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总第五期
2021年第五期
| 做实 | 做专 | 做智 | 做优 |
中国太保寿险甘肃分公司合规与风险管理部 主办
图：中国旅游标志马踏飞燕（武威铜奔马）
梦
想
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Contents
目录
《合规者赢》
主 任：夏玉亚
主 编：张建炜
责任编辑：魏晓辉
陈祖基
王文慧
地址：甘肃省兰州市城
关区静宁路308号
电话：0931-7879351
邮箱：chenzuji-001@
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风向·监管政策
牵引·案例警示
赋能·合规干货
恶意串通、内外勾结，招募虚人、骗取
佣金，天网恢恢、疏而不漏，嫌疑人已
被依法逮捕、 采取刑事强制措施！
诚信保险，赢得未来——-----以投保人
投保时要如实告知为视角
银保监会：银保监会正式下发
《意外伤害
保险业务监管办法》
银保监会：下发《关于进一步丰富人身保
险产品供给的指导意见》
航向·工作动态
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甘肃省保险行业协会对分公司“内控合规
管理建设年”开展情况进行现场督导
集团审计中心西北区审计部召开2021年
度寿险甘肃分公审计离场反馈会
分公司业务部门、中支公司有效落实利
剑行动回头看等各项合规工作亮点
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风向 · 监管政策
银保监会：正式下发《意外伤害保险业务
监管办法》（2022年起施行）
一、意外险“新时代”到来：《专项监管制度》《发生率表》出台
随着人们健康意识的不断加强，对保险产品需求也日益增长，意外险作为最基础的保险配置社会需求更为广泛，近年意外险保费快速增长。去年年初，银保监会
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要点速览：
1、意外险专项监管制度，2022年1月1日施行；
2、不符合新规的产品2022年6月30日前完成整改；
3、淘汰赔付率过低的产品；
4、意外险经营“九不得”（捆绑销售等）
发布《关于加快推进意外险改革的意见》，明确了未来两年意外险的具体改革目标，其中一项就是制订意外险专项监管办法。
随着意外险专项监管办法和发生率表的陆续出台，标志着去年银保监会确定的意外险改革两年目标，已经初步完成。这也成为继健康险、责任险之后，又一个细分险种的专项监管制度。
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二、建立费率调节机制，定期回溯制度，淘汰赔付率过低的产品
针对赔付率低、佣金畸高的问题，监管明确指出，要建立与赔付情况挂钩的费率调节机制，逐步淘汰赔付率过低、定价明显不合理的产品！从此次的意外险新规，第十条可以看到，对于“年度累计原保费连续三年超500万”的短期意外险产品，如过往三年赔付率均值低于50%，险企要及时将费率调整至合理水平，并按相关要求重新报送审批或备案。
三、意外险经营“九不得”！赠险不得做违规借口
对于意外险，新规还规定了不得有以下行为，其中，需要注意的是标注红色的内容。
新规第十六条中，对于通过赠险，变相违规经营的情况，也明确禁止。
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四、费率上浮过高会被采取监管措施
新规严禁费率超高浮动等违规行为！需要注意的是，费率浮动的问题再次被强调，此前也有多家寿险公司，因为意外险执行费率较备案费率上浮了1.64倍至100倍被监管处罚。
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五、不符合新规产品需尽快整改！废止这7个办法
新规发布之日起，新报备的产品要按照新规执行。同时，此前报备的不符合新规要求的产品，应该于2022年6月30日前整改结束！
自新规施行后，此前发布的与意外险相关的多个办法将会废止。
风向 · 监管政策
银保监会：下发《关于进一步丰富人身保
险产品供给的指导意见》
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一、改革新机遇：寿险“高质量发展阶段”，产品方向确定！
去年12月9日，国务院常务会议部署，促进人身保险扩面提质稳健发展的措施。随后，银保监会原副主席黄洪携人身险部、资金运用部主任，出席国务院政策
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要点速览：
1、加快普惠保险发展：突出门槛低、价格实惠、核保简单等特点；
2、服务养老保险体系：开发专属养老保险产品；
3、医保外费用
纳入医疗保险保障范围；
例行吹风会进行了解读。近期，银保监会正式下发《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》。
如果说国常会定的是纲领，那么，《指导意见》就更像是细则，指明了未来寿险业发展的重要方向！毕竟，人身保险产品是保险行业基石，也是推动保险行业高质量发展的重要抓手。
指导意见提及了很多方面，包括普惠、养老、健康等，不仅要提高老年人、儿童保障水平，还要加大对特定人群的保障力度。总体上涵盖了近年来消费者的绝大多数产品需求，为改革转型，指明了发展方向。
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二、普惠：服务老年人等四大群体 ，纳入医保外用药，建商保药品目录
2020年以来，全国各地的惠民保项目成为近年来继“百万医疗险”外的又一爆款产品。从此次的指导意见也可以看到，即使不是“惠民保”，普惠型保险仍是未来主推的发展方向。指导意见更加明细指出人群类别，即面向老年人、农民、低收入人群、残疾人等群体积极开发适合的产品。同时，特别添加了”核保简单“的要求，要体现投保门槛较低、核保简单、价格实惠、保障责任明确的特点。
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2016年至今，大病保险已经覆盖了10.7亿的城乡居民，实现对目标的全覆盖。但是，大病保险主要保障范围，仍然只是目录内的自付医疗部分。然而，当人们罹患大病的时候，往往需要用到很多目录外的药。
据统计，2021年上半年，46家寿险公司医疗险的赔付金额最高，总赔付金额为385亿，占比近于40%，其次是重疾险，赔付总额为323亿，占比达到了33%。
因此，探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录，将更多的医保外用药纳入医疗保险范畴，是未来的发展方向。
头部寿险公司以及健康险规模较大的财险公司等，也都开始打造健康生态的闭环，为用户提供线上诊疗、医药信息、医药电商等一站式解决方案。
三、养老：服务养老保险体系、开发专属养老保险产品
目前，随着《中国的全面小康》白皮书的发布，我国已基本建成世界规模最大社会保障体系，但同时我国也已进入老龄化不断加深的阶段。我国的老龄化速度和规模前所未有，未富先老问题突出。而且，随着人口红利消失以后，劳动力成本上升，投资储蓄率下降，社会抚养负担的加重，未来政府债务和社保的压力都会趋于上升，这都是未来可能要面临的挑战。
所以，国家“十四五”规划也提及要发展多层次、多支柱养老保险体系，提高企业年金覆盖率，规范发展第三支柱养老保险。此外，还要考虑将长期护理责任、风险保障责任和养老金领取安排与老龄照护、养老社区等服务有效衔接，积极开发具备长期养老功能的专属养老保险产品。
同时，面对我国
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加速向老龄化社会迈进的现实，针对老年人、儿童的保险产品供给不足问题也日益突出。
指导意见第七条明确，要提高老年人和儿童的保障水平！
所以，首先要解决的就是老年人群高龄无法投保和价格较高的问题。未来针对老年人群的产品，不仅要放宽核保条件，还要提高年龄上限。
分公司召开
现场督导进场会。合规与风险管理部总经理张建炜对分公司“内控合规管理建设年”阶段性工作情况做专题汇报，行协对分公司工作开展及推动给予肯定，为期一 天半的现场督导未发现问题。
甘肃省保险行业协会对分公司“内控合规
管理建设年”开展情况进行现场督导
航向 · 工作动态
为进一步健全全省保险机构内控体系，推动甘肃保险业健康
有序发展，持续提升客户服务能力，实现内控体系更加健全、内控效能持续提升、合规意识更加牢固、合规文化持续厚植的建设目标，9 月16 日，甘肃省保险行业协会郭立俊副秘书长一行对分公司内控合规管理建设年开展情况进行现场督导。分公司召开现场督导进场会。会上，合规与风险管理部总经理张建炜对分公司“内控合规管理建设年”阶段性工作情况做专题汇报。为期一天半的现场督导未发现问题。行协对分公司工作开展及推动给予肯定：一是领导重视、工作有序；二是落实有力、条目清晰；三是合规宣传主题鲜明、培训到位；四是屡查屡犯问题落实有成效；五是党建引领、亮点突出。
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2021年9月27日下午，西北区审计部召开2021年度寿险甘肃分公司审计离场反馈会。西北区审计部副总经理常培林、寿险功能区负责人张志强、分公司班子成员、部门负责人、中支班子成员、部门负责人、支公司行政经理参加。
集团审计中心西北区审计部召开2021年
度寿险甘肃分公审计离场反馈会
航向 · 工作动态
西北区审计部寿险功能区负责人
张志强主持会议并反馈了项目实施情况，同时对审计发现问题结合当前的监管形势逐一分析并提出工作建议，并对《产寿险分公司内控审计整改督导办法（试行）进行宣导，再次强调审计整改有效落实的必要性和严肃性。
西北区审计部副总经理常培林做重要讲话。一是要关注基层机构职场管理。要张开嘴、弯下腰、迈开腿、擦亮眼，到基层去，到一线去，才能真正发现问题，抓好职场管理；二是要加强销售队伍的行为管理。品质管理不是扣分，是要做好事前预防工作，比如关注继续率、长期险赔付的集中度、投诉情况以及贷款情况。三是要关注消费者权益保护。要加强保单退保、保单失效的数据分析。四是要重视整改。要真抓实改、即
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分公司业务部门、中支公司有效落实利
剑行动回头看等各项合规工作亮点
航向 · 工作动态
个人业务企划部对中支“利剑行动回头看”开展情况进行远程督导
9 月底，个人业务企划部对平凉中支、天水中支开展一对一
远程督导。中支个险部人员对“利剑行动回头看”推动、排查情况做工作汇报，并就自保件、互保件、拆挂单、通融退保、业务品质情况做了分析以及进一步采取的工作举措。
白银中支积极应对白银银保监分局现场督查
白银银保监分局对白银中支近期工作进行现场督查。督查
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查即改、对帐消号、留痕留迹，做好审计合规的工作闭环。五是问责方面要区分对待，面窄点重。六是在分公司管理和机构管理方面要做好条块结合，做好操作性和合规性的平衡，才能实现机构稳健和长期发展。
分公司副总经理、合规协管总夏玉亚做表态发言，并结合当前甘肃市场形势及集团审计揭示的缺陷问题，对全辖各机构提出三个要求：一是深化认识、正确对待。要深刻剖析审计发现缺陷，真正把整改过程变成促进工作的过程，让公司又快又好的发展。二是求真务实、举一反三。整改中要细化整改方案、强化跟踪督办，根据审计要求逐一进行整改落实。三是压实责任，建立长效机制。各级干部员工要以审计为契机，进一步建立长效机制，以实际行动落实合规经营，以条线和机构为主，做好各项风险排查，重点关注屡查屡犯问题，提升风控水平，为公司高质量发展保驾护航。
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恶意串通、内外勾结，招募虚人、骗取
佣金，天网恢恢、疏而不漏，嫌疑人已
被依法逮捕、 采取刑事强制措施！
牵引 · 案例警示
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内容包括：内控合规管理建设年、保险业案件警示教育、重
点领域专项整治、重大信息虚假问题整治、互联网保险乱象整治以及高管履职（分工）六个方面。督查未发现问题。
庆阳中支对内控测试工作进行培训
10 月11 日，庆阳中支召开“内控测试专题会议”，对 18 项测试内容进行详细讲解，对测试的设计有效性和运行有效性填报内容、方法及附件做讲解和要求。
兰州中支组织开展“我为合规管理献计献策”活动
为发挥全员智慧，提升机构合规工作能力，营造“合规人人有责”、“合规从我做起”、“合规创造价值”的合规理念，兰州中支开展了我为合规管理献计献策”活动。
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李某、刘某、徐某及团伙
涉嫌什么犯罪
李某、刘某、徐某等人涉嫌职务侵占罪
李某、刘某套取公司发放的佣金奖励津贴，其行为已涉嫌职务侵占罪。 徐某团伙等人与李某、刘某内外勾结、合谋作案，构成共犯。
根据《刑法》规定，职务侵占数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大的，处五年以上有期徒刑，可以并处没收财产。
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李某、刘某另涉嫌侵犯公民个人信息罪
李某、刘某利用保险公司投保人信息管控方面的管理漏洞，非法获取客户信息并提供给徐某等人使用，已涉嫌侵犯公民个人信息罪。
根据《刑法》规定：情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。
徐某团伙还涉嫌非法经营罪
根据《刑法》第225条规定，未经国家有关主管部门批准非法经营证券、期货、保险业务，扰乱市场秩序，情节严重的，构成非法经营罪。
以徐某为首的非法销售保单团伙，未经批准从事保险销售业务，且误导客户退保或贷款，扰乱市场秩序，损害客户权益，已涉嫌非法经营罪。
诚信保险，赢得未来
赋能 · 合规干货
-----以投保人投保时要如实告知为视角
如实告知是法律规定的义务
投保人的如实告知义务，是法律规定的强制性义务，
对于被保险人的有关情况，应当如实向保险人告知。
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应当依照法律规定如实告知
我国《保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
《保险法司法解释（二）》进一步明确：投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于“应当如实告知”的内容。
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如实告知的内涵是什么
如实告知，借用一句的最经典表述叫：有一说一。包括：
1.如实；2.告知。
如实
：意味着不得虚假陈述、不得隐瞒，是什么样就陈述什么样，知道什么就说什么。
告知 ：遵守有问有答、不拒绝回答，问什么答什么。
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如果不如实告知，会怎样
先说结论
轻者（重大过失）：被解除合同，保险人不承担保险责任、退还保险费；
重者（故意）：被解除合同，保险人不承担保险责任、保险费不退。
依据
《保险法》第十六条第四款、第五款的规定：投保人因重大过失未履行加实告知义
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来个案例感受一下
投保时违背诚实信用原则，未如实告知残疾状况，理赔被拒赔后起诉，被法院驳回诉讼请求
【投保情况】2012年7月1日，投保人赵某为自己购买保险，保额30万。投保时赵某在《投保单》中“被保险人残障情况”处填写“否”，保险公司在电话回访时，投保人亦对上述情况予以否认。
【事故情况】2014年7月21日，投保人赵某发生保险事故。
务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险
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【报案、申赔情况】2014年8月，投保人赵某某向保险公司报案并提出理赔要求。
【调查、理赔情况】经查,保人赵某投保前在医院做了心脏病手术，同时经检查确诊为先天愚型。而且，其持有《残疾人证》，残疾类别为智力，残疾等级贰级。保险公司得知后，做出了理赔决定，解除保险合同、不承担保险责任。
【起诉情况】投保人收到理赔决定后，向法院提起诉讼，要求赔付。
【法院审判情况】法院认定：投保人在投保时，故意隐瞒其有智力残疾等情况，违背了诚实信用原则，亦未能履行保险法规定的如实告知义务，故对原告的诉讼请求，不予支持。遂判决驳回原告诉讼请求。
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