主 办 | 中国太平洋寿险贵州分公司政保业务部
[ 2022年12月刊 总第8期 ]
政保导报
12 / 30
2022
目 录
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目 录
2022/12 总第8期
1. 走进政保
2. 医保监管
3. 服务民生
4. 案例萃取
5. 办公技巧
走进政保
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走进政保
2022/12 总第8期
为提升团政业务中心团队营销技能、业务提速、总结贵州分公司团政业务中心2022年业务经营情况，更好地部署2023年首季红重点工作。经分公司总经理室研究，决定召开贵州分公司团政业务中心2022年荣誉表彰会暨2023年首季红培训启动会。
郑浩经理作贵惠保年度总结及2023年度工作规划报告
冉龙飞总作黔西南项目报告
令人高兴的是，本次我司黔西南大病项目服务评价获得了州医保局的满分评价
为进一步提升政保业务经办服务水平，培养”开口能说、提笔能写、问策能对、遇事能办”的团队技能，我司黔西南中支政保业务部于2022年12月16日至17日开展了第四季度业务培训会暨年终总结会。
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走进政保
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强化队伍力量 提高服务质量
会上，黔西南中支副总经理叶凯作开训讲话，强调政保业务经办工作事关群众切身利益，我司经办人员要提高思想认识，加强业务学习，为广大参保群众提供更加高效便捷的服务，以实际行动赢得口碑。
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走进政保
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通过此次培训，强化了大病经办人员的业务技能，有效提升了政保业务工作人员的协作能力和业务水平，为我司2023年黔西南州新一轮大病经办工作打下了坚实的基础。
之后，各县区组长对2022年业务开展情况作了汇报，并就日常经办服务中遇到的问题进行了深入研讨交流，形成相互学习、相互借鉴的良好氛围。
其后，由选派的业务骨干为参训人员详细讲解了办公软件应用技巧、理赔数据分析、理赔外伤调查要点、贵惠保理赔流程、商务礼仪培训等课程。
医保监管
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医保监管
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在及时有序对参保人进行理赔的同时也要对医保基金负责，做到不错赔，不漏赔。医保基金不容有失，我们要做好
基金的守护者。
参保人蒲X，因“左侧额颞部硬膜下出血”2022年6月16日就诊于“湖南省人民医院”，同年7月11日出院后到播州医保局交资料，工作人员发现该患者可能涉及工伤，遂向医保局领导汇报，局领导联系我司外调人员对该案件进行核实，我司工作人员经过调查发现该患者是在工地做工期间受伤，属于工伤范畴，不属于医保报销范围。我司工作人员向医保局领导汇报了调查结果，根据相关文件规定，我司对蒲X住院期间所产生的费用不予理赔，同时将调查结果告知患者。
服务民生
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本次大病赔付21.5万元为患者解决了很大的经济负担，避免了一个家庭因病致贫、返贫。及时赔付，医保部门对我司的服务能力满意，服务好群众，得到群众的一致好评。
务川县都濡镇杨村大道李**因感染性心内膜炎，2021-11-17至2022-1-14日就诊于“重庆西南医院”，医疗总费用66.6万元，基本医疗24.7万元，大额医疗21.5万元。
2022年6月调查员接到此案，对医疗机构和患者个人进行大额调查，了解到患者李**因诊断：感染性心内膜炎、脾梗死住院，情况属实。通过电话对患者的大额费用情况进行了核查，患者述2021年10月病情发作，于2021年11月在重庆西南医院住院，诊断：尿毒症、感染性心内膜炎；因病情严重，住院产生化验费，治疗费、药品费等，导致总费用过高，目前在家休养。
案例萃取（一）
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案例萃取
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通过我司工作人员认真的核实病历以及与患者的耐心沟通，保障了参保患者的权益，同时也体现了我司大病工作人员认真负责的工作态度。
参保人田X，于今年6到8月因“脑膜脑炎恢复期”分别在金华市人民医院和金华市中心住院治疗。9月份大病工作人员查看病历后发现患者是按未转诊备案30％比例报销，电话联系到患者询问是否备案，患者说当时已备案登记，有通话记录，遂及时将此案件报送医保局，系统查询刚转诊备案登记，询问备案登记人员，述由于系统原因导致备案登记失败，但患者已经备案登记过了。
遂将此情况请示务川医保中心主任，查询到患者基本医疗报销费用正在打款阶段，及时联系财务撤单后重新结算按转诊备案60％比例报销。
调查人员5日14时到县中医院查阅潘*叁入院记录，记录描述潘*叁于2022年11月18日驾驶机动三轮车外出贩卖猪肉，途中车辆失控碰撞山坡致使潘*叁头部严重受伤，伤后由路人发现拨打120急救电话将其送至荔波县中医医院治疗。调查人员于14时许对潘*叁家属进行调查并获得相关照片及佐证材料，15时许赶到荔波县120指挥中心调取潘*叁出车记录并对拨打120急救电话群众进行电话核实，最后得出
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案例萃取
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案例萃取（二）
该案件“快速”、“准确”的调查流程，解决了群众看病的后顾之忧，获得了被保险人家属的一致好评。
2022年12月5日荔波县外伤调查岗收到被保险人潘*叁家属提交的外伤承诺书一份，经初审发现该案疑存在第三方责任需核实。
调查结论明确被保险人潘*叁受伤情况属实。
办公技巧
如上图，我们需根据被保人的性别来统计求和医保赔付金额
按条件求和——“SUMIF”
1.我们在表一的旁边自建如左图所示新表表二。在对应单元格内输入“=SUMIF()”
2.紧接第一步，在表二公式括号内选中或输入条件和范围。
蓝色部分为条件区域，红色部分为条件，绿色部分为求和区域。
这里条件区域选择表一的性别一列（C2:C11），条件
选择表二中的“男”(H2)，求和区域选择表一内“医保赔付金额”（F2:F11）
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办公技巧
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输入完公式后，敲下回车键，计算结果如上图所示。（以性别为“女”的条件来求和，方法也相同）
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拓展——“sumifs”多条件求和
办公技巧
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如果我们要根据性别和属地作为条件来对医保赔付金额求和，此时可以用“sumifs”。如上图蓝框中公式，1.求和范围（金额列），2.第一个条件域（性别列），3.第一个条件（G2“男”），4.第二个条件域（属地列），5.第二个条件（H1“魏”，H2“吴”）。
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