寿险贵分政保导报6月刊 总第2期

主 办 | 中国太平洋寿险贵州分公司政保业务部

[ 2022年6月刊  总第2期 ]

06/ 30

2022

目   录

1.医个协同

2.服务民生

3.走进政保

4.案例萃取

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 医疗保险在我国社会保障体系中的位置和重要性毋庸置疑，随着我国医疗保险制度的不断完善,参保患者的覆盖面也越来越广,新的医保政策也不断出台。

医 个 协 同

     推动医个协同的前提是，外勤伙伴要充分透彻了解医保政策，我司在以后展业中才能更加有底气展示我司的专业水平。与此同时，力争为人民做好优质的医保服务。把医保理念深入百姓，让百姓了解到有除了基础的医疗保险以外的更多补充型医疗健康保险，力争为百姓建立一个完整健康保险体制。

     目前，贵州分公司政保业务部医个协同重点工作是加强与个险外勤的融合，让队伍对医保政策和医个协同业务推动方案充分了解，有针对性地做好举绩追踪，确保我司任务目标必达。

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1

     公司政保条线6月聚焦重点业务，体现政保业务长期价值，探索医（团）个协同业务模式，重点挖掘我司政保客户长险需求。

     分公司与各中支机构进行医个协同线上研讨会议，就医个协同模式、方案等内容进行了宣导。分公司党委委员、副总经理游万飞总参加了会议，并对6月医个协同工作作出要求。

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2

6月各中支机构为推动医个协同业务发展，进行各层级专项研讨会，并进入个险。

黔西南中支医个协同推动进入个险职场大早会宣导

遵义中支医个协同方案宣导 

黔南中支医个协同业务个团条线研讨会

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3

服 务 民 生

我司安龙县柜面人员在审核参保人报销资料时发现，参保人因意外伤害住院治疗，遂按规定开展调查，通过家属了解到参保人因在家搬运稻谷时不慎从楼梯上摔倒受伤。结合报销资料分析，参保人受伤原因存疑须进一步调查核实，遂将案件情况反馈到安龙县医保局。

     随即安龙县医保局孔主任带领医保局工作人员及我司大病工作人员开展调查，通过现场勘查明确参保人受伤原因与家属所诉相符，符合黔西南医保发〔2020〕1 号文件规定，符合城乡居民医疗保险费用相关政策，同意给予报销。

     通过实地的调查不仅维护了医保基金的安全，严格落实了基金监管工作，同时也保障了参保人的合法权益，为参保人提供了专业、优质、便捷的医保服务。

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4

我司工作人员利用当地赶集日在人员密集的地段，通过制作悬挂条幅，发放宣传页及小礼物的形式向群众宣传医保扶贫、医保助残等政策，宣传资料包括符合条件的残疾人可以享受资助参保、住院救助，报销比例和金额，享受待遇的残疾人住院时需要携带哪些证件等方面对现场群众进行了宣传与现场答疑。并向群众发放了各类保障残疾人权益宣传资料及宣传医保、大病保险资料300余份。通过此次开展宣传活动，使群众对医保扶贫、医保助残政策有了清晰的认知，让更多人关心帮助残疾人及家庭，营造了共同扶残助残、残疾人平等参与社会生活的良好宣传氛围。在今后我们将持续践行“以人民为中心”的工作理念，从而进一步提升困难群众的安全感、获得感和幸福感。

医 保 宣 传

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5

     政务服务大厅出现一位杵着拐杖的老人在到处四处张望，迷茫的徘徊在原地。我司工作人员及时发现这位老人，并快速上前扶着老人，边走边问老人需要办理什么？当得知老人需要办理医疗报销事宜时，工作人员及时引导其到医保综合窗口办理，帮老人递交报销资料给经办窗口后，发现其报销资料不齐，缺少银行卡，无法办理。我司工作人员耐心的给老人讲解并及时联系老人家属，因老人没有智能手机，我司工作人员主动联系其家属加微信发送银行卡至手机上并打印出来，用时不到五分钟帮老人办理好所以事情。老人非常激动的握住我司工作人员的手表示感谢，同时对我司工作人员服务态度及办事效率给予极大的认可。

窗口服务

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6

走 进 政 保

     应遵义市医疗保障局要求，第三方保险公司2021年智能审核系统医保违规数据应于2022年5月31号之前处理完成，后我司遣分公司审调中心智能审核负责人员到遵义中支协助完成智能审核工作。

     处理新老系统智能审核单据共3000余条，后到遵义市政府第三方系统国新健康公司智能审核负责人处进行智能审核系统及智审扣款事宜的沟通，下一步工作由遵义中支与各地区医保局沟通2021年智审扣款具体事宜，尽快落实我司审核服务费。最后一天到遵义中支与理赔老师对理赔台账及档案管理工作进行了沟通，促进大病工作更好的开展。

认真审核数据的工作人员

遵义智能审核系统事宜处理

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7

医保基金监管工作

医疗保障智能监管子系统是落实国家医保监管政策的有效工具，是保障基金安全使用的重要手段之一。对于基金监管及合理使用，国家出台了一系列相关政策，如（国办发〔2020〕20号）文件，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中指出，“建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。完善智能监控规则，提升智能监控功能。” 国家最近出台的《医疗保障基金使用监管条例》规定，有关主管部门可对违反诊疗规范，超标准收费、分解项目收费等不合理的医疗服务行为依法处理，而医疗保障智能监管子系统正是作为去落实国家出台的这些政策的有效工具和手段。

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8

2022年6月7日黔西南州医疗保障局基金监管科科长冉礼兵科长的牵头下，组织了黔西南州医疗保障服务中心职工、城乡居民医疗保障科、异地结算科、基金财务科、信息科的相关工作人员及我司派驻医疗保障局的业务审核人员7人一同进驻兴义市人民医院进行了2020年的医疗服务协议考核工作。

我们审核人员主要参与医院诊疗服务方面的工作，抽查了医院的住院病历，从抽查的病历中发现医院存在超限制性用药、重复收费、套餐式检查、无指针检查这些方面的问题，下一步我们在对医院的违规审核和平时的工作中要不断的加强自身的各方面业务的提升，认真掌握好《三目录》的相关内容，规范医疗机构的服务行为和收费行为，做好医保基金监管的守门人。

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9

医保政策解读

2022年5月30日及2022年6月6日安龙医保局举行了第一、二期基层业务服务能力提升线上培训课均有我司工作人员主讲，主要培训的内容是：安龙县城乡居民与城镇职工基本医疗保险及大病保险政策解读。

      直播课上，我司讲解人员采用通俗易懂的语言讲解了城乡居民及城镇职工基本医疗保险及大病保险缴费比例、报销流程及报销方式，还通过典型案例向大家更为详细地讲解。最后还以问答的方式跟大家采取有效的互动，通过此次直播培训课，基层医保医师及经办机构医保经办人对城乡居民基本医疗保险及大病保险有了更进一步的认识。切实调动了大家的积极性和主动性，得到了一致好评。

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案 例 萃 取

理赔电话调查

{案件简介}：患者谢*因“慢加急性肝衰竭”就诊于树兰（杭州）医院，产生医疗总费用约51万元，基本医疗约15万元，大额医疗保险约11万元。我司通过电话对患者就医医疗机构及对患者父亲进行核实，经了解情况属实。患者因慢加急性肝衰竭，行肝移植手术，因病情严重，住院产生大额手术材料费，西药费等。

{理赔感悟}：因高额的医疗费用导致患者家庭无法承受，本次大病赔付11万多金额解决了患者的家庭负担，及时赔付使当地医保部门及患者对我司的执行力感到满意，使我司更有信心服务好群众，得到群众的一致好评。同时充分体现了大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

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案 例 萃 取

理赔实地调查

{案件简介}：分公司理赔审核员在审核遵义参保人报销资料时发现，李某某因二甲苯中毒、中毒性肝病入院治疗，根据报销资料分析该案存疑，遂与分公司调查员沟通案情后将案件移交调查端介入调查。分公司调查员了解案情后，查阅相关资料，发现二甲苯广泛用于印刷、橡胶、皮革工业的溶剂，不适用于个人及家庭，故初步怀疑该案件为工伤案件。遂与当地调查员沟通案情，经调查员核实参保人在鞋厂工作，鞋厂内长期空气不好，导致二甲苯中毒，故明确该案件为工伤案件。

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{理赔感悟}：医保基金不容有失，任何案件优先考虑基金安全，对于存在第三方责任的外伤案件，坚决予以严厉打击。

办公小技巧

如图所示，在电子表格选中一个单元格，向当中输入较长字段时，可能会出现显示不全情况，此时需要换行让其显示。若以传统方法按Enter会跳至其它单元格，无法正常换行。

选中目标单元格，通过点击鼠标左键将光标移动到需要换行的字符前面，按下键盘快捷键“Alt+Enter”即可实现单元格内强制换行。

强制换行后的结果如右图所示。

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