政保导报7月刊 总第3期

政保导报

2022年7月刊   总第3期

太保贵分   服务民生

2022年7月

30

主 办 | 中国太平洋寿险贵州分公司政保业务部

坚持，是生命的一种毅力；

执行，是努力的一种坚持！

Persistence is a kind of perseverance of life; 

Execution is a kind of persistence of effort!

CONTENTS

走进政保

医保监管

服务民生

案例萃取

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办公技巧

01

02

03

04

05

 我司工作人员参加了正安县医疗保障局党组理论学习中心组 “讲政治 守规矩 严作风 ”专项教育集中学习暨研讨会。对于会上的内容进行了三点归纳。

 

 

 

走进政保

1

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走 进 政 保

一是州医保局成立以来第一次开展行风建设及医保经办内控检查，此次检查不是为了检查而检查，而是对各县的考核，检查出问题及时指导各县整改。

二是找到问题积极采取措施，为减轻老百姓负担，保护医保基金安全、对定点医疗机构加强管理，对医疗机构违规行为拒绝医保支付。

三是要求经办大病医疗的保险公司本着对老百姓负责，对甲方负责的原则及时解决老百姓就医产生大病报销的支付。

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走进政保

1

 7月13日分公司政保业务部周颖总携黔南中支杨凯总，分公司包福经理，瞿应娇老师一行前往黔南州医保局做相关的工作沟通。医保局由分管领导李洪波副局长、财务科罗劬主任和基金监管科韦廷哲主任参会。

 

分公司政保业务部周颖总一行

前往黔南州医保局进行工作沟通

 会上周颖总就即将上市的“贵惠保”的产品介绍、基金监管工作的成功案例分享、长护保险的未来计划以及城乡居民大病保险的招投标工作逐一和黔南州医保局领导进行沟通。州医保局李洪波局长对我司的未来工作表示期许，希望我司就目前承保项目继续做好服务工作，争取在新一年的承保中继续为人民服务，并欢迎我司积极参与基金监管的工作，针对“贵惠保”这样的惠民项目，李局表示会全力支持推进工作。

医保监管

2

保证基金合理使用

为民就医保驾护航

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我司黔南州工作人员在审核参保人报销资料时发现，参保人在家中门前因路面湿滑不慎摔倒受伤。结合报销资料分析，参保人受伤原因存疑，遂将案件情况向中支领导反馈。

经调查参保人当天骑电动两轮摩托车不慎摔伤，由路人帮忙拨打120救助电话，向交警大队工作人员了解出警记录，事故属单方责任参保人全责。经调查核实，参保人本次受伤无第三方责任，符合黔南医保发[2020]6号文件规定，符合城乡居民医保报销费用相关政策，建议给予报销。

通过实地调查还原案件真相，此次为群众因不了解政策而出现隐瞒受伤事实的情况，因此外调人员应加强医保政策宣传，既要落实基金使用监督工作，又要维护参保人的合法权益。

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服务民生

3

患者韦**，于2022年6月8日至6月21日因“腺病毒肺炎”在右江民族医学院附属医院肿瘤科住院治疗。大病审核人员审核时发现发票与费用清单入院时间均为2022年6月6日，而病历中入院时间为2022年6月8日，存在医疗费用使用时间早于入院时间的情况，可能存在系统问题或者不在医保报销范围的医疗费用。审核人员进一步核实原因，与患者所住医院取得联系后，医院医保科提供详细的诊疗过程说明：因诊断为右肺腺癌于2022年6月6日在急诊科留观治疗，6月8日收治心胸外科住院。在这一案例中，审核人员在审核过程中细心审核，不放过任何不属于医保基金的案件，积少成多，保障了参保人的的医保权益，在医保工作者和大家共同的努力下守护好老百姓的“救命钱”。

案例一

守护医保基金，做好医保服务

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守护医保基金，做好医保服务

 患者王**，2022年4月因“淋巴结恶性肿瘤”就诊于昆明市儿童医院。该患者为门诊慢特病，每月均到昆明市儿童医院治疗后到中心进行医疗报销，但该患者之前人员类别为普通人群，该次住院医保系统中显示为特殊人群，但该次大病报销比例与医疗救助报销比例均按照普通人群报销，经与基本医疗经办人商讨并查阅相关文件后，得出该患者是入院当月时当地政府才标识为特殊人群，所以当月报销比例不跟随特殊人群。6月份我司收到该患者5月报销材料，报销比例已按照特殊人群比例报销。该参保人不了解医保报销政策，但是作为医保审核人员必须保障参保人的医保权益，进一步宣传医保政策，提供更好的医保服务。

案例二

案例萃取

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经 典 案 例

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      我司黔西南望谟县工作人员，在收取参保人报销资料时发现，勾某某在山上做农活时不慎摔伤致脑挫裂伤并颅内血肿入院，遂与黔西南中心支公司调查员沟通后介入调查。

      中支公司调查员了解案情后，发现参保人自述受伤情况与受伤机制差异较大，结合病历怀疑该案件存疑。

      中支公司调查员遂到参保人所在地了解案情，经调查人员调查了解到参保人是驾驶三轮车时摔伤，后找到参保人本人，通过告知其相关法律法规后，患者承认是驾驶三轮车摔伤，并且无牌无照。

根据黔西南州医疗保障局文件、黔西南医保发【2020】1号文件，黔西南州医疗保障基金不用支付范围：因违法违规违纪驾车（不分机动非机动，人力车除外）肇事发生的医疗费用不予报销。

办公技巧

5

wps表格小技巧

在日常使用电子表格审核数据中，免不了要核对参保人的性别信息。在这里介绍一个在表格数据里判断性别的快捷方法。

利用身份证号码快速判断性别

如右图所示，根据表中的身份证号判断性别。肉眼看少量的数据还行，但是如果一个表里身份证号多的话用公式就要简单很多。

在主菜单上点击公式，点击子菜单最左侧的“插入函数”选项。点进常用公式选中“提取身份证性别”

确认后便可得到计算结果，之后可以快速填充（即光标放到右下角变“十”后双击或下拉填充）。

点击右图中红圈按钮，选择要判断性别的身份证号的所在单元格。选中后点击确认。

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中国太平洋人寿保险股份有限公司

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