康复与护理

康复与护理

202X年

第08期

08

关爱/责任/创新/共享

2022年第1期

REHABILITATION & NURSING

2023年第1期

contents

内部资料 免费交流  请勿外传

目录

2023年第1期

总第08期

主办：国药控股医疗投资管理有限公司

康复与护理

《康复与护理》编委会

政策快递

壹

康复与护理文献汇编

贰

神经重症患者肠内喂养护理专家共识

康复专科医院住院患者跌倒风险防范

难点分析

07

10

编委会 |（排名不分先后）

康复医疗：黄强民、李励、刘昊、刘纪强、欧阳迎、齐协飞、杨海霞、余航、赵冀平

护理、院感、医技：代龙、龚美芳、杨淑霞、周继红

责任编辑 |邱斌

编辑 |吴佳敏、陈佳敏

设计创意 | 陈佳敏、宋瑷琳

05

第一季度行业政策汇总

医院管理

叁

国控医疗康护机构住院患者满意度测评

（2023.2）

医保DRG/DIP付费下的医院运营管理策略

15

新医疗

肆

他山之石—霁达云康线上康复平台

神经调控技术-脑损伤的神经康复工具

20

23

团队介绍/康护快讯

伍

南昌健源康复医院-重症医学科介绍

培训预告

46

48

守正创新 追求卓越

政策快递

01、《2023年国家医疗质量安全改进目标》解读

国家卫生健康委办公厅近日印发《2023年国家医疗质量安全改进目标》(以下简称《目标》)与去年相比，此次更新了两个新目标：降低住院患者围手术期死亡率和提高四级手术术前多学科讨论完成率。

2023年国家医疗质量安全改进目标有10个，分别为：提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、提高急性脑梗死再灌注治疗率、提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率、降低住院患者围手术期死亡率、提高医疗质量安全不良事件报告率、提高住院患者静脉输液规范使用率、提高四级手术术前多学科讨论完成率、提高感染性休克集束化治疗完成率、提高静脉血栓栓塞症规范预防率、降低阴道分娩并发症发生。

03、《诊所备案管理暂行办法》印发

2022年12月26日，国家卫生健康委同国家中医药管理局制定了《诊所备案管理暂行办法》。该办法实施后，开办诊所不需再要卫生行政部门审批了，也不再因为布局不符合要求而被否决。其中最大的变化就是将开办诊所的医师资格继续固定在从事临床工作五年以上的医师而不的试点地区的主治医师。

02、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》5月1日实施

2023年3月14日，备受期待的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（下称《暂行办法》）经国家医保局公布，并明确于2023年5月1日起施行。不难看出：5月1日起，飞检对象范围将扩大至辖区所有定点医疗机构。这将一改此前飞检往往仅抽取一家受检医疗机构的惯例未来，飞检的颗粒度必然更细，对于医疗机构来说，以「侥幸心理」应对飞检的时代已经过去，医保合规将被置于更重要的位置。

来源：国家卫健委

来源：健康界

来源：国家卫健委

第一季度行业政策汇总

政策快递

04、健康中国2023行动工作要点发布

来源：国家卫健委

健康中国行动推进委员会办公室印发《健康中国行动2023年工作要点》。在制订印发政策文件方面，加快食品安全标准制修订工作，完善强制性产品认证、绿色产品认证和食品农产品认证制度，持续推进营养健康标准体系建设；印发《出生缺陷防治能力提升计划（2023-2025年）》《加速消除宫颈癌行动计划（2023-2030）》《生殖健康促进行动方案（2023-2025年）》《基层儿童保健门诊标准化建设规范》；印发《全国地方病防治巩固提升行动方案（2023-2025年）》《全国寄生虫病防治行动计划（2023-2025年）》《实现消除血吸虫病目标行动方案（2023-2030）》。

05、《关于严禁养老机构违法违规开展医疗服务的通知》

一、严禁无资质机构和人员提供医疗服务。二、严禁违规使用名称、超范围开展诊疗活动。三、严厉打击相关违法违规行为。四、严格规范开展医疗等服务。五、严格监督管理，加强宣传教育。

来源：国家卫健委

06、2023政府工作报告，医疗重点任务公布

当前我国疫情防控已进入“乙类乙管”常态化防控阶段，要更加科学、精准、高效做好防控工作，围绕保健康、防重症，重点做好老年人、儿童、患基础性疾病群体的疫情防控和医疗救治，推进疫苗迭代升级和新药研制，切实保障群众就医用药需求，守护好人民生命安全和身体健康。1.推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局。2.加强养老服务保障，完善生育支持政策体系。3.保障妇女、儿童、老年人、残疾人合法权益。

07、《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》正式施行

1月1日，《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》正式施行，该办法明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用。由此可见，医保依旧会是国家接下来的检查重点，举报奖励办法还将进一步调动社会监管的积极性。

来源：国家医保局

康复与护理文献汇编

02

神经重症患者肠内喂养护理专家共识

来源：中华护理杂志 2022年2月第 57 卷第3期

中华护理学会重症护理专业委员会，北京医学会肠外肠内营养学分会护理学组

神经重症患者是指伴有颅内压增高、昏迷、意识障碍、癫痫持续状态、合并呼吸衰竭等的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗的患者。意识障碍、吞咽功能障碍、咳嗽反射减弱或消失、脑肠轴调节异常等情况是神经重症患者的共性特征，这类患者较其他危重症患者更易发生营养不良、胃潴留、误吸、胃肠道不耐受等喂养问题，严重影响肠内营养（EN）有效、安全的实施。

1.1 意识障碍严重程度的评估

神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍程度越重，营养达标率越低。因此，推荐使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行评估，若评估具有局限性，可

使用全面无反应性量表（FOUR）进行意识障碍严重程度评估。

1.2 营养风险筛查

推荐使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48 h内使用EN支持，<3分的患者1周后再次筛查；病情危重无法准确获得实际BMI的患者，推荐使用重症营养风险评分（不含白介素-6）进行筛查，≥5分的患者为存在营养风险，需接受EN支持。

1.3 营养状态评估

推荐护士定期测量患者身高、体重、BMI，使用皮脂厚度计测量肱三头肌皮褶厚度。

2.1 口服营养补充

护士每班至少评估1次患者经口摄入量；能量与蛋白摄入量每日在总需求量的50%～70%时，应提供口服营养补充（1673.6～3765.6 kJ/d）作为额外的营养补充，并动态观察营养指标变化。

2.2 鼻胃管置入

推荐洼田饮水试验3级以上、意识障碍、气管插管患者放置鼻胃管。喂养过程中每4 h评估1次鼻胃管位置。日常维护时避免单独采用胃内容物pH值测定法、二氧化碳浓度测定法、肉眼观察胃内容物、听气过水声等方法判断鼻胃管位置，推荐采用综合方法进行判断。

2.3 鼻肠管置入

胃残留量>100 ml的患者，推荐减慢输注速度或使用促胃动力药物，24～48 h仍未改善，建议留置鼻肠管。护士应掌握影像学基本判断方法，即X线摄影显示鼻肠管远端位于脊柱右侧>2个锥体高度的“C”型弯曲、胃的轮廓以外、显示十二指肠空肠曲，符合2项或以上标准为置管成功。当患者病情稳定，GRV<100 ml持续1周、肠鸣音正常，可以逐渐停止使用鼻肠管。

3.1营养液的保存

护士在喂养前掌握营养液的能量、渗透压及特点。 营养制剂开封后，宜在常温下使用或保存<4 h；4 ℃下保存< 24 h，防止腹泻发生。配制的EN制剂常温保存不宜>4 h，超过4 h应置于冰箱冷藏，24 h未用完应弃去。 营养液与静脉药液分开放置。 需要补充蛋白质粉患者，护士需根据说明书进行控温配制。 

3.2营养液输注时注意事项

推荐患者管饲喂养时床头抬高≥30°。起始营养液输注速度20～50 ml/h，次日增至80～100 ml/h，3～5 d增至患者所需目标全量。 高血糖患者输注营养液时，推荐血糖目标维持在8.3～10.0 mmol/L，避免血糖过低 （<8.0 mmol/L）。推荐使用EN泵进行持续管饲喂养，并悬挂 “肠内营养液”标识。 

4.1 腹泻

4.1.1识别：患者排便次数>3次/d，粪便含水量在80%以上且不成形。常见于低蛋白血症、高血糖、胃肠道感染、长期大量使用抗生素、EN配方不耐受、EN给予前禁食、使用含山梨醇、抑酸剂药物和粪便软化剂的患者。

4.1.2护理：推荐使用Hart腹泻计分法评估患者腹泻程度，及时上报腹泻情况，及时准确留取化验标本，肛周皮肤涂抹屏障保护剂）；营养液在恒温下（24.0±1.5）℃放置> 12 h后次日给予喂养；老年腹泻患者的营养液温度宜接近正常体温，可维持在38～42 ℃。

4.2 便秘

4.2.1识别：患者排便＜3次/周或0次/3 d，伴有排便费力、次数减少、硬便、肛门直肠堵塞感、腹胀等。常见于脑血管疾病、多发性硬化症、脊髓损伤、自主神经病变及长期卧床、使用镇静、镇痛、抗惊厥药物的患者。 4.2.2护理：推荐使用含膳食纤维的营养液或添加益生菌进行EN，应用胃动力药物进行干预，使用容积性、渗透性药物治疗轻、中度便秘。 护士需观察便秘缓解情况，病情稳定者可早期活动，推荐使用腹部按摩法促进排便。 

4.3 腹胀

4.3.1识别：表现为肠鸣音减弱、腹部膨隆、叩诊为鼓音等。胃肠道黏膜局部缺氧、酸中毒、水肿，导致肠麻痹和肠腔扩张，引起腹胀。 常见于GCS≤8分、机械通气患者。

4.3.2护理：推荐使用肛管排气、灌肠、导泻等方法消除腹胀，严重时禁食，给予胃肠减压。 腹胀与腹内压（IAP）关系密切，IAP增高是EN不耐受的独立危险因素，推荐监测膀胱内压反应IAP，IAP为Ⅰ级时，维持原有EN输注速度，每6 h复查1次；Ⅱ级时，避免床头抬高＞30°，减慢营养液输注速度50%，每6 h观察1次、拍摄腹部平片排除肠梗阻；Ⅲ级时，暂停EN。 

康复与护理文献汇编

4.4胃潴留

4.4.1识别：由于胃内容物积聚而未及时排空，GRV≥ 100 ml时考虑胃潴留发生。常见于大面积脑梗死、低体温、低血压、休克、低血钾、GCS评分≤8分、高血糖、机械通气等患者。

4.4.2护理：护士监测时发现胃潴留，需及时上报医师，推荐使用超声测量GRV；推荐常规采用抽吸法每4 h监测1次GRV，GRV< 100 ml推回胃内，GRV≥100 ml建议弃去。 遵医嘱使用促胃动力药物，未缓解时采用幽门后喂养或胃潴留规范化流程进行干预。

4.5 呕吐及误吸

4.5.1高危因素：意识障碍、频繁咳嗽、高龄（>70岁）、建立人工气道、床头抬高＜30°、使用镇静/肌松药、顽固性呃逆的患者容易出现呕吐、误吸。

4.5.2护理：口服营养补充剂患者，需改变食物黏稠度，预防误吸。有顽固性呃逆和呕吐患者，推荐使用胃动力药物或留置鼻肠管。转运前要暂停EN并抽吸GRV。对高误吸风险患者推荐床头抬高≥30°。每4 h监测1次GRV，实施人工气道囊上吸引及幽门后喂养等措施。

4.6 胃黏膜病变

4.6.1识别：胃内抽出咖啡色内容物（胃液潜血试验阳性）或反复呕血或便血（便潜血试验阳性）、不明原因血红蛋白降低时，考虑为胃黏膜病变。

4.6.2 护理：推荐首次置入鼻胃管时抽吸胃内容物，观察有无出血，及时上报并送检。 护士每4 h监测1次胃内容物性质，观察血压、心率变化。 当血性胃内容物<100 ml可继续全量、全速或减速（20～50 ml/h）喂养，>100 ml时暂停EN，动态监测实验室指标、观察出血倾向。 

4.7 导管堵塞

4.7.1识别：排除导管移位和扭曲，管腔内阻力增加或不通畅，考虑导管堵塞。 

4.7.2护理：推荐采用再通术进行处理，即用5 ml注射器抽取5%碳酸氢钠溶液连接三通，三通另一端连接20 ml空注射器并抽吸管腔，关闭三通，管腔内产生负压，三通接碳酸氢钠一端利用负压使药液吸进导管，重复2～3次，浸泡30～60 min后检查是否通畅。 日常使用时做好预防，定时冲洗导管、逐渐增加输注速度、固体药物充分研磨溶解，不推荐使用鼻肠管管饲药物。

推荐当洼田饮水试验≤2级时，停止管饲喂养，鼻胃管拔除后需要观察患者经口摄食总量是否达标。 对意识清楚、生命体征稳定、持续管饲喂养患者，推荐采用V-VST，当患者5 min内可进食200 ml、连续3 d无呛咳和隐性误吸时，可拔除鼻胃管。

康复与护理文献汇编

随着我国人口老龄化加速以及慢性病人群增加，国家更加重视康复医疗事业的发展。2012年3月新中国成立以来的第一次“全国康复医疗工作会议”，首次将发展康复医院作为一项重点工作列入我国卫生事业发展规划，并体现在了其后出台的一系列的规范性文件之中。其后，我国康复医院的发展步入“快车道”，康复医院数量呈现逐年递增。2013年至2019年，我国康复医院数量由376家增加到706家。于此同时，我国非公立康复医院的占比逐年上升，公立康复医院占比逐年下降。至 2019年，我国非公立康复医院545家，占比达77.2%，行业内的竞争程度正在逐年递增。

伴随以非公立为主体的康复医院的快速发展，康复患者与康复服务量也呈现较快增长，各种康复医疗风险也逐渐增加。住院康复患者的跌倒风险，是康复医院面对的最重要的医疗与运营风险之一。住院患者跌倒风险的防范，应成为康复医院风险防范的重点工作。与综合医院相比，康复医院的专科属性，决定了其住院患者跌倒风险的防范存在更多难点，本文试对此做以下初步分析：

康复医院的专科属性，决定了绝大多数康复专科医院存在跌倒风险的住院患者比例更高。

1．康复医院住院患者平均年龄更大

康复医院的专科属性，决定了其住院患者的平均年龄更大，医院因此面对的住院患者跌倒风险更高。以南昌健源康复医院为例，该院住院患者的平均年龄为61.94岁，80岁以上的老人占住院患者的比例为15%。而年龄超过80岁，是构成跌倒高风险的独立因素之一。

美国疾病预防控制中心公布的数据显示，65岁以上老年人每年跌倒发生率约为 33%，其中半数以上的人会发生再次跌倒。80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%。这仅是社区老人的跌倒数据，而与社区老人相比，康复专科医院住院老人的身体机能水平更低，跌倒风险更高。

2．康复专科医院多数亚专科涉及的患者，都处于“跌倒的边缘”

神经康复与骨科康复是康复专科医院最主要的两个亚专科，其涉及的疾病包括脑卒中、颅脑损伤、脊髓损伤、脑瘫、骨关节创伤与退行性疾病等等。这些疾病本身，都构成了跌倒风险因素。其它如脊髓损伤、儿童康复、老年康复、心肺康复、疼痛康复、听力视力康复、烧伤康复等康复医院亚专科涉及的病种，也都构成了跌倒的风险因素。因而，康复专科医院多数亚专科涉及的患者，都处于“跌倒的边缘”。

 康复医院风险管控系列（一）

康复专科医院住院患者跌倒风险防范难点分析

康复与护理文献汇编

1.康复专科医院住院患者的跌倒风险因素多

老年人跌倒风险因素主要包括内在因素与外在因素。内在因素主要包括患者自身与跌倒有关的各种影响因素，包括年龄、平衡与运动功能、感觉功能、认知功能、相关疾病、精神心理因素、服药药物情况、睡眠情况、跌倒史等。外在因素涉及医疗服务、照护者、医院设施环境与患者生活物品等方面。虽然康复专科医院涉及的疾病种类比综合医院少得多，但其在院患者却几乎涵盖了全部的跌倒风险因素。

2.康复专科医院住院患者的跌倒风险“多因并存’

康复专科医院的住院患者，不仅跌倒的风险因素“齐全”，而且多数患者的跌倒风险“多因并存”。康复专科医院住院占比最高的脑卒中患者为例，其跌倒风险因素包括高龄、虚弱、肌力平衡等运动功能障碍、躯体感觉功能障碍、视听障碍、认知障碍、交流障碍、多种药物使用、高血压、体位性低血压、继发癫痫、血糖控制、心脏病、睡眠障碍、二便障碍、骨质疏松、骨关节退变、疼痛、既往跌倒史、跌倒恐惧等等。即使排除外界与环境因素，康复专科医院的一位住院脑卒中患者，多因并存的跌倒风险可以在10种以上。

3.康复专科医院住院患者的住院周期长，在院期间跌倒概率高。

康复专科医院的专业属性，决定了其住院患者的康复周期更长，患者在同一疾病周期反复住院较常见，患者的平均住院天数远远超过综合医院。以南昌健源康复医院为例，该院目前的平均住院日超过80天（含患者反复入院），而大型综合医院的患者平均住院日大多在10天以内。平均住院日的延长，一定程度上增加了特定患者住院期间跌倒的概率。

4.康复专科医院住院患者的跌倒风险处于动态变化之中，防控难度更大

康复专科医院住院患者在跌倒风险上“多因并存”，加之每天康复治疗方式的多样性，各种风险更易处于动态变化之中。如患者运动能力的波动、血压血糖等指标的变化、对环境认知识别能力的不稳定、发作规律不明的继发癫痫、患者对康复训练调整的不适应、病房环境对患者夜间睡眠的影响等等。多因并存与康复治疗方式的多样性，令患者的跌倒风险因素处于动态变化之中，加大了防控的难度。

据统计，我国每年至少有2千万老人发生跌倒，将近一半的跌倒会引起损伤，跌倒是导致老年人住院率增加和猝死的重要原因之一。国内的一项调查显示，意外伤害居老年人死因第5位，其中意外跌倒居意外伤害死因第2位。而康复专科医院住院患者自身的残疾状况，决定了其身体对跌倒的承受力更弱，跌倒的直接与间接后果都更加严重，住院患者跌倒可能带给医院的责任风险更高。

康复专科医院的专科属性，决定了改善患者的独立为其始终坚持的康复目标，而对这一目标的追求与跌倒防范存在一定的“矛盾”，表现为：

1.康复治疗常常需要触及与改善患者平衡能力的“上限”，甚至治疗过程本身需要制造失衡，这使得训练过程就存在着较高的跌倒风险。

康复与护理文献汇编

2、相比因平衡功能差而行动受限的患者，康复患者常常因其平衡功能改善而活动增加，可能面对更高的跌倒风险。

3、鼓励患者主动运动，可能面对比消极防范更高的跌倒风险。

与临床治疗的医护模式不同，康复治疗小组的构成人员更多。如一位脑卒中患者的康复小组常常包括六、七名康复专业人员，涉及跌倒风险的相关信息的沟通难度更大。

康复专科医院住院患者跌倒风险的多因并存，以改善独立为目标的康复治疗，患者的身体状况、任务场景与环境条件的多样性，令基于有限的人力配置的护理单元执行的康复护理常规，难以做到对患者在病房内跌倒的全覆盖。

康复治疗的目的是改善患者日常生活的独立，在住院期间，部分要求会延伸到患者平时在病房的生活，要求在病房的基本生活贯彻执行。这对患者家人的照护，提出了更高的要求。

总之，康复专科医院的住院患者存在更高的跌倒风险。跌倒风险的防范，值得认真研究与对待。

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国控医疗康护机构住院患者满意度测评

                          （2023.2）

医院管理

表1：各机构整体满意度数据图表

03

医院管理

2022年度第四季度8家康护机构满意度测评专项工作按时完成，定期召开专项改进提升会议的最优机构 —— 上海慈源康复医院、杭州中兴医院、上海泽顾护理院。满意度五个维度提升对策见下表：

2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支 付方式改革三年行动计划》，意味着“十四五”期 间，我国住院医疗费用医保支付方式改革将进入 到加速“扩面”阶段。医院如何顺应政策改革趋势， 转变发展理念，利用DRG/DIP管理工具来提升内 部运营管理效率，实现高质量发展，需要未雨绸 缪，尽早作出有效应对策略安排。本文将从医保 DRG/DIP付费下的医院发展定位、管理重点以及 管理策略3个方面探讨医院应该如何有效应对问 题，期望能对医院提升医保DRG/DIP付费改革下 的运营管理效能提供启发。

2021年7月，国家发展改革委联合国家卫生健 康委、国家中医药管理局和国家疾病预防控制局 共同编制了《“十四五”优质高效医疗卫生服务体 系建设实施方案》，该方案旨在扭转当前不合理的 “倒三角”医疗服务供给体系，通过“强基层、补短 板、布优局”，建成体系完整、布局合理、分工明确、 功能互补、密切协作、运行高效、富有韧性的优质 高效整合型医疗卫生服务体系。因此，在“优质高 效整合型医疗卫生服务体系”下，不同级别医疗机 构应该明确自己的发展定位，合理配置资源，提高 服务水平，促进形成“正三角”医疗服务供给体系， 解决当前“倒三角”的医疗资源配置错位和级别医 疗机构间的不合理竞争问题。

DRG/DIP支付方式改革与优质高效医疗卫 生服务体系建设密切相关。与按项目付费相比， DRG/DIP时代的到来意味着我国医疗系统将经 历一场由医保支付端催动的医院发展生态变革， 过去医疗机构任意扩张医院规模、不按卫生规划 随意收治病人、通过过度医疗增收创收的时代基本宣告结束。DRG/DIP采用均值定价、打包支付 机理，通过权重(分值)乘以费率(分值单价)确 定每个DRG病组和DIP病种区域内医疗服务的 “公允价格”，该“公允价格”形成了医保对各病组 (种)打包付费的“支付天花板”。打包付费时代的 到来更加要求各级别医疗机构转变理念，错位发 展，合理竞争，承担国家赋予的医疗卫生服务职 责，维护国民健康保障权益。因此，医院能否快速 适应这种生态变革环境，首先要做的便是依据国 家区域卫生发展规划和自身诊疗水平做好合理 的发展定位。

  首先，对处于“金字塔尖”的国家和地区医学 中心，由于其主要依托医学水平突出、影响力强、 积极性高的医院开展建设，这类医疗机构的发展 定位应当聚焦于疑难重危症诊治、临床技术创新、 前沿科研攻关和成果转化、高水平医学人才培养 等方面。

医保 DRG/DIP 付费下的医院运营管理策略

作者：廖藏宜 林敏

来源：中国医院院长

医院管理

医院管理

其次，对处于“夹心层”的市县区综合性医疗 中心， 应着力于以实现“大病不出县， 大病不出 市”、将90%的疾病留在当地解决为目标，其重要 抓手和发展导向是以学科来驱动医院专科专医专 技能力的提升，特别是在推动二级专科建设过程 中要紧密结合国家和地区疾病谱的变化，补足空 白与薄弱学科短板，例如当前在市县区层面存在 的儿科、老年、康复、创面修复等医疗资源配置不 足或缺失的学科。

  最后，对处于“塔基”的承担“守门人”角色的 基层医疗卫生机构，应结合国家正在推动的紧密 型医共体建设，提升常见病多发病的诊疗能力，同 时促进全专、医防卫和护养融合，形成以乡镇和社 区为服务枢纽，健康档案和医患信任为服务基础， 具备公共卫生、家庭医生首诊、慢病防治、健康管理、常见病多发病管控、失能康护和临终安宁等全人 全生命周期服务能力的服务综合体。

DRG/DIP付费下的医院管理策略可重点从推动 组织结构变革、优化医疗服务流程、实行病组/病种分级管理、强化病案首页能力建设、建立合理的绩效激励体系和加强医疗行为监管等方面着力。

全民医保时代的DRG/DIP付费改革涉及医院 的收入模式变化。因此，组织结构变革要成为医院的 “一把手工程”，建立以院长(分管副院长)为统领、各 职能部门和临床科室共同参与、通力合作的DRG/ DIP改革领导组织架构体系。参与的院内职能管理部 门应包括医保、病案、医务、质控、护理、医技、药学、 医工、信息、财务、绩效、门办等，在综合性大三甲医 院甚至还可让行风办、党办等参与。在职能管理部门 设置较细的医院，可能还需成立新型部门(如运营管 理科、DRG/DIP成本核算科、大数据分析科等)，或 在院科/院处两级管理架构中间整合相关部门成立 非正式的组织(如运营管理部等)，以及重新调整按 项目付费时代的管理部门设置或部门职能。由于医院内部各管理部门和临床科室都有自己部门的利益考量，为了更有效地推进院内DRG/DIP付费改革工作，还需要明确各部门的职责分工，将改革责任落实到岗、落实到个人。比如，医务部门负责组织协调，推进相关工作顺利开展，并强化DRG/DIP付费后的医疗质量与医疗行为管理；医保部门

负责DRG/DIP政策培训、院内数据交互、医疗收费审核、医保行政和经办部门政务联系；病案部门负责疾病编码与医保结算清单填写及质量管控；质控部门负责病案首页培训、临床路径实施、严控药占比和辅助用药；药学部门负责临床用药指导、合理用药管理；信息部门进行病例数据和信息上传、DRG/DIP大数据分析；绩效部门负责绩效方案制定与绩效考核；临床科室关注病历书写规范、病案首页填报、病案及时归档、DRG/DIP分组反馈等。

DRG/DIP付费将推动医院管理标准化，医院应全面推进管理流程和诊疗流程科学化、标准化、循证化，从根本上控制医疗服务成本，寻找质量、成本与效率相均衡的最优流程路径。

医院管理

首先，在出入院服务层面，要推动入出院服务标准化。现有管理体制下，多数医院的住院时长消耗在无序、重复和杂乱的出入院各环节等待上。因此，入出院之前，出入院服务中心通过提前告知病人入出院要求、设置专窗办理入出院手续等来节约时间；住院期间，需要规范术前检查与麻醉访视流程，建立 待手术时间监控机制，合理缩短待手术时长；出院 后1~3天电话随访，随访应包括身体状况、伤口情 况、解答疑问、恢复提醒等内容，降低重复入院率。其次，在诊疗过程中，需要坚持整合医疗理念， 推进围手术期标准化流程管理。比如，针对特色技 术与优势病种，建立如儿科中心、妇科中心、肿瘤中 心等院内医疗中心；倡导多学科会诊模式(MDT)； 结合医院诊疗水平，强化全院DRG病组的综合临 床路径管理或DIP细分病种的临床路径管理；重视 术前评估与护理；实施医疗康复与护理服务标准 化；推动术后标准流程管理；对重点药物、耗材的临 床使用进行总量和过程监测；等等。

医院管理

此外，对基层医疗机构而言，基 础病组/基层病种应是优势病组/病种，若出现超 支，则侧面反映出该医院可能存在费用管控和服务 能力问题。

最后，大数据分析也要关注全院、科室、医生组 的病组/病种的CMI、RW、三四级手术、并发症合 并症发生率等指标及其排名。通过能产质效指标排 名，可以为科室的成本管控、能力提升、医疗质量管 理、问题整改等提供明确的改善方向和努力目标。

强化病案首页能力建设

DRG/DIP的分组数据来源于医保结算清单， 而医保结算清单数据的生成主要来自病案首页数 据。可以说，病案首页的规范填写与质量控制是事 关医院DRG/DIP付费改革成效的生命线，因此，医 院需要强化对病案首页的能力建设。

首先，要重视对院内病案科室的基础能力建设。 DRG/DIP付费前，多数医院的病案科室被当成是纯 成本消耗科室，行政管理地位低，专业编码人员配置 不足。DRG/DIP付费后，病案管理应成为医院管理 “补短板”“强基础”的重点建设内容，需要提高病案 科室的独立管理地位，配备足额的专业编码人员，加 强对编码员的编码填写素质培训。

其次，要重视病案首页的质控能力建设。质控 能力建设除了要开展案病质量的日常专项监督管 理工作外，也需要病案科室加强与其他职能管理部 门，以及临床科室的业务协作，建立病案首页质量 控制标准，同时还需要智能手段赋能，比如建立院 内病案智能校验工具和病案质控分析系统等。需要 强调的是，病案首页的质控能力不光体现在主要诊 断、主要手术和操作编码填写的完整性和准确性 上，以防止错编、漏编、少编等问题发生，另应体现 在如何防范高编高套、低编低套、虚假诊断和杜撰 病例等恶意违规违法问题上。

此外，还需要重视对编码员、临床医生的专业 素养和职业伦理道德能力建设，正确处理医生临 床诊断、编码员分类诊断与医保支付诊断三者间 关系。临床医生有自己的临床诊断思维，编码员有 自己的职业伦理要求，不能“唯DRG/DIP利益最大 化”而刻意高套高编支付诊断。

DRG/DIP付费改革成效要传导到医务人员身 上，即通过合理的绩效激励体系体现DRG/DIP付 费的正确导向和医务人员劳务价值，具体可以考虑 以DRG/DIP量化指标和精准数据为基础，实施与 公立医院绩效考核指标相结合的专项绩效激励和 依据科室特点的分类绩效激励方式。

在专项绩效激励方面，可选择绩效国考的导向 指标，如CMI、RW、三四级手术占比、日间手术占 比、疑难危重病例占比、低风险死亡率等，制定专项 奖励计划，优项优得。在分类绩效激励方面，院科两 级收入分配要考虑管理、医技与临床部门特点，将 业务内容、管理状况、技术水平、风险与劳动强度、 DRG/DIP产出等具化为可量化的考核指标，制定 差异化的激励方案，特别是临床科室，引导其在坚 守医疗伦理与职业操守的同时，要重点激励收治符 合医院发展定位、诊疗技术提升、学科发展和临床创新的病患。

医院管理

当然，在绩效考核过程中，职能管理部门既要把握好尺度和温度，坚持“整体平衡、兼顾特殊、临床倾斜、奖励为主、惩罚为辅”原则；也要把握好程度和力度，避免“唯经济绩效”论，过度地将病组/病种的盈亏与医务人员的奖金收入相挂钩，防范“内科医技化、内科手术化和外科术式升级”等临床道德风险产生。

由于DRG/DIP定价工具存在技术缺陷、政策配置失灵及不合理的医院管理理念引导，实践过程中可能会产生跟按项目付费不同的异化医疗行为。因此，医院管理部门要加强对院内DRG/DIP付费后的医疗行为监管，避免触碰医保基金的欺诈骗保“红线”。

首先，医院管理者要吃透《医疗保险基金使用监督管理条例》、本地医保定点协议、国家DRG/DIP技术规范与经办规程、医保相关监管规章制度中对医疗行为的约束性条款，并依此制定院内诊疗行为监管制度。其次，要强化合理控费监管，重点对药品、耗材、检查检验、麻醉、介入治疗等成本进行实时监控。再者，重点关注DRG/DIP付费后可能出现的异化医疗行为，对分解住院、二次入院、低标准入院、挑选轻症、推诿重症、医疗服务不足、高套高编、不合理收费、费用转嫁等行为做到主动监测与排查分析。最后，重视第三方赋能，建立院端异化医疗行为监管和分析系统，关注重点科室、重点病区、重点项目、重点病组/病种、高低倍率病组/病种的诊疗行为变化趋势。  

在中国，卒中是中国成人致死､致残的首位病因，近年来，中国卒中患病率和发病率均呈快速上升趋势，死亡率相对稳定。2019年，中国新发卒中约390万， 卒中患者总计约2900万，卒中死亡约220万。

脑卒中残疾患者需要长期的康复和护理，与其他慢性疾病相比，他们通常需要更密集、更持续、更专业的医疗服务。虽然脑卒中医疗成本占我国卫生保健费用比例很大，但现有的康复资源仍无法满足患者的需求。 出院脑卒中患者可能面临诸多问题，如照顾者知识匮乏、门诊康复服务有限、患者出门受限、社会支持系统缺乏；康复锻炼不当导致废用、过用或误用综合征等。远程康复可以在一定程度上弥补这些不足，例如，远程康复可以实现康复治疗师与残疾患者的实时互动，提高出院患者康复依从性，免去就诊交通耗时，降低医疗费用。远程康复可以提供 预防、评估、监测、干预、监督、教育和辅导等服务，保证了连续有效的康复；同时有助于康复专业人员对出院脑卒中患者神经康复机制的深入探索。

卒中后患者常出现各种功能障碍，影响患者生活质量。 90%发生运动障碍，42-47%发生吞咽障碍，约1/3认知障碍。（图1）   

他山之石—霁达云康线上康复平台

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新医疗

图1

来源：勃林格殷格翰市场部

新医疗

2021年，国家出台多项政策鼓励远程康复，中国政府发布《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》，鼓励积极开展社区和居家康复医疗服务。同年，卫健委推出“百万减残综合方案”，提倡“充分发挥“互联网+医疗健康”作用，加快实现医疗资源互通共享。远程康复包含互联网，康复和人工智能三个主要因素，具有智能化，个体化，大数据和共享化的特点，有助于解决中国康复面临的挑战。

政策的颁布及科技的进步使得远程康复成为可能。以下介绍一款已经成功商业化的数字居家康复平台。

霁达云康是德国标准的数字居家康复平台，基于德国康复理念，具有创新治疗方式，提供全程患者管理，整合技术资源。目前提供患者端和医生端，康复内容范围是物理和作业治疗。（图2）

图2

霁达云康可以提供全方位线上康复服务，涵盖主要的卒中后功能障碍。在物理和作业治疗中，可进行线上1对1临床咨询和评估，以及定制视频指导的物理和作业训练。（图3）

图3

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平台的服务流程便捷、高效，从患者注册，康复医师和治疗师初次评估，康复训练计划推送，定期问诊评估到获取康复进步报告。（图4）

霁达云康为康复医生和治疗师提供一个高效管理平台，提升康复患者管理效率，拓宽服务范围，从而服务更多院外居家康复患者。（图5）

图4

图5

此外，霁达云康还提供患者教育、心理关怀、一对一客服等全方位患者管理，提高患者依从性。300篇以上的权威康复教育内容与日常护理技巧，有助于了解脑卒中相关知识，预防卒中再发。霁达云康利用问卷形式及时发现患者心理变化，并及时提醒，用理解和关爱陪伴患者的康复之路。专业客服团队一对一及时跟进患者，协助解答患者的疑问。

对于居家康复的轻中度卒中患者，霁达云康提供全方位康复医疗服务。适应患者人群为生命体征和身体状况稳定，临床建议可以居家康复，且无或者轻度认知功能障碍，轻中度脑卒中患者。

团队介绍

南昌健源康复医院-重症医学科

重症医学科是我院的安全保障，由原南昌大学第二附属医院重症医学科主任齐协飞副院长领衔，科室配备多功能电动病床、拥有独立吊塔及多功能监护仪、有创呼吸机、无创呼吸机、床旁血滤（CRRT）、微量注射泵、输液泵等，满足各种类型机械通气以及转运危重患者等需求；另外拥有床边血气分析仪、POCT分析仪、电除颤仪、心电图机、纤维支气管镜、排痰机等设备，为危重病人的综合抢救提供了有力的硬件支持。我科开展气管插管技术约70例、气管切开术4例、支气管纤维镜约8例、深静脉穿刺6例、床旁血滤（CRRT）1例。我科配备ICU专科医生、ICU专科护理人员，为危重病人保驾护航。

科主任介绍

原南昌大学第二附属医院重症医学科主任，江西省研究型学会重症医学分会主任委员，江西省重症医学会专业委员会副主任委员，江西省中西医结合学会重症医学专业委员会副主任委员，江西省肺癌专业委员会副主任委员，华东地区危重病急救医学专业协作委员会常委，江西省重症医学质量控制中心副主任。

从事内科、呼吸内科、危重症医学等临床、教学、科研等工作40年，擅长各种急、危重病及呼吸系统疾病的诊断与治疗，在感染性疾病、多器官功能衰竭及肺癌等方面研究颇深。

团队介绍

南昌健源康复医院医疗副院长

重症医学科主任

主任医师教授硕士研究生导师

培训预告

   2023年国控医疗重症康复专科医生培训

   2023年国控医疗重症康复专科护理培训班

为进一步落实公司“高质量、创新发展”要求，持续提升国控医疗重症护理专业化水平，切实提高下属机构护理人员重症护理能力，加强各机构护理条线的沟通和交流，打造重症专科人才队伍。公司拟定于2023年4月14日-4月15日举办重症专科护理培训班。

一、培训对象;机构重症监护室/HDU护士及储备护士；

二、培训时间：2023年4月14日-4月15日；

三、培训方式：面授（理论+实操)；

四、培训地点：上海慈源康复医院（上海市嘉定区银翔路1227弄1幢20号）

为进一步落实公司“高质量、创新发展”要求，解决重症康复专科基础医护人员的临床技术能力不足的现状，持续提升国控医疗技术和服务水平，打造重症康复专科人才队伍。公司拟定于2023年5月26日-5月27日举办一期重症专科医生培训班。现将培训相关事宜通知如下：

一、培训对象：公司所属康护机构重症监护室/HDU住院医生及储备医生，名额：为保证培训质量，原则每家机构2-3人；

二、培训时间：2023年5月26日-5月27日；

三、培训方式：面授（理论+实操)；

四、培训地点：上海慈源康复医院（上海市嘉定区银翔路1227弄1幢20号）

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一、内刊栏目介绍

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1.主题与康复、护理专业相关，语句通顺流畅，无错别字，内容积极健康。

2.抓住康复、护理领域热点，遵循办刊宗旨，针对读者需求，精确选定稿件。

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