功能改善；进而纠正患者肢体功能障碍和不良姿势，提升患侧肢体功能；改善患者前庭功能，及平衡能力。
1.3改善吞咽、言语功能障碍
早期系统康复护理对脑卒中患者康复
的研究进展
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作者：上海健源康复医院 王星辉 孙丽燕
相关数据显示，30-65%的脑卒中患者伴有吞咽功能障碍。患者进食困难，会伴有明显的呛咳，食物误吸入气管，加剧肺炎的发病风险。对患者的疾病康复和日常生活造成了诸多的影响，对患者的心理状态也造成了明显的影响。
早期康复护理通过吞咽功能评估、基础训练、饮食选择及进食训练等能够有效改善卒中患者的吞咽功能，增强患者的康复信心，加快疾病康复。黄婷婷研究发现，标准化早期康复护理干预对于提高脑卒中患者吞咽功能障碍的改善优于对照组，其生活质量评分也显著高于对照组。
1.4提高预后生活质量
急性脑卒中不仅会对患者造成生理和心理上的应激反应，同时也会引起多种躯体功能障碍，致残风险较高，患者愈后生活质量较差。早期护理干预通过对患者肢体功能的康复训练和生活自理能力的锻炼，可针对性提高卒中患者的运动能力，有助于患者尽快恢复其生活自理能力，提高生活质量，同时也减轻了家庭和社会的负担。
2.早期康复护理干预的现状
2.1早期康复护理干预的时间界定
相关研究资料显示,早期康复治疗能够对梗死边缘区的神经突出超微结构修复进行促进,对发生脑卒中之后出现缺氧以及缺血情况的神经细胞进行保护,促进患者微血管的生成,并将神经功能进行有效改善。有观点认为脑卒中患者应该早期卧床休息,尤其是脑出血的患者,担心早期进行活动会加剧患者出血的情况出现。我国神经康复专家认为应在心率、血压等一系列生命体征参数平稳后 24-48h 后开始[9]。世界卫生组织(WHO)推荐的脑卒中早期肢体干预时间为神经系统症状不再进展，发病后48h 即可开始康复护理。
2.2多学科协作的早期康复护理团队
脑卒中患者多为中老年患者，基础疾病多、病情复杂，康复护理需求也较为多样，需要多学科技术支持与帮助，通过综合性的疾病治疗为首要，同时为患者提供多方面的早期康复护理支持。由神经康复医生和康复专科护士为核心的脑卒中多学科管理团队，团队包含神经外科、内科专科医师、 康复治疗师、 营养师等相关科室人员。共同完成患者的康复规划及具体护理干预。在患者入院后，多学科支持的早期康复护理团队，对患者进行评估与分析，为患者制定早期康复护理计划，明确患者各阶段康复目标和措施，并根据患者病情和康复进展，灵活调整干预措施。
3.早期康复护理干预措施
3.1早期卧床康复护理措施--良肢位摆放
良肢位摆放是利用多个软枕帮助患者置于舒适的抗痉挛体位，它不是功能位，而是从治疗和护理角度出发而设计的一种临时性体位。体位摆放应每2小时更换一次，采用不同的体位摆放可以有效预防和减轻肌肉痉挛现象的发生和进展。特别是患侧卧位，可以有效增加患者患侧肢体的感觉刺激，可使患侧肢体被拉长，从而减少痉挛，又不妨碍患者健侧肢体的活动。应尽量避免半卧位，它能强化痉挛模式。摆放体位时，应注意动作轻柔，切勿拖、拉、拽患者和使用蛮力，以防因摩擦力和剪切力，造成患者皮肤损伤，减少肩关节半脱位产生的几率，造成患者二次伤害。
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3.2肢体康复锻炼
当患者神志清楚，生命体征平稳后，鼓励患者适当的做一些肢体活动。在护士及家属的协助及指导下鼓励患者适当的做一些肢体活动：①Bobath式握手：教会病人如何放松上肢和肩胛的痉挛，并保持关节的被动上举，可避免手的僵硬收缩，同时也使躯干活动受到刺激，对称性运动和负重得到改善，鼓励病人每天多次练习，即使静脉输液，也应小心地继续上举其患肢，以充分保持肩关节无痛范围的活动。②桥式运动：开始可由护士或家属辅助下完成双桥运动，随着患者的恢复及进步，逐步由辅助过渡至主动运动。待患者可以顺利完成双桥运动后，改为单桥。以此增加患者患者腰部、臀部还有大腿肌肉力量，强化骨盆带及下腰部核心肌群的稳定性，利于变换体位、防止压疮。③翻身训练：尽早使患者学会向两侧翻身，以免长期固定于一种姿势，出现继发性压疮及肺部感染等并发症。
3.3 日常生活活动能力（ADL）训练及指导
张晓梅等研究表明，ADL训练越早开展越好，ADL训练不够的患者生活明显下降。ADL包括进食、修饰、更衣、转移等方面。①进食训练：合理布局，选择使用合适的辅具练习进餐。②修饰训练：指导及督促患者如何运用单手完成各种修饰动作。③穿脱衣服训练：衣服尽量选择以透气舒适为主，上衣尽量选择开衫、裤子为松紧带固定，防滑鞋，先穿患侧，再穿健侧。脱衣时，先脱健侧，再脱患侧。④床椅转移训练：患者可以独自稳坐床沿后，协助将轮椅推到病床前与床沿呈30°~45°，双脚着地后躯干前倾，以足部为轴心缓慢转移躯干，臀部正对轮椅后缓慢弯腰坐至轮椅。由轮椅向床转移时，反向进行。尽可能鼓励患者独立完成，它可以提高患者独立生活能力、减少患者对他人的依赖，增强患者回归社会的信心。
3.4个体化的心理护理
躯体疾病过程中患者不可避免会出现情绪反应，而情绪变化又由于每例患者对同类事物的认识不同而表现各异，心理护理是在观察疾病发展特点的基础上，了解在疾病发展中所表现的认知、情绪、行为反应的个体特征，以便有针对性地制定护理措施。在护理过程中通过主动沟通交流，消除护患间的陌生感，并通过亲切友好的态度，增加护患沟通次数，使患者对医护人员建立起信任感，进而主动沟通交流，便于发现患者心理异常问题。护士发现有碍于病人康复的心理问题后，运用心理学的理论作指导，通过护士的语言、表情、态度、姿态和行为等，去影响或改变病人不正常的心理状态和行为，使之有利于疾病转归和康复。
在护理过程中积极向患者宣扬正确的康复意识，帮助患者提高康复信心，使患者积极配合康复训练措施。康复护理过程中，采取积极支持和多方鼓励的模式：支持患者坚持康复训练；医护人员及患者家属积极肯定患者的康复效果； 积极鼓励患者规范完成康复训练。
3.5强化家庭支持
家庭支持在脑卒中康复中具有非常重要的作用。家人的情感支持、鼓励、参与和日常生活支持可以帮助患者更好地应对康复过程中的各种挑战。通过积极的家庭支持，患者可以更快地恢复，提高康复效果，提升生活质量。
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脑卒中后，患者可能出现情感困扰、焦虑和抑郁等问题。护理过程中要向患者和家属说明急性脑梗死对患者精神状态的影响， 提示发病后易出现焦虑、 抑郁等负性情绪，不能过分担忧，使其正确认识患者出现的各种变化，应在充分理解、尊重患者的基础上，多给予患者包容和关心，减轻患者生活压力，家庭成员的理解和陪伴可以减轻患者的情感负担，提供情感支持。通过组建康复交流沟通微信群，向患者和家属讲解早期康复护理计划，并积极询问其要求和建议，合理调整护理措施，满足患者多方面的康复护理需求。应针对患者家属进行宣教，使其积极参与患者的康复计划，理解治疗目标，协助患者完成康复训练和锻炼。
脑卒中是我国高发病率、高致残率的疾病，对于如何减轻病人的功能障碍程度,促进各项功能的恢复,减轻病人及家庭的经济负担，提高病人术后的生活质量一直是我国脑卒中的重点研究方向。综上所述，脑卒中病人病情稳定后应及早的进行肢体功能锻炼、吞咽及言语能力锻炼、个体化的心理护理以及进行必要的健康教育，对促进病人身体恢复、降低致残程度、提高生活质量有着显著的影响。
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摘要：随着人口老龄化趋势日益明显，疾病终末期患者日益加剧，安宁疗护在疾病终末期或老年患者临终前控制痛苦和不适症状，帮助患者安详有尊严的辞世中存在着非凡的意义。本文旨在探讨安宁疗护的开展现状，在疾病终末期患者中的实践内容及意义，目前从事该专业的护士状况，以期能更加完善的实行安宁疗护，达到更佳的效果。
1 安宁疗护的现状
1.1安宁疗护的概念
安宁疗护是指为疾病终末期或老年患者在临终前提供身体、心理、精神等当面的照料和人文关怀等服务，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适安详，有尊严地离世。安宁疗护、临终关怀、安宁和缓医疗、姑息疗法等内涵具有相似之处，国家卫生计生委将临终关怀、舒缓医疗、姑息治疗等统称为安宁疗护，正式被我国提上建设议程是在2017年的国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》
1.2疾病终末期患者现状
2020年全国第七次人口普查结果显示，65岁以上老人占总人口的13.50%，人口老龄化逐步加速，老年人患病率也越来越高，而随着人均预期寿命的不断增加，老年人的就医率也不断增加。
国家统计局发布了《中华人民共和国2019年国民经济和社会发展统计公报》。公报显示，2019年末中国大陆总人口14.0005亿人，2019全年出生人口1,465万人,出生率为10.48‰死亡率为7.14‰；人口自然增长率为3.34‰一年356天，全国有接近千万的人走向死亡，平均每天有27000多人告别此生。而根据上述安宁疗护的现状，处在疾病终末期，需要安宁疗护的患者远远超出正在接受治疗的人数。
2安宁疗护在疾病终末期的意义
2.1满足疾病终末期患者的身心需求
2.2满足疾病终末期患者的灵性需求。
3.安宁疗护的内容
3.1病房环境
根据2017年国家卫生和计划生育委员会发布的《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，要求病房设内科、疼痛科、临终关怀科等，并特设谈心室 (评估室) 、关怀室 (告别室) ，并有其他普通设置，此为硬性设置。病人置身于恬静、温湿度适宜、空气清新、阳光充足，用物清洁、生活方便的家庭式的病房环境中，能让病人有家的感觉。病房以浅绿或浅蓝色系能给人沉静、富有生气的感受，在病室和走廊可摆放绿色盆景、花卉。壁画等借以点缀美化环境，调节病人精神生活。
3.2各类疗法
浅谈安宁疗护在疾病终末期患者中的开展实践
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作者：上海健源康复医院 护理部 孙丽燕
终末期患者通常饱受疼痛的折磨，护士应在遵医嘱的基础上尽可能减轻患者的疼痛。除了根据病情使用镇痛药物，还可以使用音乐疗法、芳香疗法、冥想打坐等方法。音乐疗法在临床实际应用中可用于缓解急性和慢性疼痛，而癌性疼痛属于慢性疼痛，音乐疗法具有无副作用的特点，更容易被癌症终末期病人所接受，因此也被广泛应用于临床实践中。
3.3对患者的灵性照护
疾病终末期的患者由于对疾病与死亡的恐惧，对未完成身后事的遗憾，和对亲人的挂念，往往心理处于焦虑，抑郁的状态，因此对患者的灵性照护成为安宁疗护中至关重要的一环。对于已经死亡这个事实已成定局的终末期患者来说，陪伴比各种侵入性治疗更重要。在安宁疗护中，灵性照护更能增加患者的舒适度。研究发现倾听、满足病人心愿，帮助病人肯定生命的价值和意义，尊重患者信仰，对患者进行灵性照护，有利于终末期病人在面对疾病不能治愈的事实和即将到来的死亡时，也能保持乐观顺应的态度，活在当下，完成心愿，让最后的生命阶段过得更有意义。
3.4家属心理干预
国家卫计委2017年发布的《安宁疗护实践指南（试行）》中提示安宁疗护的对象不仅包括患者，也包括家属。安宁疗护的开展可以对家属的哀伤情绪给予有效的干预，帮助家属面对和接受丧亲，尽快调整情绪，陪伴患者走完生命的最后一程，并尽早恢复正常的社会生活。
4.安宁疗护护士的培训
护士作为安宁疗护中的核心力量。为顺应安宁疗护的飞速发展，一支专职安宁疗护的专科护士由此产生了。研究表明，由于安宁疗护的特殊性，护士需多方面的核心能力，如专业的照护能力、沟通能力、团队协作能力、对安宁疗护的热爱和理念认同及强大的心理承受能力、人文关怀能力、家属支持和哀伤辅导能力、安宁疗护的环境建设能力以及领导力根据研究，目前我国安宁疗护的专科护士能力尚欠缺。我国对于安宁疗护专科护士统一的培训及认证已经起步，只是相对于欧美国家，我国的安宁疗护培训体系较为不成熟。因此，可借鉴其他国家的先驱经验形成符合我国国情的安宁疗护专科护士的培训体系。
5.安宁疗护的社会支持
安宁疗护社会支持体系的构建于疾病终末期患者而言可有尊严的度过余生，安宁疗护可满足患者个体的生命尊严。我国安宁疗护起步较晚,2007年中国生命关怀协会正式建立生命关怀研究中心，尽管社会对安宁疗护的需求越来越大，但传统思想观念制约着安宁疗护事业的发展，同时安宁疗护收费不明确，限制了安宁疗护的收入，生存困难让安宁疗护难以为继。安宁疗护的发展需要社会、政府和公益组织的大力支持，尽管我国各级政府不断推出一些政策支持，但收效甚微。我国今后社会支持体系的构建 ，要建立“人际关系和谐 、社会关怀全面 、资源交换高效 、多元主体参与”的社会支持体系。
6.小结
在疾病终末期或老年患者临终前实施安宁疗护,帮助患者安详有尊严的辞世中存在着非凡的意义。目前安宁疗护在我国的推行并未十分全面，基于我国患病人数和死亡人数的现状，及其在疾病终末期的意义，安宁疗护的开展势在必行。而安宁疗护并未被大众所熟知，包括安宁疗护的专职护士人数现状也不容乐观。因此建议在更多城市推行安宁疗护，宣传其意义，争取得到更多的社会支持，已期能更全面的在我国推行。
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摘要：目的：分析ICU护士对气管切开非机械通气患者气道湿化知识的掌握状况与应用能力。方法：本研究由整个市着手，随机抽取600名ICU护士，以自行设计的调查问卷为依凭，分析护士对气管切开非机械通气患者气道湿化知识的掌握程度，评估护士的知识应用能力。结果：ICU护士对气道湿化知识的掌握水平相对较高，而护士年龄与职称等的不同，对气道湿化知识的掌握也存在一定差异，P<0.05。结论：对ICU护士进行分析，应注重对其的培训，提升其对气道湿化知识的了解水平，进而规范气管切开非机械通气患者气道湿化护理机制，促进护理水平的提升。
关键词：ICU护士；气管切开非机械通气患者；湿化知识；实践
对气管切开非机械性通气进行分析，对患者颈段气管的前壁进行切开处理，将气管套管置入其中，保证气道通畅性，对通气与氧合问题加以改善，是人工气道通气的主要手段之一。而气道湿化工作的开展，可对痰液进行稀释，为痰液排出提供便利，使得呼吸道处于相对通畅的运行状态中，降低肺部感染并发症发生概率。在气道湿化环节，所涉及的方法相对较多，对方法选取提出更高要求。本研究对本市的ICU护士进行调查，以自拟问卷为依凭，评估护士对气道湿化知识的掌握程度，了解护士的知识应用能力。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究由整个市着手，于2022年9-10月，遵循随意选取原则，筛选出600名ICU护士，并将其作为调查对象，借助自拟问卷，对护士知识掌握状况进行评估。在纳入调查对象时，应确认护士是否具备执业资格证，若未具备，不可将其纳入研究中。
1.2方法
1.2.1工具
借助自拟问卷开展调查工作，问卷中共20个条目。
1.2.2一般信息
对ICU护士的文化程度、年龄与职称等进行分析，了解此类因素对其气道湿化知识掌握程度的影响。
1.3问卷基本信息
问卷内容涉猎较多，如湿化液与湿化方式等，全部为选择题，若回答正确，可计1分，若回答错误，则不计分，最高分为20[2]。问卷制成后，邀请多名专家对其进行评议，如气道护理专家与护理临床专家等，并对问卷的信度与效度进行检测，分别为0.812与0.92，相对良好，可将该问卷用于调查。
ICU护士对气管切开非机械通气患者气道湿化
知识及实践现状调查
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来源：南京健嘉康复医院 韦永莉
1.4统计学处理
借助SPSS25.0统计软件，对所获得的数据进行分析，通过t 检验，以n（%）对计数资料加以体现，通过χ2检验，以±s对计量资料予以表示，确认检验结果p值，对数据之间是否存在差异进行确认，以0.05为分界值，若获得的p值大于0.05，则没有差异；若获得的p值小于0.05，则数据差异显著，方具有一定的研究价值。
2 结果
2.1 对不同条目的得分状况进行分析，可发现问题17的错误率相对较高，而18题错误率最低，如表1所示：
表1问卷内容与正确率
康复与护理文献汇编
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2.2 护士年龄、性别差异、职称差别与工作年限对其知识掌握程度的影响，如表2所示：
表2护士特征不同气道湿化知识掌握状况的线性回归分析（n=600）
3 讨论
随着气管切开操作的进行，患者呼吸道黏膜会出现一定的损伤，使得其部分功能受损，如加温、加湿与滤过等，黏膜呈现一定的干燥性特征，提升痰液黏稠程度，促进痰痂的形成，对呼吸道运行起到一定阻塞作用，提高肺部感染率，甚至可能导致窒息问题的产生，进而对患者生命安全造成巨大威胁。若ICU护士对气道湿化相关知识的掌握不足，选取的湿化方法不恰当，可能会引发气道分泌物黏稠等问题，降低患者肺部防御能力，危及患者安全。
综上，ICU护士的知识状况不仅受年龄的影响，而且与职称具有密切联系，即P<0.05。故而，医院应注重对护士的培训，及时更新其知识系统，提升其对气道湿化相关知识的掌握程度，为气道湿化护理水平的提升提供数据支撑。
医院后勤管理涵盖了医院日常工作的各个方面, 包括物资管理、基建房产管理、设备管理和生活服务管理等，良好的后勤管理体系为医院持续运行提供支持保障。医院应致力于为患者、家属、员工及探视者提供安全、功能齐备、支持性的设施。为实现这一目标，必须有效地管理医院物理设施、医疗和其他设备以及人员。尤其应管理好以下几方面工作：
一、做好环境安全管理
安全指的是确保建筑物、财产、医疗和信息技术、设备以及系统不会给患者、家属、员工和探视者带来风险。目标是防止事故和伤害，并为患者，员工和其他人员（例如家属，合同服务商，供应商，志愿者，来访者，受训人员和医学生）保持安全可靠的环境。
医院对其物理设施进行持续的检查并记录。要关注可能带来伤害或危害的安全风险包括：锋利且破损的家具，破损的窗户，天花板漏水，人体工程学风险（如，移动患者或重物时对员工的风险）和跌倒风险（如，因为地板不平或湿滑或缺少扶手）等。
二、注重安保的管理
安保的管理是指保护医院的财产以及患者、家属、访客和员工免受人为蓄意的伤害或损失，安保事故可能由医院外部或内部的人员造成的。与安保风险相关的脆弱性和威胁包括：工作场所暴力、婴儿/儿童绑架、盗窃，以及进入医院限制区域的通道未上锁等。
医院的员工，通过证件或其他形式进行身份识别。住院患者的家属和访客，可根据医院制度和法律法规进行识别。药房，新生儿室和手术室等限制区域必须得到保护和监控。儿童患者、老年人患者等弱势群体得到适当保护；以及院内僻静或隔离区域可能要求使用安保摄像头。
三、对有害物质和医疗废弃物进行管理
医院可能存在的有害物质包括这几类：化学品（例如，用于清洁、消毒、灭菌、水处理、病理、手部卫生等的化学品），细胞毒性药物，放射性物质，医用气体等；医院可能产生的废弃物包括：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性、细胞毒性、放射性等。
对医院的有害物质和废弃物进行安管管理包括：制订有害物质和废弃物的清单，包括类型、地点和数量（如每个地点的近似值或平均值），并至少每年更新一次该清单；了解安全地处理，储存和使用有害物质的方法并严格执行；正确、清晰地标记与安全技术说明书（SDS）中的信息相符的有害物质标签；制订识别有害废弃物类别的方法，安全地处理和储存有害废弃物；配备适当的防护设备和操作以防有害物质溢出和暴露；一旦发生泄漏，暴露和其他事件，要及时上报报告并开展调查。
管好这几点，你就抓住了医院后勤安全的
“牛鼻子”
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03
来源：华润JCI医院管理研究院订阅号 运营管理部吴佳敏 供稿
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四、对消防安全进行管理
医院要保证在发生火灾，烟雾和非火灾紧急情况时确保其使用者的安全。医院建筑设施的结构和设计可以帮助预防，探测和扑灭火灾，并提供安全的消防出口。医院的消防安全管理要包括对以下几个方面的管理：早期火灾探测和报警系统（如烟雾探测器、火灾警报器）和消防巡逻；灭火系统（如水管、灭火器、化学灭火系统和喷淋系统);根据当地法律法规要求，对火灾和烟雾进行控制，包括防火分区和烟雾隔离；保持对火灾和烟雾的控制功能，以确保其有效性；在发生火灾或非火灾紧急情况时，安全、畅通无阻地进入出口。
医院检查、测试和维护其建筑设施内的所有消防安全设备和系统，如果发现任何缺陷，例如系统和设备受损或失灵，应立即得到纠正。组织员工进行消防疏散演练，知道发生火灾应对流程以及如何保证患者安全。另外还应对院内吸烟进行限制管理。
五、对医疗设备进行管理
为确保医疗设备可用且功能完好，医院执行并记录：编制医疗设备清单；定期检查医疗设备；根据使用情况和厂家要求测试医疗设备，做好预防性维护。
新设备在使用前先进行检查、测试，以后根据设备的使用年限、使用情况或厂家建议继续进行定期检查、测试。记录所有检查、测试结果和维护情况，确保设备维护的连续性，并且有助于制定更换、升级及其他改变所需的资金规划。医院有相应系统，根据生产商，供应商或管理机构建议监测医疗设备危害警示、召回、可报告事件、问题和故障情况并采取相应措施。医院必须明确和遵守相关医疗设备事故报告的法律法规，针对任何警讯事件进行根本原因分析；对已确定存在问题或故障的医疗设备，或已发出危害警示的医疗设备，或正被召回的医疗设备的使用情况进行管理。
六、公用设施管理
公用设施系统是支持安全医疗所需基本服务的系统和设备。包括配电系统、电力、管道、锅炉/蒸汽、供暖、通风和空调（暖通空调）、医用气体、医用负压系统、废物管理以及通信和数据系统。医院应当有一份完整的公用设施系统组件库存清单，确定哪些组件对生命支持、感染预防与控制、环境支持和通讯产生的影响最大。定期检查、测试、维护以及必要时改进这些关键系统组件（如电、水、废弃物处理系统、通风和医用气体）,以降低和消除风险。评估和最大限度降低这些区域出现公用设施系统故障的风险；为这些区域和需求规划应急电源和清洁水源；定期测试应急水、电源的可用性和可靠性，例如测试停电、停水、停气应急预案；定期监测水质，以减少污染和细菌繁殖的风险，保证生活用水、饮用水和医疗用水（如血液透析用水）的安全。
七、对紧急事件进行管理
为了计划、准备和有效应对紧急情况和灾难，医院首先确定所在区域可能发生的紧急情况和灾难的类型（如地震，台风，洪水，山体滑坡，爆炸或其他），以及这些紧急情况和灾难将对医院产生的影响。为了使医院在紧急情况和灾害期间和之后维持运营，评估和确定医院建筑物的结构和非结构限制，确定如何应对该地区可能发生的紧急情况和灾难。医院的紧急和灾难管理应提供以下流程：明确各种危害、威胁和突发事件的类型、发生的可能性与后果；
确定医院患者医疗服务环境的结构性和非结构性漏洞，以及在紧急情况下医院的应对；规划紧急情况和灾难中的备用电源和水源；确定医院在紧急情况和灾难中的角色；确定应对灾害事件的通讯策略；紧急情况和灾难期间对各种资源的管理；紧急情况和灾难中对临床医疗活动的管理，包括备用医疗场所；紧急情况和灾难中如何确定和分配员工承担的角色与责任。
八、对建造和施工情况进行管理
医院中的建筑施工、翻新、拆除和维护活动可能会对组织中的每个人产生影响；但是患者可能会受到最大的影响。与这些活动相关的噪音和振动会影响患者的舒适度，灰尘和异味会改变空气质量，从而可能威胁患者的呼吸状态。医院将相关部门召集在一起，通过建筑施工前的风险评估来评价风险，以便制定计划和实施预防措施，以最大程度地减低项目对患者医疗服务质量和安全的影响。建筑施工前风险评估要求的领域包括：空气质量；感染预防和控制；公用设施系统；噪声；振动；有害物质和废弃物；消防安全；安保；应急流程；影响医疗服务，治疗和服务的其他危害。
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【摘要】为限制医保费用的快速增长、缓解患者的就医负担，我国进行了 DRG 医保支付方式改革，在改革过程中出现了一 些负向医疗行为，对患者权益维护、医疗服务质量提升和医保基金监管等带来了负面影响和挑战。通过总结低码高编、医疗服 务不足、转移费用、推诿患者这 4 类常见的负向医疗行为，发现经济利益的驱使、病例组合指数 (CMI) 考核指标的压力、医保 部门监管能力不足是负向医疗行为产生的主要原因，因此，应建立以医疗质量为目的的考核标准，以削弱经济利益动机，引入 支付新标准以及多维的考核指标，弥补 CMI 考核指标的不足，从而完善医保监管机制，顺利推进 DRG 支付制度改革，避免改革过程中的负向医疗行为。
党的二十大报告指出，要把保障人民健康放在 优先发展的战略位置。自 2009 年启动新一轮医药卫 生体制改革以来，我国医疗卫生事业得到了长足发 展，政府在医疗卫生方面的投入逐年增加，医疗质量和医疗服务能力进步显著。但与此同时，快速增长 的医疗费用，特别是不合理的医疗支出已成为威胁 医保基金安全、增加参保群众负担的重大挑战，给 政府带来了巨大的压力。医保支付方式改革作为深化医药卫生体制改革的“牛鼻子”和“衣领子”，是控 制和管理医保费用的关键环节。国家高度重视医保 支付制度在抑制医疗费用增加、提高医疗服务质量 等方面的作用，并对医保支付方式改革做出了多方 面的探索，其中包括按疾病诊断相关分组 (Diagnosis Related Groups, DRG) 支付方式改革。DRG 支付是 当前世界公认的较为先进和科学的支付方式。1983 年美国首次引入 DRG 付费制度，实践表明，DRG 支付对控制医疗费用快速增长、加强医院内部管理、 加强医疗服务监管等发挥了显著作用。随后， 英国、 法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰等国都在研究和改进 DRG[1]。我国于 2009 年发布的《关于深化医药卫生 体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）中提出要积 极探索 DRG 支付， 2019 年—2021 年，国家医保局 在 30 个城市开展了 DRG 付费国家试点。2021 年 11 月，国家医保局印发的《DRG/DIP 支付方式改革 三年行动计划》（医保发〔2021〕48 号）明确提出， 到 2025 年底， DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条 件开展住院服务的医疗机构。DRG 支付改革以来， 北京、沈阳、云南红河、湖南湘潭、浙江金华、昆明 等多个地区都取得了积极的效果，如医院资源消耗 支出有所下降、医疗保险成本上升情况有所控制、 患者就医负担减轻，均次住院费用、住院天数下降 等 。我国在实施 DRG 改革中取得成效的同时， 一些问题也逐渐显现，医方所发生的负向医疗行为 对患者权益维护、医疗服务质量提升和医保基金监 管等带来了挑战。因此，需要对常见的负向医疗行 为问题、产生的原因以及对策进行深入探讨。
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DRG 改革中负向医疗行为问题及对策综述
来源：中国医疗管理科学2023年9月第13卷第5期 张霄艳 龙俞霖 王卓 胡玉兵
1 DRG 改革中负向医疗行为的主要类型
DRG 支付下，患者根据诊断分组对应既定的医 疗费用付费上限，超额部分医院自行承担。这种预 付制的支付模式使医院必须重视成本管控，强化成 本意识成为引导医疗行为改变的双刃剑。一方面， 医疗机构通过提高医疗服务质量，减少住院时间来 降低住院费用。另一方面，缩减成本的经济激励诱 发了医保基金欺诈、造成患者人身伤害和经济损失等不良后果，由此引发的不良行为包括低码高编、 分解住院、费用向门诊转移、诱导患者外购药品、使 用更低廉的技术、放弃先进技术或创新性诊疗手段、 降低医疗质量、减少必要的医疗服务、降低出院标 准、推诿可能超支的患者等。通过对常见的负向医 疗行为进行梳理和分类，整理了最为主要的 4 类负 向医疗行为，分别是低码高编、医疗服务不足、费用 转移、推诿患者。
1.1 低码高编行为
低码高编行为是指医方为提高医疗服务的补偿 水平而故意无视主要诊断选择的原则，对患者的病 程诊断资料进行不适当的编码和分类，将诊断中入 组权重更高的疾病诊断作为主要诊断，甚至编纂病 程记录，从而影响 DRG 入组和权重的行为。国外研 究 表明，在已推行 DRG 付费制度的国家中，有 25% 的非营利医院和 32% 的营利医院存在高编码风 险。在国内，李浩等 对 W 市 10 家医院 2018 年— 2020 年的病例组合指数 (Case Mix Index, CMI) 变化 趋势进行了研究，提供了低码高编可能存在的证据。 而程文炜等 、方金鸣等 通过实证分析进一步证 明了试点城市医院存在低码高编行为。程文炜等 通过对 DRG 支付制度实施前后 DRG 组中病例数构 成比进行了间断时间序列分析，发现在 DRG 支付制 度实施后，有两个病组的病例数量构成比有明显的 上升趋势；方金鸣等 研究发现，在实施 DRG 支 付改革后，许多病组中存在重症患者显著增多、轻 症患者显著减少的情况，由此推断出试点医院存在 低码高编行为。
1.2 医疗服务不足
医疗服务不足是指为了达到 DRG/DIP 缩减成 本的目的而减少必要的医疗服务行为。医疗服务不 足的表现有再入院率上升、护理质量下降、不使用 新的治疗方式和设备等。再入院率是评估和监控医 院医疗质量的重要指标之一。发生再入院往往是因 为尚未完全治愈就提前出院（或分解住院），其目的 是压缩住院时间、提高病床利用率。有研究 表 明， DRG 支付后再入院率上升，其中 9% ~ 48% 的患者可以通过充分治疗和合理安排出院时间防止再 次入院。护理质量下降是由于医院在过度注重医疗 成本控制时，把护士看作医疗服务支出的成本，而 不是收益的主要来源，一旦控制成本的态势变得非 常严峻时，护理人力配置将受到很大的影响，可能 导致护理服务质量降低，影响患者的治疗效果 [14] 。 新技术、新方法的应用可以减轻患者痛苦，提升治 疗效果，但由于初期尚未形成规模化，可能会导致 成本价格偏高。DRG 支付制度下，医生出于成本的 考虑，可能会偏向使用传统的、成本更低的技术方 法，导致新技术、新方法的应用受限，甚至可能导 致医疗机构创新的主动性不足。杜维祎等 指出， 2016 年以后，医院治疗胆囊结石继发胆总管结石主 要采用 ERCP+ 胆囊切除法这一新技术，而在实施 DRG 付费后，其付费标准远不能覆盖新技术的成本。
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此时，医院就有可能重新采用旧技术——胆囊 切除 + 胆总管探查、T 管引流术。范晓琪等 也提 到在踝关节融合术中，使用克氏针能极大减少住院 费用，但患者的舒适度也会降低；不合理减少螺钉 使用数量会导致融合效果不佳。
1.3 费用转移
目前，我国 DRG/DIP 支付针对的是住院医疗 费用，门诊医疗费用和其他院外医疗费用未被纳入 DRG/DIP 付费范畴。医院为了获得既定支付标准下 的更多结余，需尽可能地压缩住院成本，可能出现 把患者原本应在住院期间完成的项目转移到门诊完 成，即住院医疗费用向门诊或院外转移，增加患者 对院外药品、门诊医疗等的支付。有的医院把原本 医保报销的诊疗服务项目、药品、耗材等转为自费， 引导患者到院外药店自费购买。2021 年 1 月 14 日， 浙江省金华市政府新闻办举行金华市深化医疗保障 改革暨医保门诊全域推行“APG 点数法”付费新闻 发布会，在发布会中提到，门诊医疗费用未实施总 额预算，导致门诊费用支出增长迅猛，门诊医保基 金支出年增长率在 20% 左右，远高于 DRG 试点后 住院医保基金支出增长率 。
1.4 推诿患者
方金鸣等 在对医务人员诊疗行为进行调查 时发现，DRG 支付制度下，60.9% 的群体在改革中 倾向采取负向医疗行为， 而“推诿可能超支的患者” 在所有可能采取的负向行为中得分排名第二。眉山 市医保局在 2019 年—2022 年的 DRG 支付改革中 发现，医疗机构在适应其规则后，衍生了新的医疗 违规行为，其中就包括推诿疾病多、病情重、急危症 等医疗总费用会超过 DRG 付费标准的患者 。
2 负向医疗行为产生的原因分析
2.1 经济利益动机
Silverman 等 认为，低码高编行为是由于医疗 信息不对称情境下经济利益所驱动的。由于 DRG 付 费下，疾病诊断编码与报销费用直接挂钩，在基于 成本控制的绩效管理方式下，医方可能有足够的经 济动机去操纵数据填报，实施低码高编行为，以达 到预期的绩效目标。经济利益动机不仅能够解释低 码高编行为产生的原因，对于其他负向医疗行为同 样适用。在医保定额报销的情况下，医方为了防止 亏损，会尽可能地降低开支。当医方将以控制成本 为目的的绩效考核标准逐级分解到科室、医生时， 为完成目标，在提升技术医疗服务能力和服务效率 等正向行为无法达标时， 医疗服务不足、费用转移、 推诿患者，都可能成为医生、护士最大化自身经济 利益而首选的措施。
2.2 CMI 作为重要考核指标的压力
CMI 是当前评价医院服务能力的重要指标，在 2021 年国务院办公厅印发了《关于推动公立医院高 质量发展的意见》，提出要对 CMI 进行监测评价。某 些地区医保部门为激励医疗机构的创新，会将 CMI 增速作为医保结算时的依据。因此，公立医院尤其 是三级医院将 CMI 值作为重要的考察指标，进而将 考核压力层层下压至临床科室， 而这种“锦标赛式” 的考核制度设计相应地诱发了一系列的负效应 [20] ， 如推诿某些住院时间长、治疗难度大但 CMI 值偏低 的病种。此外，由于 CMI 没有把护理服务因素，如护理人员数量、护理工作量等作为 DRG 数据分析和 考核的指标，难以反映护理工作量和强度，弱化了 护理工作在整个医疗服务中的作用，打击了护理人 员的工作积极性， 最终影响患者的治疗效果 。
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2.3 医保监管能力不足
虽然我国医保部门通过高倍率组和低倍率组来 监控入组的准确性，以此防范低码高编行为，但对 隐蔽性更高、专业性更强的低码高编行为，医保部 门难以察觉，如通过在正常倍率入组的范围内适当 “注水”，取得更高的入组权重 。另外，由按项目 付费的后付制转向按病组付费的预付制的过程中， 医保的监管机制还未完全适应，监管手段单一，监 管能力不足。
3 完善 DRG 支付方式的对策
3.1 建立以医疗质量为目的的考核标准以削弱经济利益动机
对医生的考核不能单纯以 DRG 组的亏损或结 余来计算，亏损则惩罚，结余则奖励这样完全以成 本为目标的绩效考核会进一步诱发负向医疗行为。 以医疗质量为核心指标的绩效考核应成为 DRG 付 费制度重要的配套政策 。加入对医师技术水平等 维度的评价，设置难度、质量、效率、效益、缺陷 5 个维度并赋予这 5 个维度以不同的权重，评价内容 包括日常诊疗行为、管床行为、手术操作行为等 。
3.2 引入支付新标准以及多维的考核指标以弥补CMI 考核指标的不足
对新技术设备及罕见病制定合理的支付标准， 缓解 CMI 考核的压力。英国为了改善相对罕见和复 杂病例的预后，国家卫生署选择将这些病例的医疗 服务集中于一部分专科医疗中心，为了政策的顺利 推行，英国政府也相应地调整了分组或支付政策， 避免政策实行后提供复杂医疗服务的医疗中心在给 付中处于劣势 。借鉴这一经验，我国在 DRG 支付 中，可对新技术、新业务制定特定的管理条例，如允 许某种疾病在新技术、新方法的应用推广期间，不 按所属病种的 DRG 支付标准进行支付，而设置一个新的支付标准，待推广效果稳定后，再根据新增的 医疗数据重新对其进行定价，持续修正 DRG 支付标 准 。在成本控制和医疗技术创新之间实现最佳的 平衡。通过制定合理的政策，引导科室继续加强新 技术、新业务的创新与应用， 让其无后顾之忧 。另 外，为弥补 CMI 作为绩效考核指标无法全面反映护 理等服务效果的缺陷，可以与其他绩效评估指标相 结合。李姗等 提出了将 DRG 和以资源为基础 的相对价值比率 (Resource-based relative value scale, RBRVS) 相结合的绩效薪酬改革方案，这样能够更 好地评价医务人员的工作量，提高医务人员工作积 极性。更加多元化的指标，有助于解决 CMI 无法体 现护理工作情况而导致医疗服务水平下降的缺陷。
3.3 完善医保监管机制
首先，要在医保基金监管上制定强有力的法律 条款，对医疗机构定期实行飞行检查、专项检查等 不同形式的监管。其次， 借助新技术进行智能监管， 学习国外引入计算机算法来加强监管，如Massi 等 使用 kmeans 算法和人工决策支持系统，从 183 家医 院中识别出 3 家可疑的医院并对其进行审核。强化 以信息化平台为载体的后台监督，降低监督成本， 增强对医疗服务质量过程和结果监督的客观性和时 效性。同时，医保部门还应建立有效的惩罚机制以 遏制负向医疗行为，并畅通负向医疗行为的投诉及 举报渠道。发现意外高编码后，医院必须将通过编 码上调获得的相应收入偿还给医保以外 ，若有证 据表明医院是故意过度上调编码以增加利润，医院 除了偿还费用 ，还需要支付与其报销费用总额相 等甚至更重的罚款 。
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一、基础研究进展
脑机接口（brain computer interface，BCI）是指在人或动物大脑与外部设备之间创建的直接连接，实现脑与设备的信息交换。BCI 主要由信号采集装置，计算机及输出设备这三部分组成。
根据 BCI 信号采集位置和方式不同，可分为侵入式脑机接口（invasive brain -computer interface，IBCI）和非侵入式脑机接口（noninvasive brain-computer interface，NBCI）2 类。IBCI 需要过外科手术将电极或电极网格植入大脑，植入设备直接对编码行为相关信息的神经元进行信号采集，主要测量局部场电位(local field potentials，LFPs)、单位活动(single-unit activity，SUA)、多单位活动(multi-unit activity，MUA)、皮 质 表 面 电 极 记 录 的 皮 电 振 荡 (electrocorticographic oscillations recorded fromelectrodes on the cortical surface，ECoG)和钙通道渗透率（calcium channelpermeability）五种类型的脑电活动[4-7]。IBCI 避免了经皮肤和颅骨的传导后产生衰减，记录信号质量高[8]，但此类设备长期应用会面临手术创伤大、生物相容性、感染风险、电极位置维护、大脑与电极之间的电特性的保存等挑战。NBCI 从头皮表面记录大脑信号，根据信号采集形式的不同主要分为脑电图(electroencephalogram，EEG)、脑磁图（magnetoencephalogram，MEG）、近红外光谱（near infrared spectroscopy，NIRS）和功能性核磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）等。
BCI 通过信号采集装置采集大脑中枢系统的活动信号，并将信号传送给计算机，计算机将大脑活动信号进行特征提取以去除混杂伪像，特征信号可分为视觉诱发电位(visual evoked potentials，VEP)、慢皮质电位(slow cortical potentials，SCP)、P300 诱发电位(P300 evoked potentials，P300)或感觉运动节律(μ 和 β 节律)。
经特征提取后的信号转换为命令输出并控制外部设备，使得瘫痪肢体在外部设备辅助下发生运动。输出的设备包括功能性电刺激（functional electrical stimulation，FES）、穿戴式机器人、假肢以及虚拟现实技术（virtual reality，VR）等。其中大部分试验以使用 FES 和矫形器多见。Salem[10]Meta 分析中显示 BCI 控制的 FES 对上肢运动功能的治疗效果并不显著高于外骨骼机器人、矫形器、单纯视觉反馈、VR 手等其他反馈类型的 BCI。然而 Bai[11]的 Meta 分析中亚组分析表明，与对照组干预相比，只有 BCI触发的 FES 对运动功能恢复有显著影响，而 BCI 联合机器人或视觉反馈与对照组干预相比均没有显著差异的临床效果。亚组之间的差异是显著的。
脑机接口在脑卒中后运动与神经康复中
的研究进展
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新医疗
作者：赵振彪 孙琬玥 尹昱 河北省人民医院 南京健嘉康复医院 赵冀平供稿
新医疗
在此过程中，中枢神经系统与外周神经系统形成新的闭合环路，促进受损的神经通路恢复或诱导皮质可塑性，从而替代或恢复丧失的神经功能，并通过提供高重复性的肢体运动训练，提高患者的参与度，为具有很少残余运动功能的患者提供治疗。
二、临床研究进展
（一）BCI 对上肢康复治疗
1.BCI 对急性期、亚急性期上肢的康复治疗
为了最大限度地降低脑卒中致残率，提高患者生存质量，应在积极抢救治疗的同时，积极开展早期康复治疗。有研究表明，在早期康复训练中神经恢复是象的 BCI 治疗使得患者运动功能明显改善；颞、额、枕、顶叶多个脑区间功能连接增强，其中左侧顶叶前梨状皮质区与右侧额叶下脚后区之间的连接、左侧中央前回背侧和右侧前颞横回之间的连接与上肢运动功能改善呈正相关。
2.BCI 对恢复期上肢的康复治疗
该部分纳入了恢复中后期的患者，即脑卒中后 1~6 个月的患者。Pichiorri 研究显示基于运动想象（motor imagery，MI）的 BCI 治疗 1 个月结束后患者上肢运动功能较对照组明显改善。且患侧感觉运动节律的去同步化（α 和 β 波段的去同步性更强）较治疗组更强。此外，运动功能的改善与相同波段内大脑半球内连接性的静息变化呈正相关。向宪文将纳入恢复期患者随机分为 2 组。对照组采用常规康复训练治疗，实验组采用 BCI＋常规康复训练治疗；治疗后 2 组的上肢运动功能均优于治疗前，且 BCI 组均优于对照组。2 组患者经颅多普勒检查显示治疗后的收缩期血流速度、舒张末期血流速度均较治疗前增高（说明脑部供血增加），且治疗组均高于对照组。Chen招募脑卒中和创伤性脑损伤患者，在同一患者不同时期随机进行左手或右手的基于运动尝试（motor attempt，MA）和 MI 任务的 BCI 训练。在结束后对 MI 和MA 任务的 BCI 精确度、皮层激活模式进行评估，并对 BCI 精度与 FMA 评分、事件相关电位（event-related desynchronization，ERD）的关系进行分析。ERD 是指从 MI或 IM 产生脑波，是从 EEG 中提取的常见指标，ERD 活动程度与运动任务中大脑皮层的激活程度呈正相关。结果显示 MA 任务较 MI 可获得更好的 BCI 准确性。BCI 准确率是 BCI 干预的重要参数，与偏瘫患者运动恢复呈正相关。偏瘫患者由于脑损伤，他们的皮层激活模式发生了很大的变化。通常表现出与健康人不同的皮层兴奋性。关键，且效果会随着时间的推移而减弱。Hashimoto对受试者采用 BCI-FES 进行 2~4 天的手腕伸展训练，训练结束后，患者上肢远端功能恢复、异常肌肉协同作用减少、患肘屈肌近端收缩也得到改善。吴琼发现 4 周基于运动想，在 MA 任务中，CP1 通道的 ERD 值与同侧大脑半球 BCI的准确度呈负相关，而 CP2 通道的 ERD 值与双侧大脑半球 BCI 的准确度呈负相关；在 MI 任务中，C4 通道的 ERD 值与双侧半球、对侧半球 BCI 准确度呈负相关。且在MA 任务中，8~13 Hz 频段内 BCI 准确度与手部的 FMA 评分呈显著正相关；在 MI 任务中，13~30 Hz 频段内 BCI 准确度与手部的 FMA 评分呈显著正相关。基于 EEG 的BCI 通过金属电极和导体从头皮表面固定位置记录 EEG 信号，国际脑电图学会制定了统一的国际脑电极置放置系统。CP1、CP2、C4 为其中的 3 个脑电通道，CP1 通道位于左顶叶区，CP2 通道位于右顶叶区，C4 通道位于右中央区。
3.BCI 对后遗症期上肢的康复治疗
脑卒中后遗症期是指脑损伤导致的功能障碍经过各种治疗，受损的功能在相当长的时间内不会有明显改善时期，约有 50％患者在此阶段存在持续性运动障碍。
新医疗
Khan对纳入的脑卒中发病 6 个月以上患者进行 20 次 BCI 控制的机械手治疗后患侧半球活跃度增加，健侧减少，双侧不对称性减少，主要表现在顶叶、中央区，与此同时双侧大脑半球间中央区连通性增加，且两者变化呈正相关。患者的上肢功能较治疗前明显改善，且运动功能的改善与双侧大脑半球间非对称性改变和连通性改变呈正相关。Cathy对脑卒发病 6 个月以上的患者进行了 20 次 BCI 引导的机械手训练，上肢运动功能在治疗后即刻以及治疗后 6 个月与治疗前相比均有显著提高。双侧大脑感觉运动区之间的功能性连接显著增加，且在中央、额叶和顶叶区域，局部神经元活动显著增加，产生影响在 6 个月后仍然持续。患者的上肢功能较治疗前明显改善，且运动功能的改善与双侧大脑半球间非对称性改变和连通性改变呈正相关。Cathy对脑卒发病 6 个月以上的患者进行了 20 次 BCI 引导的机械手训练，上肢运动功能在治疗后即刻以及治疗后 6 个月与治疗前相比均有显著提高。双侧大脑感觉运动区之间的功能性连接显著增加，且在中央、额叶和顶叶区域，局部神经元活动显著增加，产生影响在 6 个月后仍然持续。Sinha对后遗症期患者进行了 BCI-FES 干预，干预后上肢行为结果测试均有显著改善。平均网络连通性、大脑半球内连通性和大脑半球间连通性均增加，特别是患侧和健侧辅助运动区和初级运动皮质大脑半球内连通性显著增加。功能连通性改变与行为结果测量之间呈正相关。干预后 1 个月：上肢行为结果有显著改善。平均网络连通性强度显著增加，但大脑半球内连通性、大脑半球间连通性没有明显增加。且手臂动作与大脑半球间的连通性变化呈负相关，这可能表明在停止 BCI 干预后，皮层重组再次发生。Chew将招募的 42 名脑卒中后遗症期偏瘫患者随机分成 2 组，实验组在 MI-BCI 前接受 10 次 20min 的双侧经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）刺激，对照组在 MI-BCI 前进行相同时长的双侧假刺激。治疗结束后两组的运动功能均有明显改善。与对照组相比，实验组患者在 tDCS+BCI 干预后患侧初级运动皮质(M1)的静息运动阈值明显降低。而对照组在假刺激干预后，健侧 M1 区的短时皮质内抑制显著降低。Xin Hu将纳入的 19 名脑卒中后遗症期上肢功能重度损伤的患者随机分成 2 组，2 组患者都接受了为期 2 周的 10 次 40 分钟的 MI-BCI 训练，实验组每次训练前进行 20 分钟的双侧 tDCS 刺激，对照组每次训练前给予 20 分钟的双侧假刺激，治疗结束后两组患者在运动功能均有改善，但实验组患者健侧大脑半球躯体运动网络（somatomotor network，SMN）间功能连接性（functional connectivity, FC）改变与运动功能改变呈负相关。可能归因于 MIBCI 和 tDCS 在调节脑功能活动方面途径机制相反，导致结果与运动功能改善存在矛盾的相关性。
（二）BCI 对下肢的治疗
Chung对纳入的后遗症期偏瘫患者进行 BCI-FES 治疗，治疗后患者的步态速度、步频、步长均较有明显改善。Taylor对纳入的健康人和脑卒中患者进行 BCI 干预，并通过 EEG 记录这些受试者在 MI 和踝关节背屈时的运动相关皮层电位，结果显示 BCI 可以影响健康人和脑卒中患者下肢的运动皮质兴奋性。文垚将 40 例脑卒中患者,随机分为实验组和对照组，每组各 20 例,两组均接受常规康复训练,其中实验组在常规康复训练基础上行 BCI 康复治疗。治疗后实验组患者下肢运动功能及日常生活活动能力较对照组提高更明显。Yu[等对纳入的 8 名健康受试者进行 MI 和P300 相结合的混合式 BCI 控制的轮椅训练，训练结束后受试者通过交替执行 MI 任务或注意 P300 闪光实现对轮椅进行向前、向后移动，向左、向右移动，加速、减速，向左移动 45°、向右移动 45°，向左、向右转动并停止等 11 种操作。
新医疗
三、小结与展望目前
BCI 在临床应用中面对较多挑战。BCI 作为主动式康复治疗对患者注意力的需求有较高要求。但过度注意力集中、过长训练时间，以及视觉刺激等因素导致患者在 BCI 使用过程中易于疲劳，进而影响治疗效果。此外因为个体想象能力具有较大差异，大约有 10％~30％患者从未实现对 BCI 的控制。现有 BCI 治疗脑卒中后运动障碍及神经重塑的研究多集中在慢性脑卒中患者，对急性期或亚急性期的脑卒中患者治疗效果的研究较少。缺乏对不同病程的脑卒中患者运动功能及脑功能治疗效果的直接性比较试验，且各康复时期结束后的远期效果尚不统一。针对 BCI 治疗的具体时长、治疗强度、何种信号采集方式的 BCI 准确性更高、何种反馈类型的 BCI 治疗效果最优等各项参数问题还有待研究，且大部分试验研究样本缺乏标准化，样本量较少，缺乏对照组，导致无法明确 BCI 的临床应用价值。这需要今后的研究中从纳入标准开始就考虑几个方面的问题，例如发病时间、病变位置、年龄分层、患者的特征、是否可以通过培训最大可能达到足够的准确性等都需要给予注意。
团队介绍
国控医疗-上海慈源康复医院康复医学科介绍
国控医疗-上海慈源康复医院康复医学科（以下简称康复医学科）成立于2019年，是国控医疗在国内首家重点康复医学学科。
科室截止2023年8月，共有员工65人，其中康复医师4名，中医医师10名，治疗师46名，护士5名。硕士5名，海外留学及访学经历3人，中级职称10人，学校兼职教授/讲师3人。
科室秉承“重塑生活，回归所爱”的使命，以患者为中心、以质量为核心，以服务为重心为患者提供优质的康复治疗服务、规范的康复治疗流程、人性化的康复治疗环境。赢得了广大患者的信赖，多次被集团评为“突出贡献集体”，获得国内外各界表扬与嘉奖、评选为上海市非公医疗特色专科，也获得上海市康复医学会科技奖。近年来发表学术论文10余篇，参加编写康复医学著作1部，与此同时，康复医学科除主办多次康复类培训之外，于2023年挂牌国控医疗神经康复治疗师培训基地，为集团输送合格优质的康复治疗师人员。
康复医学科目前开展以神经系统疾病、重症相关疾病及骨关节系统疾病为主的综合性康复医疗工作，包括神经治疗（NT）、物理治疗（PT）、言语治疗 （ST）、吞咽障碍治疗、神经调控治疗、支具矫形器、针灸和推拿等现代康复治疗与中国传统治疗相结合的综合性康复治疗为特色。诊疗对象主要覆盖长三角地区相关疾病的患者。
专科业务特色包括：
（1）中枢神经系统疾病康复：包括脑卒中引起的偏瘫、言语，吞咽，认知，日常生活活动能力等障碍
（2）颅脑外伤和缺血缺氧性脑病引起的昏迷、运动障碍、认知障碍或各类精神症状
（3）脊髓损伤后引起的截瘫、二便控制障碍，日常生活活动能力障碍等
（4）周围神经系统疾病康复：周围神经损伤（术后）、格林-巴利综合征和面瘫等周围神经系统疾病等
（5）骨折与关节脱位术后、人工关节置换术后肢体功能障碍康复
（6）运动损伤（肌肉、肌腱、韧带和关节软骨损伤）、颈椎病、腰腿痛、肩周炎、骨关节炎、脊柱侧弯、以及各种手外伤后（术后）功能障碍的康复。
专科治疗技术特色包括：
（1）循证理念下的获得性脑损伤评估与治疗技术：在循证医学的理论依据下，根据不同疾病及脑区损伤所导致的功能障碍进行专项评估，结合影像学及临床评估查体分析患者预后，制定短期及长期康复目标，并根据患者病情选用针对性治疗技术，其中包含：运动再学习技术，步态评估分析技术，辅具适配等，秉承精准康复的理念，为患者提供最佳康复疗效。
团队介绍
（2）神经调控技术：利用脉冲磁和/或电场作用于中枢神经系统改变皮层神经细胞兴奋性，目前科室主要应用于改善脑卒中后亚急性期上下肢运动功能障碍及失语症等功能障碍，临床治疗疗效显著。
团队介绍
（3）中枢干预康复技术：与循证理念下的获得性脑损伤评估与治疗技术、神经调控技术相结合，利用功能电刺激、脑机接口技术、程序化镜像训练技术用于改善中枢及周围神经损伤后的上肢及手功能障碍。
（4）纤维喉镜吞咽检查（FEES）：可便携、高效、直观的评估舌、软腭、咽及喉的解剖结构及功能，判断患者对食团的清除能力及误吸程度，评估进食的安全性及有效性。可作为指导拔出鼻饲管和气管套管的依据，对吞咽障碍的诊断和后续治疗计划的制定有重要价值。
（5）等速肌力测试与训练技术：运用等速肌力测试及训练设备，开展等速肌肉功能测试和训练技术系列研究，对改善各类疾病引起的肌肉萎缩、关节活动障碍等有明显效果。
团队介绍
（6）中西医结合康复治疗技术：利用传统针灸、推拿技术以及经皮穴位电刺激技术结合物理因子治疗，在解决顽固性颈肩腰腿痛疼痛、复杂性区域性疼痛综合征、带状疱疹及运动创伤等引发的疼痛有较好的疗效，在面瘫或顽固性面瘫的辨证治疗中具有独到的经验和特色。
学科团队介绍：
（1）学科带头人
欧阳迎，男，硕士研究生
上海慈源康复医院党支部书记
上海慈源&健源康复医院康复医学科主任
简介：毕业于上海复旦大学，于2016年在美国南加州大学进行学术访问，于2018年在德国Dr Becker康复医院进行培训及进修
主要学术任职：中国康复医学会康复治疗专业委员会手法治疗学组常务委员、中国非公立医疗机构协会康复医学专业委员会委员、上海非公立医疗机构协会康复医学专业委员会常务委员、中国康复医学会康复治疗专业委员会神经调控学组委员等职务。
临床特长：脑损伤的康复评估与治疗。
（2）主管医生：
李海萧，女，硕士研究生
上海慈源康复医院康复医学科主治医师，主管医师
简介：毕业于天津中医药大学，现担任上海康复医学会嘉定区分会青年委员及上海非公医疗机构协会康复医学专业委员会委员等职务。参加中国康复医学会《肌骨超声诊断与注射学》及 中国康复医学会《肉毒素注射治疗》等方面培训。
临床特长：脑卒中、脊髓损伤、骨科术后患者的康复介入。
团队介绍
（3）主管治疗师
徐梦婷，女，本科
上海慈源康复医院总治疗师长
康复医学科主任助理，神经康复2星治疗师
简介：毕业于上海同济大学
主要学术任职：上海非公医疗机构协会康复医学专业委员会委员，上海市嘉定区医学会物理医学与康复学科专科分会委员等职务，国际IBITA认证《Bobath康复治疗技术》受训治疗师，国控医疗《神经康复培训基地》讲师，国控医疗《康复与护理》期刊约稿作者。
临床特长：脑卒中的评估与治疗，运动再学习临床应用，获得性脑损伤的临床推理。
（4）主管治疗师- NT
冯家媛，女，本科
上海慈源康复医院治疗师负责人
治疗师长，神经康复1星治疗师
简介：毕业于上海师范大学天华学院
主要学术任职：上海非公医疗机构协会康复医学专业委员会委员，上海市嘉定区医学会物理医学与康复学科专科分会委员，上海市社会医疗机构协会康复医学分会委员等职务。国际IBITA认证《Bobath康复治疗技术》受训治疗师，国控医疗《神经康复培训基地》讲师。
临床特长：脑损伤的康复评估与治疗，脊髓损伤的康复评估与治疗。
（5）主管治疗师- ST
李弦妹，女，本科
上海慈源康复医院康复科言语治疗专业负责人
言语治疗专业1星治疗师
简介: 上海同济大学
主要学术任职:美国华人言语治疗专业联盟委员会，中国康复医学会康复治疗专业委员会神经调控规培，上海《卒中后吞咽障碍的规范化评估和治疗学习班》受训治疗师，国控医疗《神经康复培训基地》讲师，国控医疗《康复与护理》期刊约稿作者。
临床特长:脑卒中、脑外伤后的神经康复评估与治疗，如失语症、吞咽障碍、构音障碍及认知障碍，并将非侵入性脑调控技术(经颅磁刺激TMS、经颅直流电刺激tDCS)应用于神经康复领域。
团队介绍
（6）主管治疗师- PT
肖尧，男，硕士研究生
上海慈源康复医院康复医学科PT治疗师长
肌骨康复1星治疗师
简介:毕业于山东体育学院，曾于2017年参与全国十三届运动会赛事康复保障团队技能认证:Maitland关节松动术认证，SRT运动康复A阶认证，德国SBP施罗斯体操国际认证治疗师，意大利FM筋膜手法Level 1认证治疗师。
临床特长:常见骨科术后及慢性疼痛的评估及治疗，累积处理髋膝关节置换术约 1000 例，半月板修复术、前、后交叉韧带重建术及髌骨脱位术约 300 例，具有丰富的临床经验。
会议/培训预告
第8届AOCPRM暨2023年非公医协专委会学术年会预告
第8届亚洲-大洋洲物理医学与康复医学大会 (AOCPRM) 暨2023年中国非公立医疗机构协会康复医学专业委员会学术年会将于2023年10月6-9日在成都召 开。本次大会以“康复、智慧、创新、健康”为主题，将邀请国内外康复医学领 域专家学者、康复医疗机构、医疗产业负责人、投资人、企业代表等各界人士共 同参与，内容触及康复医学领域的前沿话题，形式多样，将为康复医学领域搭建 一个具有国际视野的学术交流平台，其中国药控股医疗投资管理有限公司承办国内分论坛-重症康复，现诚挚邀请您参加本次大会，有关事项如下：
一、会议时间及地点
(一)报到时间：2023年10月6日14:00-21:00;
2023年10月7日08:00-21:00;
(二)会议时间： 2023年10月6-9日；
(三)会议地点： 天府国际会议中心(四川省成都市双流区蜀州路3333号)。
会议/培训预告
2023年国控医疗现代医院运营管理高阶培训通知
一、目的
本次培训的主旨在构建医院运营管理体系和提升运营管理人才的综合能力，实现医院运营管理体系构建和专业素质的全面提升。
1.培养具有宏观运营管理思维和掌握运营管理工具，会分析各类报表并提出有价值的建议的医院运营管理人才；
2.通过培训体系建设与培训管理，让中高层管理者学习发现问题、寻求解决问题的方法、确定实施的方案、进行评估与不断改进，确保相关部门与个人具备当前与未来工作的核心专长与技能，个人的发展规划与组织目标相匹配；
3.低成本获得医院运营管理的改善机制；
4.促进公司内部管理者对医院的运营管理工作的相互交流与互相促进
二、培训时间、地点
1.时间：集中安排2天课程（10月26-27日），总课时为14学时。
2.地点：国药康养泗泾照护中心
3.主讲嘉宾：本次授课由国控医疗运营管理部、所属康护机构运营专家及上海康程医院管理咨询有限公司医院管理咨询专家组成。
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序号 |
栏目 | 栏目介绍 |
| 1 | 政策快递 | 康复与护理行业政策简析 |
| 2 | 康复与护理文献汇编 | ① 各机构经典病例分享； ② 康复与护理专业文献 |
| 3 | 医院管理 | ① 行业指南发布； ② 医保政策分析; ③ 管理工具介绍； ④ 集团内满意度情况报告; ⑤ 集团内医疗质量督查结果发布 |
| 4 | 新医疗 | ① 康复与护理新技术、新产品介绍； ② 新导入康复产品使用体验、经验分享 |
| 5 | 团队介绍/康护快讯 | ① 国控医疗优秀团队介绍；② 各机构康复、护理专业重要事件报道; ③ 国内外学术会议预告； |
一、内刊栏目介绍
二、稿件要求
1.主题与康复、护理专业相关，语句通顺流畅，无错别字，内容积极健康。
2.抓住康复、护理领域热点，遵循办刊宗旨，针对读者需求，精确选定稿件。
3.稿件形式：与康复、护理相关的国际前沿诊疗技术介绍、临床诊疗指南解读、新技术、新设备介绍、临床病例分享、综述、新闻稿等。
4.转载稿件需写清来源。
5.字数：
(1)转载稿件：除“国际前沿诊疗技术介绍”、“国家临床诊疗指南解读”外，其余稿件字数小于1500字；
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6.稿件以电子文档（Word文档形式）上交至邮箱：jmchen@sinopharm-himc.com。电子文档需注明来源、单位、作者姓名、作者部门/科室、投稿时间、以及过往发表期刊信息等信息，稿件请自存稿底，将不再退回本人。
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3.积分每年12月兑换一次;每年12月评选出当年累积积分前2名供稿者，颁发证书及奖励。
三、奖励办法
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