广西运营E刊
倾力服务 高效运营
2022年4期 总28期
出品：广西分公司运营管理中心
目录
CONTENTS
1
数说运营
03
2
服务支持
06
3
政策解读
11
4
工作资讯
15
5
走进案例
20
01 数说运营
承保
5月份
处理长险保单5328件
短险保单3.22万件
打印保单2.35万份
双录质检1263件
处理人工核保件1.5万件
截至5月31号
累计筛查客户量154.07万人次
筛查出高风险客户约1.52万人次
剔除高风险客户6332人次
广西客户风险管理系统累计止损金额18876.4万元
01 数说运营
第三方数据承保前风险排查
截至5月31日
累计排查重疾险保单3745件
排查出阳性件136件
止损金额达79.06万元
涉及保费5.06万元
01 数说运营
理赔&调查
5月份
处理赔案32541件
完成调查案件1915件
保后核查解约510件
完成保全批次生调7330件
截至5月31日
保后核查累计减损3722.54万元
理调累计减损1709.99元
保全批次生调估算整体止付金额总和85.32万元
02 服务故事&销售支持
2022年二季度业务核保支持政策宣导
为助力2022年业务发展，做好2022年二季度核保支持，总公司下发了新产品核保政策。
对于非加强管控销售人员，且客户非高风险客户、非高风险职业(四类及以下)、无异常告知、无理赔记录、既往无拒保/延期/加费/特别约定，告知年收入满足保费和保额配比规则，可享受以下核保规则：
老客户核保支持政策
符合条件的老客户投保时的既往寿险、重疾险净风险保额执行清零减半政策。
产品核保支持政策
①“年金险+保障型”组合投保核保支持政策：投保指定年金类产品同一投保单10年及以上期交保费>1万元的，同一被保险人同时或后续投保保障型产品时，提高其寿险或重疾险的免体检额度。
②疾病豁免类产品核保支持政策：提高疾病豁免类产品免体检额度。
③不计风险型产品核保支持政策：提高不计风险型产品兔财务、免生存调查额度。
④国寿福终身重大疾病保险(2021版，A款)等产品
核保支持政策；被保险人既往投保的重疾风险保额加上本次投保<300万，执行组内单独累计核保规则。
2022年二季度业务契约支持政策宣导
支持两种预约照式
①传统预约指定模式。直接通过国寿e店进行预约，主附险指定为2022年1月1日生效，短险、万能险保单正常生效。
②盘单宝预约模式。已购买广发鑫单宝产品的客户，允许使用盘单宝通过国寿e店进行预约(客户须在已购买垒单宝的额度内投保。)
销售提则
本次预约生效日通过智能投保20投保。
预约模式下，短险、万能账户与其组合投保的主险及附加险均于投保后立即出单实现一次保单打印 次回执核销和一次电话回访。
本次预约投保继读支持跨生日投保。
02 服务故事&销售支持
“AI云锦囊”
核赔销售支持平台再升级宣导
1、平台操作步骤
（1）打开本人的“云助理”
（2）进入“频道”，找到“广西营销员园地”模块
（可直接下拉寻找，也可点击右上角放大镜，搜索“广西营销员园地”）
（3）进入并打开“广西营销员园地”
（4）点击右下角“销售支持”，然后选择“AI云锦囊”核赔销售支持 平台，点击进入
（4）点击“AI云锦囊”核赔销售支持 平台，
然后就进入平台的首页界面，如右图所示
2、新增功能介绍
（1）新增“理赔客户资源库”。实现理赔客户资源的再次分配，为基层销售提供更多的客户资源，提供更多为客户服务与客户接触的机会，增加销售的契机。
（2）新增理赔客户通知服务。在客户出险报案、立案、结案环节分别通过云助理发送通知给个人业务保单所属销售人员，精准通知销售人员为自己的客户提供代理赔服务，促进客户服务体验提升。
(1)“理赔客户资源库”，主要包括已结案资源库和已报案未结案资源库。分配规则已写好在后台程序中，前台不显示资源库，仅呈现符合条件的可分配数据供基层销售管理人员使用。
分配原则：重点对于团单中没有个人保单也没有在职销售人员的客户进行分配，只分配理赔数据用于开展代理赔服务，与孤单分配有本质区别。
(2)理赔客户通知服务
发送对象：针对个人业务（不含汇缴件）发送信息通知提醒。
具体环节：分别在理赔报案、立案、结案三个环节，通过云助理自动发送通知给保单对应的销售人员，提醒协助开展代理赔服务。
03 政策解读
广西壮族自治区财政厅 广西壮族自治区卫生健康委员会 广西壮族自治区医疗保障局 联合下发《关于开展规范医疗收费票据数据信息工作的通知》（桂财综〔2022〕30号）
03 政策解读
对照财政电子票据跨省报销改革有关工作要求，经审核发现我区部分医疗卫生机构医疗收费票据存在票面信息不全、填开不规范、部分项目分类不准确、结算金额数据不全(尤其是“个人自付”和“个人自费”金额)和项目勾稽关系错误的情况。为持续深化我区医疗收费电子票据管理改革，提高医保、商保机构对账报销效率，结合我区医疗收费票据使用管理实际情况，采取试点先行、全面覆盖的方式，在全区范围内开展规范医疗收费票据数据信息的工作，现将有关事项通知如下：
一：重新明确医疗收费票据填列信息
（一）填列收货项目医保类别和编码
（二）填列医疗卫生机构类型和级别
（三）填列就医患者医保类型。
（四）填列医保编号
二、准确归集票据结算金额并严格核验项目勾稽关系
（一）准确归集结算金额
按照《财政部 国家卫生健康委 国家医疗保障局关于全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》(财综[2019]29号)规定，准确归集医疗收费票据结算金额。其
中包含医保统筹基金支付、其他支付、个人账户支付、个人现金变付、个人自付、个人自费等项目。
（二）严格核验项目勾稽关系
各医疗卫生机构要严格按下列勾稽关系核验本单位业务系统数据，确保医疗收费票据信息准确。
1.金额合计=医保统筹基金支付+其他支付+个人账户支付(含本人个人账户和个账共济支付金颜）+个人现会支付。
2.个人账户支付(含本人个人账户和个账共济支付金)+
个人现金支付=个人自付+个人自费
3.医疗卫生机构开展按病种、床日等打包付费方式的项目合计金额与定期费用存在差额的，使用“其他住院费用一差额结算”项目进行差额调整，并在医疗收费票据和医疗收费清单中标注。
三、工作步骤及要求
各级财政、卫生健康和医疗保障部门应高度重视规范填开医疗收费票据的各项工作，加强沟通协调，强化主体责任。财政部门应做好衔接服务等保障工作，卫生健康和医疗保障部门应协调指导本地区医护卫生机构做好完善医疗收费票据票面信息、规范医疗收费票据填开行为等各项具体工作，确保本次工作按质按时完成。具体工作步骤和要求如下：
（一）试点免行
选取我区10家医疗卫生机构开展试点（试点名单详
见附件1)，试点单位要对本机构业务系统有关数据的归集和项目勾稽关系进行核验，完整准确填列医疗收费票据项目、结算金额，2022年6月底前完成相关工作。
（二)全面覆盖
其他非试点医疗卫生机构要生动对照本通知要求开展数据核验，须在2022年8月底前完成规范数据信息的相关工作。
(三)重置数据逻解公式
2022年9月，技术公司对各相关医疗卫生机构业务系统数据进行逻辑校验。2022年10月1日起，自治区将统一重置”广西财政票据电子化管理系统”医疗收费票据数据逻辑公式。各医疗卫生机构要按照上述时间节点做好数据规范相关工作，避免因重置数据逻辑公式而影响医疗收费票据开具业务。
04 工作资讯
召开5月运营服务分析会
5月7日下午，区分公司组织召开2022年5月份运营服务工作视频会，区分公司覃勇副总经理、运营管理中心、客户服务管理中心/消费者权益保护部相关人员参与会议。
运营管理中心作业质量提升工作汇报
5月9日，区分公司覃勇副总经理听取运营管理中心作业质量提升工作汇报。会上，契约、核保、核赔、调查部分别汇报截至4月全区相关条线作业质量的检查情况、存在问题，以及下一阶段采取的提升措施。运营管理中心负责人黄法德副总经理总结狠抓作业质量工作的成效，但仍存在抓核心问题不到位、督导力度不足、地市管控不够等问题，需要上下联动，以高标准、严要求持续提升运管作业质量。
覃总在会上肯定了运营管理中心2021年的工作成绩，以及2022年抓作业质量提升以来的工作成效，提出2022年要进一步夯实基础，精准把握作业质量、理赔时效两大重点工作；要坚持目标导向，确定阶段性目标并持续努力；要对部分作业质量指标再梳理优化，二级部之间要相互学习，地市分公司之间要相互借鉴，形成注重作业质量的工作习惯；要用好相关奖励政策，建立荣誉激励机制，形成标杆；要加强与销售条线的互动与沟通，发现问题立行立改，按照巡视整改的工作要求落实，推进运营管理持续提质增效。
召开理赔支付问题沟通会
5月10日，区分公司召开理赔支付问题沟通会，探讨解决当前赔案支付存在的问题。区分公司运营管理中心负责人、核赔部、财务部、科技部相关人员参会。
召开2022年一季度投诉案例检视会
5月12日，区分公司召开2022年一季度投诉案例检视会，分析经典投诉案例并对地市分公司提出工作要求。区公司运营管理中心核赔部经理、各地市分公司理赔主管等相关人员参会。
召开全区契约条线视频会
5月13日，区分公司召开全区契约条线视频会，通报契约条线4月考核情况、宣导5月重点工作，百色分公司作作业质量整改进度工作汇报。
开展双录质检人员培训
5月16日，区分公司组织双录质检人员培训。通报4月份双录质检情况，针对具体案例进行分析，并针对银保双录质检等内容进行培训及考试。
开展地区差异化核保规则直播宣导课
5月19日，区分公司运营管理中心核保部开展地区差异化核保规则线上直播宣导课，就地区差异化核保规则进行了详细的介绍，指导地市分公司做好对销售人员的宣导工作。全区核保条线相关
开展区分公司契约人员培训
5月16日、17日，区分公司组织契约人员分别就信贷险业务新单录入注意事项、智能投保影像审核注意事项进行培训。
05 走进案例
未如实告知既往病史协议案
【案情介绍】
被保险人于2021年6月11日投保我司《国寿女性安康疾病保险（B款）（2018版）》、7月19日投保《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》、《国寿如E康悦百万医疗保险（盛典版）》、《国寿福终身重大疾病保险（盛典版，B款）》，累计风险保额18.04万元。2022年2月14日被保险人因“右乳腺浸润性导管癌”在贵港市人民医院治疗，客户据此向我司递交资料申请理赔。
【案件调查经过】
1.调查人员普查南宁市、贵港市各大医院，发现被保险人于2017年9月在贵港市第二人民医院“分娩”住院病历中既往史提示“2013年发生梅毒螺旋体抗体阳性”；2021年8月5日至2022年3月4日期间，因“右乳肿物”、“右乳癌术后”等多次在贵港市人民医院检查治疗，病历显示“乳房胀不适4年余”。
2.调查人员面见被保险人了解投保情况，经询问得知：2021年8月份，其发现右侧乳腺有1CM大小的
肿物，到贵港市人民医院检查示结节，未治疗；2022年2月感觉疼痛，才到上述医院治疗。投保时业务员已询问身体健康情况和解释保险条款的内容，健康告知书是自己勾选的。
3.调查人员面见业务员了解展业情况，经咨询展业过程无瑕疵。
【案件处置措施】
经调查核实，被保险人未如实告知投保前病史。经与被保险人耐心沟通解释，最终案件协议处理，减损金额8.59万元。
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