广西运营E刊
倾力服务 高效运营
2022年第5期 总29期
出品：广西分公司运营管理中心
一、数说运营
三、政策解读
五、走进案例
二、服务支持
四、工作资讯
目录
一、数说运营
六月份
处理长险保单7798件
短险保单3.77万件
打印保单2.98万份
双录质检3222件
处理人工核保件14458件
截至6月30日
全区累计筛查客户量182.6万人次
筛查出高风险客户约2.65万人次
剔除高风险客户1.19万人次
广西客户风险管理系统累计止损金额35959.26万元
（一）承保
一、数说运营
截至6月30日
累计排查重疾险保单4332件
排查出阳性件152件
止损件14件
脱落撤销129件
全区累计止损金额达99.06万元
累计涉及保费6.25万元
（三）理赔&调查
（二）第三方数据承保前风险排查
6月份
处理赔案37260件
完成调查案件1708件
保后核查解约109件
完成保全批次生调7918件
截至6月30日
保后核查累计减损4539.50万元
理调累计减损1931.93万元
保全批次生调估算整体止付金额总和118.63万元
二、服务支持&销售故事
2022年二季度业务核保支持政策宣导
为助力2022年业务发展，做好2022年二季度核保支持，总公司下发了新产品核保政策。
对于非加强管控销售人员，且客户非高风险客户、非高风险职业(四类及以下)、无异常告知、无理赔记录、既往无拒保/延期/加费/特别约定，告知年收入满足保费和保额配比规则，可享受以下核保规则：
老客户核保支持政策
符合条件的老客户投保时的既往寿险、重疾险净风险保额执行清零减半政策。
产品核保支持政策
①“年金险+保障型”组合投保核保支持政策：投保指定年金类产品同一投保单10年及以上期交保费>1万元的，同一被保险人同时或后续投保保障型产品时，提高其寿险或重疾险的免体检额度。
②疾病豁免类产品核保支持政策：提高疾病豁免类产品免体检额度。
③不计风险型产品核保支持政策：提高不计风险型产品兔财务、免生存调查额度。
④国寿福终身重大疾病保险(2021版，A款)等产品核保支持政策；被保险人既往投保的重疾风险保额加上本次投保<300万，执行组内单独累计核保规则。
2022年二季度业务契约支持政策宣导
支持两种预约照式
①传统预约指定模式。直接通过国寿e店进行预约，主附险指定为2022年1月1日生效，短险、万能险保单正常生效。
②盘单宝预约模式。已购买广发鑫单宝产品的客户，允许使用盘单宝通过国寿e店进行预约(客户须在已购买垒单宝的额度内投保。)
销售提则
本次预约生效日通过智能投保20投保。
预约模式下，短险、万能账户与其组合投保的主险及附加险均于投保后立即出单实现一次保单打印 次回执核销和一次电话回访。
本次预约投保继读支持跨生日投保。
为做好半年业务冲刺销售支持，全区新单岗位人员加班加点做好投保资料审核及扫描、新单录入、双录质检等工作，全力支持业务发展。
做好半年业务冲刺销售支持
三、政策解读
（一）关于团短险重点风险识别控制模型上线及审批流程调整的通知
1.团短险高风险业务评级规则
（1）新一代系统建立风险自动识别评级
风险类型
|
判断参数 |
评级结果 |
控制因子 |
法人单位连续赔付
|
根据团体客户号调取近三年（不含当前年度）各年度赔付率 | 红色 |
连续三年赔付率为[1,-)或前两年赔付率 [1.5,-)或近三年累计赔付率[5,-) |
橙色 |
连续三年赔付率为[0.9,1)或前两年赔付 率[1,1.5) | ||
黄色 |
连续三年赔付率为[0.8,0.9)或前两年赔 付率[0.8,1) |
风险类型
|
判断参数 |
评级结果 |
控制因子 |
大额保单赔付 |
根据团体客户号调取近三年（不含当前年度）各年度累计赔付率、各年度累计保费 | 红色 |
保费[100 万,-)且赔付率[1,-) |
橙色 |
保费[50 万,100 万)且赔付率[1,-) | ||
黄色 |
保费[20 万,50 万)且赔付率[1,-) | ||
跨省频繁投保
|
根据团体客户号调取近半年跨省承保极短期业务频次 | 红色 |
投保频次为[15,-) |
橙色 |
投保频次为[10,15) | ||
黄色 |
投保频次为[6,10) |
注：赔付率=某年（或近三年）投保单位已承保保单项下各年度赔款之和/某年（或近三年）投保单位已承保保单累计保费收入；跨省投保是指“被保险人证件号前两位非广西的人数超过总投保人数 50%”的业务；极短期业务是指保险期间为[30,61]天的业务。
新一代系统将对上述风险类型实现自动评级和数据信息共享，符合上述评级标准的投保单位，系统会按照如下规则控制承保流程。
| 系统评级结果 | 团销系统和契约平台端系统控制 | e 门店系统控制 |
| 黄色 | 区运营及团险审批师审批 | 阻断承保 |
| 橙色/红色 | 区运营及团险审批专家审批 | 阻断承保 |
（2）地市分公司定期报送高风险业务
各地市分公司须根据本单位短期险业务承保赔付结果，针对一是投保团体三要素（投保单位名称、证件类型及证件号码)前后采集不一致、系统未能自动识别出的高风险业务，二是疑似存在频繁跨省投保、流窜投保、更名投保、恶意骗保骗赔的高风险业务，定期报送《高风险法人客户负面清单登记表》(详见附件 1)，经区分公司分析评估并评定属于重点风险业务的，将在全区系统通报并纳入新一代进行分级管控，系统将会按照如下规则控制承保流程。
团体风险分级 |
团销及契约平台端系统控制 |
e 门店系统控制 |
A 级 |
阻断方案定价及承保 |
阻断承保 |
B/C 级 |
后续增加省级公司审批控制 |
阻断承保 |
2.调整团短险高风险业务审批流程
新一代综合业务处理系统高风险业务风险识别等功能上线后，重点风险业务团销审批职责及流程调整如下:
（一）审批职责
①区分公司
所有重点风险业务团销审批均应提交区分公司，并严格执行总公司、广西分公司各项短期险业务审批管理规定；重点风险业务主要由销售渠道、运营管理中心共同审批，对于涉及客户服务管理、合规问题的，由销售渠道审批人员提交相关部门会签，最后由销售渠道审批人员结合运营管理中心审批意见及其他部门会签意见确定该业务最终审批结果。
其中，运营管理中心参与审批的人员根据契约实务、核保实务、理赔实务、调查管理办法等公司规定，结合广西分公司对短期险业务管理要求出具相应岗位意见和建议。团险渠道审批师负责在审批环节对“黄色警示”业务出具终审意见、对“橙色警示”及“红色警示”业务出具初审意见。团险渠道审批专家负责在审批环节对“橙色警示”及“红色警示”业务出具终审意见
②地市分公司
地市公司运营服务部参与团体业务审批人员及团险渠道审批员负责在审批环节对“黄色警示”业务出具客观明确的风险评估意见，对“橙色警示”及“红色警示”业务进行分析评估并提交部门负责人出具评估决定。
（2）审批流程
①团销方案申请审批时，必须按照团体客户证件信息，在团销系统中完整准确录入“投保人名称”“证件类型”及“证件号码”。
②市县两级公司必须严格按照系统评级结果及报批事项规范提供审批材料，否则不予审批。具体要求如下:
a对于在审批环节被评定为“黄色警示”的业务，销售人员应在“审批申请说明栏”注明既往承保理赔情况供审批人员参考。
b.对于在审批环节被评定为“橙色警示”及“红色警示”的业务，县支公司销售部门需根据既往赔付率或同类业务赔付率情况进行充分的承保风险评估，合理预测赔付情况。对公司经营有重大影响的业务，还应当提供地市分公司专委会审批通过的评估报告，报告应认真分析评估能否承保，承保的方式及理由，并将评估报告上传团销系统，供审批人员参考。
c.使用在团险销售支持系统中授权所辖分支机构共享使用的业务方案，仍需按照系统评级结果履行审批手续。
3、相关工作要求
（1）本通知自下发之日起立即执行。
（2）定期上报《高风险法人客户负面清单登记表》，评定周期为半年，各地市分公司运营服务部应联动销售渠道认真梳理需要管控的首批高风险客户名单，并以市公司为单位于 2022 年 6 月 25 日前通过邮箱反馈至区分公司班丽处。
（3）其他系统未能自动识别，但符合未发生高风险业务特征的重控业务，各地市分公司可按业务类型梳理系统自动识别需求或一单一议的方式联动区分公司确定管控方式。
（二）关于停用《投保提升书（借款人短期保险业务专用）的通知》
1.停用单证范围
《投保提示书（借款人短期保险业务专用）》（单证代码：1511、1512、1513、1514、1515、1516、1517、1518、1519、1520、1521）。
2、相关要求
（1）《投保提示书（借款人短期保险业务专用）》（单证代码：1514、1515、1516、1517、1518、1519、1520、1521，包含意外险产品）自 2022 年 6 月 30 日起停用。《投保提示书（借款人短期保险业务专用）》（单证代码：1511、1512、1513，用于定期寿险产品）自 2022 年 8 月 1 日起停用。
（2）商业银行销售我公司短期险产品时，填写《人身保险投保提示书（银保业务专用）》（单证代码：1163）。此外，还应向客户提供保险条款等相关资料。
（3）对于监管机构要求的客户向商业银行咨询及投诉渠道等内容，由于各合作银行咨询及投诉渠道不同，请分公司销售部门与合作银行沟通确认具体实现方式。
四、工作资讯
召开6月运营服务分析视频会
6月7日下午，区分公司组织召开2022年6月份运营服务工作视频会，区分公司覃勇副总经理、运营管理中心、客户服务管理中心/消费者权益保护部相关人员参与会议。
会上，覃总强调了运管条线转型升级的标准，指出运营服务转型升级必须做到“1234”，建设一个体系，实现销售与服务，销售与科技的融合，打造运管条线生态，推动运营效益提升、服务体验提升、消保监督评价提升、运营服务价值提升，助力公司运营服务高质量发展。
召开理赔直付沟通会
6月8日，区分公司运营管理中心与博思软件公司召开理赔直付沟通会，就直付开展情况及相关问题进行沟通，明确下一步工作方向。区分公司运营管理中心负责人、博思软件公司理赔直付项目负责人、区公司理赔直付小组等相关人员参会。
召开作业质量及职能考核提升工作汇报会
6月9日，区分公司覃勇副总经理听取运营管理中心作业质量及职能考核提升工作汇报。会上，运营管理中心各二级部分别汇报截至目前全区运管条线作业质量的检查情况、突出问题及采取的提升措施。运营管理中心负责人黄法德副总经理总结当前持续抓作业质量及考核指标提升的成效，指出作业质量的把控力度还需加强，与销售渠道的协作仍未达到预期等问题，并提出下一步要绷紧目标，强化市县柜面细节工作，增强销售联动，以及加强本级人员的训练督导等措施。
覃总在会上肯定了运营管理中心各二级部持续提升作业质量和努力达成考核目标的工作成效，并提出四点工作要求和期许，一是要扎实做好运营管理工作，在平凡的岗位上作出不平凡的业绩；二是目前重点工作卓有成效，要关注提升指标的相关问题，本级的问题自己解决，基层的问题要积极引导基层提升工作质量，要明确标准化的工作流程，比拼执行力；三是重点抓、抓重点，要狠抓作业质量等重点工作并抓准解决难点问题，认真落实出实招；四是要推进后备干部培养，关注区分公司薪酬体系重塑，提升条线人员专业度。
召开契约条线互联网视频会议
6月15日，运营管理中心契约部组织召开契约条线互联网视频会议，该会议主要内容为契约条线5月考核情况分析及6月重点工作宣导；做反洗钱及信贷险业务专项培训。
召开理赔反洗钱专项视频培训会议
6月16日，区分公司运营管理中心理赔部召开理赔反洗钱专项视频培训会议，对反洗钱相关制度、理赔反洗钱工作要点、自查自纠发现问题等内容进行培训学习。区分公司理赔部全体人员、地市理赔支持岗、全辖理赔受理人员、外包管理人员参与会议共同学习。
召开《落实中央巡视整改理赔服务专项治理工作方案》宣导视频会
6月16日，区分公司运营管理中心理赔部召开《落实中央巡视整改理赔服务专项治理工作方案》宣导视频会，就理赔服务专项治理工作的工作背景、总部调研情况、专项治理整改举措进行宣导，并提出工作要求。区分公司理赔部全体人员、地市理赔支持岗、全辖理赔受理人员参会。
参加总公司召开的《中国人寿保险股份有限公司客户体验管理办法（试行）》修订沟通会
6月15日，区分公司运营管理中心运营综合部通过视频方式参加总公司《中国人寿保险股份有限公司客户体验管理办法（试行）》修订沟通会，汇报今年开展的客户体验工作情况，并就办法修订提供建议。
参加总公司召开的运营外包专项工作启动会
6月15日，区分公司运营管理中心通过视频方式参加总公司运营外包专项工作启动会，并安排人员积极运营外包管理办法修订专项工作。
召开面向深圳审计中心的运营服务工作汇报会
6月23日，区分公司召开面向深圳审计中心的运营服务工作汇报会，运营管理中心和客户服务管理中心/消费者权益保护部负责人分别进行工作汇报，覃勇副总经理参加会议。
参加总部“小微创新-管理创新”阶段性推进会
6月30日，总部召开“小微创新-管理创新”阶段性推进会议，通报小微创新—管理创新项目进展情况并部署下一阶段工作内容，区分公司运营管理中心、金融市场部相关人员参会。
五、走进案例
非合同所指意外伤害拒付案
【案情介绍】
被保险人于2021年12月25日在我司投保《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）》，保额10万元。2022年4月7日被保险人在家中突然摔倒送到医院抢救无效死亡，客户家属据此向我司递交资料申请理赔。
【案件调查经过】
1.调查人员普查崇左市、宁明县各大医院，发现被保险人于2012年6月因“急性胰腺炎”、2018年8月因“右眼外直肌麻痹、高血压病、糖尿病等”、2022年4月因“中枢性呼吸循环衰竭、脑血管意外？、高血压、心脏病等”共三次在宁明县人民医院住院治疗记录。
2.调查人员前往宁明县社保中心，经核查了解到被保险人在宁明县社保中心有1次报销记录：2022年4月5日至2022年4月7日在宁明县人民医院住院治疗，死亡诊断为“中枢性呼吸循环衰竭、脑血管意外？、高血压、心脏病等”。
3.调查人员前往被保险人居住地走访村委、邻居,经了解：2022年4月5日，被保险人在家中身体难受、气喘不适，家属将其送往宁明县人民医院就诊，后抢救无效于2022年4月7日死亡，死亡原因为“中枢性呼吸循环衰竭”。
4.调查人员前往宁明县人民医院向主治医生了解到：被保险人身故的原因属于疾病，是根据其的症状体征，判断为“脑血管意外”所致，也有诱发“中枢性呼吸循环衰竭”的可能，且身体表面无外伤，故判断是因疾病身故。
【案件处置措施】
经调查核实，被保险人因各种疾病死亡，并非合同所指的意外伤害，经与被保险人家属耐心的沟通解释，最终案件拒付处理，减损金额10万元
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