康复与护理文字版-FLBOOK

康复与护理

202X年

第08期

关爱/责任/创新/共享

2022年第1期

REHABILITATION & NURSING

2022年第1期

《康复与护理》2022年第1期，总第4期

主办：国药控股医疗投资管理有限公司

编委会 |（排名不分先后）

康复医疗：黄强民、李励、刘昊、刘纪强、欧阳迎、齐协飞、杨海霞、余航、赵冀平

护理、院感、医技：代龙、龚美芳、杨淑霞、周继红

责任编辑 |邱斌

编辑 |吴佳敏、陈佳敏

设计创意 | 陈佳敏、宋瑷琳

行业指南

医疗质量

2022年国家医疗质量安全改进目标的通知及解读

康复与护理文献汇编

集约化护理在脑卒中患者PICC堵管预防中的效果观察

师生互动在临床护理教学中的效果评价

MORSE跌倒评估量表预测与脑卒中康康复期患者跌倒的相关性研究

卒中后吞咽障碍患者的康复治疗及护理

脑卒中患者恢复期康复护理研究

珍惜机遇，不负未来

中国儿童康复概述

上海三级综合医院与康复机构间转诊

Contents

医院管理

DRG付费与按床日付费相结合

的复合型医保支付方式探索

新医疗

人工说话瓣膜--气切患者言语、吞咽

功能恢复的有效工具

中国肌内效贴技术临床应用专家

共识（2020版）

康护快讯

关于召开第五届中国康复医学会综合学术年会暨国际康复设备博览会

【2022 SINC】第五届上海国际护理

大会会议通知（第2轮）

蓝图已擘画，扬帆谱新章

时光荏苒。转眼间，《康复与护理》迎来了第2个年头，在过去的一年里，我们一起领略了春的葱茏、夏的盎然、秋的诗意、冬的静谧，在季节更迭中收获了成长，在岁月变化中积淀了力量。

承载着希望与梦想，《康复与护理》自去年3月创刊以来，得到了公司内部康复、护理同仁的青睐及公司领导的大力支持。栉风沐雨，奋楫笃行，《康复与护理》已逐步成为国控医疗康复、护理人学习、交流临床经验、展示学术成果的重要平台。

2022年是公司高质量创新发展关键的一年，《康复与护理》也将秉承公司发展战略，做好嫁接知识的桥梁。感谢公司领导、编委会及各机构的大力支持，感谢所有作者的辛勤付出以及卓越贡献，感谢广大读者朋友对《康复与护理》内刊的喜爱与陪伴！

蓝图已擘画，扬帆谱新章。百花盛放的季节必将如约而至，我们将始终至诚至勤，求实严谨，持续提升办刊质量，引领公司康复、护理学科高质量、创新发展，为国控医疗康复与护理事业砥砺前行、续写辉煌！

投稿邮箱：jmchen@sinopharm-himc.com

《康复与护理》编辑组

2022年3月

卷首语

1“十四五”时期康复医疗发展方针明确

国家卫健委、发改委、教育部、民政部、财政部、医保局、中医药管理局、中国残联2021 年6 月印发《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（以下简称《意见》），提出总体目标和思路，值得认真学习、深刻领悟和坚决执行。

1.1总体目标

为贯彻落实党的十九届五中全会精神和实施健康中国、积极应对人口老龄化的国家战略，进一步加强康复医疗服务体系建设，加快推动康复医疗服务高质量发展，逐步满足包括残疾人在内的群众多样化、差异化的康复医疗服务需求。力争在2022 年，逐步建立一支数量合理、素质优良的康复医疗专业队

伍，每10 万人口康复医师达到6 人、康复治疗师达到10 人。到2025 年，每10 万

人口康复医师达到8 人、康复治疗师达到12 人。康复医疗服务能力稳步提升，服务方式更加多元化，康复医疗服务领域不断拓展，人民群众享有全方位全周期的康复医疗服务。要实现这个宏伟目标，如下要素需要我们思考。

1.2康复医疗队伍建设

据悉，康复大学将于2022 年正式启用，为康复人才的全面培养提供重要的示范。

珍惜机遇，不负未来

■ 来源：励建安.珍惜机遇，不负未来[J].中国康复医学杂志,2022,37(01):1-4.

但是按照目前的康复医疗专业人才规模和培训模式，单纯依赖院校培养和康复医师规培无法实现《意见》要求的目标。康复医学专业人员要跳出单科思维，站在国家大局的层面上思考康复医学的内涵。临床医学有七十多个专科，康复医学也绝不仅仅是一个专科。每个临床学科都涉及康复医疗，特别是早期康复。因此，有必要把康复医疗作为各个临床专科的工作责任。

励建安

行业指南

康复医疗技能的相当成分要成为通用型医学技术，才能与预防-临床-康复服务链的大局一致。为此，2022 年不仅要加强康复医疗机构的人才培训，还必须加大对临床各个专科的康复知识和技术赋能，加强培训力度，并从各个角度，大力推进临床-康复一体化的宣传工作。这是实现一级和二级医院向康复医疗机构转型，支持基层医疗机构康复能力建设，丰富和创新康复医疗服务模式，健全完善康复医疗服务体系的关键环节。

1.3康复医疗机构建设

鼓励各地将增加康复医疗服务资源供给纳入“十四五”卫生健康服务体系建设，重点支持地市级康复医院、县级综合医院康复医学科建设。要求每个省会城市、常住人口超过300 万的地级市至少设置1 所二级及以上康复医院；常住人口超过30 万的县至少有1 所县级公立医院设置康复医学科；常住人口30 万以下的县至少有1 所县级公立医院设置康复医学科门诊。为此，国家卫健委办公厅2021 年10 月21 号发文（国卫办医函[2021]536 号）：确定北京市等15 个省份率先开展康复医疗服务试点工作。到2025 年，我国新建和转型的康复医院数量将翻番。

1.4多元化康复服务

目前国内康复医院多数为综合性，包括神经康复、骨科康复、儿童康复、老年康复、疼痛康复等。但是从全周期、全健康和多元化发展的角度看，针对特定疾病和临床问题的专科化康复医疗机构必然得到发展。

1.4.1疾病康复：以慢病康复为主的专门康复医疗机构将逐步发展，包括肿瘤康复、重症康复、心脏康复、呼吸康复、肾脏康复、老年失智症康复和意识障碍康复等。

1.4.2多元化康复机构形式：对于涉及长期康复与照护的功能障碍者，需要大力推动康复护理院、社区康复、日间康复和日间托老与康复服务、居家康复、远程康复等。

1.4.3康养融合机构：我国已经步入老龄化社会。养老体系与康复医疗的有机融合是必然趋势，尽管还存在政策、队伍、经济等方面的瓶颈，但是凸显的社会需求将推动此方向的有效发展。

1.4.4体医融合机构：运动是医药的理念已经得到普遍认同，体医融合机构的建立和发展是必然趋势，但是在机构形态、管理模式、给付机制、人才队伍等方面还需要进一步探索。

2康复医疗装备产业纳入“十四五”规划

工信部联合国家卫生健康委员会、国家发展改革委等部门和单位印发的《“十四五”医疗装备产业发展规划》（以下简称《规划》），基本覆盖了从防、诊、治到康、护、养全方位全生命周期医疗健康服务装备需求。《规划》明确提出，要大力发展适用于老年人需求的保健康复、智能辅助等医疗装备，鼓励对推拿、牵引、康复辅具等传统保健康复装备开展系统化、定制化、智能化升级，更好地满足老年人个性化需求；同时，加快研发基于机器人、智能视觉与语音交互、脑机接口、人机交互与智能控制技术的新型护理康复装备，发展智能康复机器人、智能助行系统、多模态康复轮椅等智能化装备，为老年人日常生活、出行等提供更好的助力。未来的市场规模将达到千亿以上。

行业指南

以可穿戴装备为核心的人体信息（生命体征、运动等）的连续采集、远程传输、大数据平台和人工智能分析为基本构架的人体物联网将对康复医学的理论、技术、服务形态等产生重大影响。康复医疗装备正在从智能化走向智慧化的征途中。在此基础上，智慧化康复医院也将成为未来的基本形态。

3以功能为轴心的医保思维

康复医疗发展的瓶颈之一是医保政策。长期以来，以医疗项目为纲的医保给付模式（IRG）正在变革为以疾病诊断（ICD）为纲的给付模式（diagnosis related groups system，DRGs）。这两种模式的基础都是支付医疗服务，而不是支付疗效。WHO 提出要采用第三临床结局指标——功能（functioning）。为此，对于无法以治愈或者死亡作为临床结局的慢病和某些健康问题（例如衰老），将功能作为医疗的关键结局指标是判断医疗有效性的关键。WHO 发展了国际功能分类编码（ICF），目的就是为了给慢病等提供关键的结局指标。美国和德国都在探索以功能作为康复医疗服务的医保给付模式（FRGs）。国内有学者在进行此方向的研究和实践，江苏无锡和南京已经开展了相关的试点探索。FRGs 的关键思路是将出院时ICF 分值和入院时的分值相减，用其差值和入院值的比例代表功能进步的程度，作为医保给付力度的依据。同时进行的研究还包括ICF 评价的方法学和标准化、ICD 与ICF 的联合使用等。可以期待，在医保模式纳入FRGs 之后，康复医疗的工作将会出现突飞猛进的发展。

4康复职业体系面临变革

康复职业体系是根据社会需求和学科发展的规律逐步演变的。我们在向国际学习的过程中需要冷静思考未来学科的发展趋势，选择符合国情和未来趋势的道路。未来的职业体系必然是丰富多彩的。

4.1康复医师

国际上多个国家（日本、德国）把康复医师分为两类：一类是具有全面和综合康复知识的康复专科医师，另一类是已经具有特定临床专科医师认证，同时学习和通过了该专科康复培训的医师（专科康复医师，具有临床专业和康复专科双认证），例如心脏康复医师、神经康复医师、骨科康复医师等。在中国还有另一类康复医师，即中医康复医师。如何协调各类医师的专科培训、资质认证、继续教育和质量控制，需要积极探讨，取得共识。

4.2康复治疗师

目前康复治疗师是卫健委认定的统称。近年来，建立治疗师亚专业成为趋势，包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形师。但是，还有许多其他的职业分化仍然在探索中，包括中医康复师、手法治疗师、呼吸治疗师、足踝治疗师、手治疗师、儿童康复治疗师、老年康复治疗师、文体治疗师等。以病为纲的治疗亚专科模式也在探索中，例如心脏康复治疗师、盆底康复治疗师、产科康复师、肿瘤康复师等。然而在基层（社区、居家）和特定机构（养老院、护理院）等，康复治疗师必须是综合的。因此，综合康复治疗师会长期存在。

行业指南

4.2康复治疗师

4.3康复护士

中国康复医学会的康复护理专科培训已经走上正轨，并在逐步引领大范围的培训浪潮。但是临床特定专科的康复护理人员的技能培训和资格认证模式，仍然在探索。期待近期有所突破。

4.4照护师（care giver）

国际上将以生活辅助和照料为主的技术人员称为照护师。在我国，这类人员称为护工或者护理员，是各类医疗机构、护理院、养老院，以及居家服务的重要技术人员。这些人员的大部分年龄在40 岁以上，文化基础很差，缺乏基本的技能培训，也缺乏工作的质量控制。日本目前有200 万照护师，我国未来的就业规模应该在2000 万以上。这个方向的缺口已经逐步凸显，如何解决是迫在眉睫的大问题。是建立新的照护师职业?还是在护士的范畴内建立亚专业？如何操作照护师的学历教育和岗位培训？这些关键问题期待引发广泛讨论和探索实施。

行业指南

重症康复研究进展

作者：国控医疗上海唯儿康门诊部; 杨宝成

一、儿童康复医学

康复（rehabilitation）是综合协调地应用医学、教育、社会、职业以及工程等综合措施，消除或减轻病、伤、残对个体身、心、社会功能的影响，使个体在生理、心理、社会功能方面达和保持最佳状态，从而改变病、伤、残者的生活，增强其自立能力，使其提高生存质量、重返社会。

作为康复医学的亚专科之一，儿童康复医学（pedatric rehabilitation medicine）则是从特殊需求儿童功能障碍预防、评定和处理的角度，针对各种特殊需求儿童（功能障碍儿童），依据生理、心理、社会发展的特征和规律制定康复方案，通过机构、社区或上门的康复服务形式，实现身体、心理、社会和教育等领域综合潜力提升和社会融合的独特医学学科。

不同于成人康复以成熟个体为目标的解决方案，儿童康复需要根据不同年龄段生长发育规律、疾病及障碍特点，选择采用适宜的康复评定方法及康复治疗策略。

（1）生长发育：既要研究儿童正常生理功能、心理功能及社会功能的发育，也要研究异常发育及其影响因素，包括先天因素与后天因素、内在因素与环境因素等对生长发育的影响及其特征，各种影响因素的作用机制及后果等。

（2）康复评定：儿童康复工作者不仅需要掌握和应用各类康复医学相关评定方法与技术，还应熟悉和应用能够反映儿童生长发育状况的评定方法及技术。

（3）康复治疗：儿童康复治疗师应全面掌握儿童康复治疗学理论、方法及技术，在康复治疗团队的紧密合作下，实现最佳康复效果。

（4）预防及预后：早期发现、早期干预是预防各类致残性因素以及降低残疾程度，实现最佳功能的最重要途径。按照WHO所提倡的ICF理念，各类致残性因素、功能状况以及残疾程度，不仅与疾病或创伤相关，与生物学机制相关，而且与个人因素及社会因素相关。

从康复诉求的角度出发，遗传或病理的原因，导致儿童的发育迟缓或部分功能丧失；在疾病康复和功能提升的进程中，儿童同时伴有其新的自然生长发育需求（包括：生理、心理、社会和教育等）。相较于传统康复“补齐短板”的方式，“与时俱进”加快儿童康复患者功能适龄匹配与社会融合显得同等重要，这也是每一位优秀的儿童康复医务人员必须同时面对的问题。

行业指南

二、发展阶段

国外从20世纪40年代现代康复医学创立初期，康复医师就开始为残疾儿童实施康复治疗。我国儿童康复起步于20世纪80年代初期，国际所流行的儿童康复治疗理论和技术以不同渠道陆续引入我国。在佳木斯医学院李树春教授的引领下，开始了以脑性瘫痪(脑瘫)康复为先导的儿童康复，并创建了我国第一所专业儿童康复机构--“黑龙江省小儿脑瘫防治疗育中心”。此后，中国儿童康复病种也由“脑瘫”这一疾病开始扩展，逐渐将康复理念覆盖到先天性畸形、发育障碍、孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）、学习障碍、癫痫、遗传代谢性疾病、中枢或周围神经损伤、运动损伤、罕见病等其他儿童相关疾病。

我国儿童康复先后经历了四个不同发展阶段，分别是：1980-1990的探索开创阶段、1990-2000的普及拓展阶段、2000-2010的快速发展阶段和2010至今的全面发展阶段。

我国儿童康复事业机遇和挑战并存，成就和进步、需求和不足同在。在国家政策的大力支持下，我国儿童康复在诊疗技术推广、医学教育、人才培养、科研和国际合作交流等诸方面都取得了长足进步，社会各界对儿童康复的重视程度逐步提升，我国儿童康复事业已经进入快速发展时期。

三、服务现状

我国开展儿童康复医疗的机构主要包括:三级综合医院的康复医学科，儿童专科医院及康复专科医院，社区康复中心，妇幼保健院儿童保健科，残联及民政系统儿童康复中心或下属机构，各类非公立医疗机构或康复机构等。各相关机构以集中式康复为主要途径，康复服务对象及病种较为广泛，专科性及特色性儿童康复机构和设施不断增多，但社区康复尚未普及。由于专业队伍数量及相关技术的短缺，或康复条件设施的不足，我国地区间、城乡间、不同系统间儿童康复服务质量与数量的差别较大。

四、技术引领

我国儿童康复治疗技术的应用在形式内容上已与国际间无明显差别，主要包含物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法、娱乐疗法、艺术疗法、康复工程、康复护理与管理、职前训练社会服务等现代康复理念和技术的应用,以及具有中国特色的中医康复治疗技术的应用。运动想象、活动观察训练、任务导向性训练、全身振动训练、限制性诱导疗法、镜像疗法、密集运动训练、虚拟现实技术等国际前沿康复新技术也在国内迅速开展。

提倡儿童在游戏中主动康复、多学科协作、医教结合、社区家庭共同参与的全面康复，结合推拿针灸等中医康复、远程医疗、大数据平台监测、“互联网及物联网+”理念的应用，将全面提升我国儿童康复的整体水平。

五、理念迭代

随着社会保障制度的完善和居民康复意识的提升，在实现康复需求儿童“以享有受教育、学习技能、参与社会的机会和权利”目标指引下，儿童康复“全面”发展的诉求将完全颠覆传统的康复理念，服务理念已经或即将出现以下显著变化：

1.服务范围扩大：由单一病种（脑瘫）康复转变为“多病种康复、多学科联合”的康复模式。

2.主动康复理念：由被动康复到主动预防+早期康复+康复治疗+长期随访。

3.重视循证医学：传统随机性、“经验性”的康复治疗方案面临循证医学的巨大挑战。

4. 先进科技赋能：由“治疗师+器具”的传统模式发展为全面综合智能康复治疗技术应用。

5. 重视康复融合：院内康复治疗演变为教育、职业康复及社区、家庭康复相互结合模式。

行业指南

［摘要］党的十八届三中全会提出推进分级诊疗，将康复医疗纳入医疗卫生体系基本的组成部分。上海拥有数量较多的高水平三级综合医院、康复医院和专科医院，患者康复医疗需求逐渐得到满足。通过对国内外和上海三级医院与康复疗养机构转诊现状进行分析，总结目前三级医院和康复疗养机构转诊的经验和不足。建议通过康复人才培养，建立医联体、区域医疗中心、学科联盟等载体，制订转诊标准，做好制度保障，发展智慧转诊，落实分级诊疗和分阶段康复，实现健康中国。

［关键词］三级综合医院; 康复疗养机构; 转诊; 医联体

上海市三级综合医院与康复疗养机构间已经初步建立康复患者的转诊机制，提供分级康复服务，减少疾病致残对家庭和社会的负担，但存在康复资源分布不平衡和分级康复落实不到位情况，影响患者康复疗效。本文通过调研上海市三级综合医院与康复疗养机构间康复患者转诊现状，总结经验和不足，提出对策建议，推进实现健康中国。

上海三级综合医院与康复机构间转诊

■来源：钱明平,彭程,滕宏飞,胡龙军,张戟.上海三级综合医院与康复机构间转诊[J].

解放军医院管理杂志,2021,28(08):772-774.DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2021.08.026.

行业指南

1.康复和转诊现状

1．1 国外康复患者转诊部分发达国家大力发展康复疗养服务，社保部门按基层社区卫生服务中心辖区人口数，将医保资金分配给社区，由社区主导安排患者在大医院和社区医疗机构间就诊，在减少伤残发生率、提高患者生活质量、节约医疗费用、降低社会负担等方面，经济和社会效益明显。美国现有心脏康复体系包括社区健身机构、社区和大型医院分级康复模式，在减残、减负方面获得成功。

1．2 中国康复患者转诊现状我国现有 8 300 万残疾患者，其中肢体残疾人口超过 2 400 万，每年约新增 200 万脑卒中患者，到 2030 年，脑卒中患者将超过 3 000万，残障人口迅速增长，大量的失能者和残障患者需要全流程康复医疗服务。

通过落实分级诊疗、畅通转诊和急慢病分治，提高医疗资源的利用效率。康复医疗服务体系已经基本形成，但三级综合医院和康复医院之间的双向转诊并不理想，存在“医疗顶端优势”现象。

1．3 上海市康复患者转诊现状

1．3．1 康复医疗事业快速发展 2019 年上海发布《关于推进健康上海行动的实施意见》，要求合理配置康复资源，建立三级医院与康复机构双向转诊机制，推进社区康复，开展全人群、全生命周期的残疾预防，落实残疾预防和治疗行动计划。

1．3．2 康复医疗人才和学科快速发展上海市有 3 所院校开设康复医学博士或硕士授予点，5 所院校开设康复医学专业，康复医师培养已纳入住院医师规范化培训。建立康复治疗质控管理体系，加强岳阳医院康复医学专业国家临床重点专科建设，神经康复等康复医学重点学科得到发展，康复医学先进适宜技术项目得到推广，科技创新能力不断提高。

1．3．3 区域医联体等方便转诊上海规划实施 58 个医疗服务圈和 55 个区域医联体，三级医院引领二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构参加医联体和医疗中心建设，康复护理、社会办医机构等参与医联体建设，提升区域医疗服务能级。“新华－崇明”、“华东－静安”等多个三级医院－区卫健委医联体建设取得重要成果，形成基层首诊、上下联动、双向转诊的分级康复医疗模式，医联体和医疗服务圈为康复学科的合作提供载体。

根据国家《建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》，上海市在静安、徐汇、宝山和松江四个区开展康复医疗服务体系试点工作，建立康复患者在三级医院和康复专科医院、社区卫生服务中心间的双向转诊、分级康复医疗机制。华山医院永和分院和上海市杨浦区老年医院等 6 家二级综合医院转型为康复医院，“华东医院—静安区康复医疗联合体”的“政府领导、部门配合、医疗机构主体参与、实施行业管理”康复医疗服务管理体制初步形成，解决患者康复难的问题。

2 康复转诊存在问题

2．1 康复医疗资源不足现有三级医院康复场地小、床位少，康复专科医院数量不足，二、三级医院和 1 /3以上的社区卫生服务中心设有康复科，但人才培养机制不够完善，医疗服务补偿机制欠合理、康复服务周期较长、医务人员劳务价值不突出，导致康复人员数量不足，结构不够合理，服务能力有限。中医康复在部分医院为二级科室，缺乏独立自主性，加之人才和绩效分配影响，运动疗法、理疗等现代康复治疗项目开展较少。

行业指南

2．2 康复转诊机制需要完善三级医院医疗资源集中，康复任务较重，大医院出于自身利益考虑，不希望康复患者向外转出，康复医疗机构数量不足，水平参差不齐，患者对综合医院的品牌技术依赖度较高，对康复专科医院和基层医院的康复技术水平心存疑虑，很多患者直接从三级医院转往社区，二级机构康复功能得不到有效发挥。

国家卫生健康委在 2013 年公布《脑卒中等 8 个常见病种( 手术) 康复医疗双向转诊标准( 试行) 》，明确不同康复病种双向转诊标准，由于激励约束和考核机制政策缺乏，缺乏明确的转诊程序以及医保等保障措施的支持，造成转上容易转下难，使患者得不到早期康复干预，导致康复治疗不足，影响功能恢复效果。

2．3 康复医疗服务社会认识需要加强社会对临床治疗与康复治疗结合的重要性认识不足，部分医务人员和患者忽视早期康复甚至术后康复的重要性，患者术后或度过急性期，医生不对后续康复进行建议，患方也缺乏康复意识，产生“重治疗、轻康复”现象，严重影响患者康复效果。

3 建议和对策

发达国家为康复患者全流程诊疗提供参考，社会制度、医疗保障体系不同，但发展社会康复体系目标一致，中国特色的社会主义制度提供制度保障，上海作为中国各项事业发展的排头兵，在康复患者的转诊方面总结丰富的经验，通过完善制度、考核和信息化建设等，提高康复转诊效率，助力实现健康中国。

3．1 增加康复医疗资源供给

3．1．1 政府主导多元发展政府主导，明确康复医疗服务事业的发展方向和目标，将康复医疗事业系统化发展纳入到医疗卫生发展规划。统筹康复医疗资源配置，鼓励优质社会资本多形式、多渠道进入康复医疗服务领域，

鼓励三级医院和社会资本采用共同合作的形式建设康复专科医院，构建不同所有制医疗机构竞争合作的氛围，鼓励康复医师多点执业。

鼓励高等院校设置康复医学相关专业，扩大招生规模。完善康复理论与实践课程体系，开设物理治疗学、作业治疗学等专业，编制适宜三级康复的培训教材与操作指南。紧跟科技进步，注重与临床学科、生物医学工程和信息技术结合，提升康复技术水平。

3．1．2 完善医保、物价配套加强考核调整康复医疗服务的收费标准，能够真实反映康复医务人员的技术价值，通过完善医保支付方式和政策，促进患者在综合医院和康复医院合理分流，促进双向转诊。建立综合医院和康复医院双向转诊的利益平衡机制，增加医保延伸支付的范围和额度，鼓励患者尽早转入康复医院，合理利用区域康复资源，缓解大医院住院压力，同时减少患者负担。

考核三级医院康复学科辐射带动、资源下沉、基层康复服务能力提升等因素，重点考核康复患者双向转诊落实情况。加强对考核结果的科学利用，将考核结果与评优评先和人事任免等挂钩，作为医院管理考核和医务人员职称晋升、绩效分配等的重要依据，让医院和医务人员积极参与到康复医联体工作中。

3．1．3 加强康复医师培养和学科建设重视康复医学教育，开展各种形式的康复医务人员上岗培训、康复医学科及亚专科的系统培训，加大继续教育力度，加强培训基地建设，持续开展住院医师规范化培训，发挥中医康复优势，扩大康复从业人员队伍，落实多点执业，提升核心康复技术水平。

行业指南

发挥三级医院康复医学科的支撑作用，加强康复临床重点专科建设，建立为患者提供早期、专业的康复诊疗服务的康复医疗场所，完善设备设施、人员调配和工作制度，发展康复医学诊疗新技术，制订行业技术规范。建立以康复医师为主导的康复诊断评估机制，鼓励以三级医院康复医学科为纽带组建或联合康复专科医疗机构协同发展。

结合具体康复医疗服务实际需求，根据全市康复医疗机构资源的分布，在有条件的专科康复医院和市级医学中心的康复科基础上，完善转诊体系建设，建立数家集康复医疗服务、科研与教学一体的康复医学全流程示范平台，形成示范化基地、康复医学人才培养基地、康复适宜技术输出基地和康复转化医学学科孵化基地。

3．2 完善康复转诊机制

3．2．1 推进医联体和学科联盟建设建设智慧康复体系三级综合医院整合康复专科医疗机构和社区医院康复资源，建立医联体和学科联盟，完善内部分工协作机制，推动双向转诊。市区两级政府落实建设主体责任，加大资源投入，合理布局规划区域性医疗中心建设，三级医院要通过医联体实现优质康复医疗资源下沉，将康复专科建设向基层延伸，提升康复医疗服务的能级。

加快互联网医院、互联网+建设，打造智慧医疗升级版，实现医疗康复服务资源信息公开，方便网上转诊和跨医联体转诊。支持各级医疗机构在确保医疗质量和信息安全的前提下，运用互联网技术为患者在线提供部分康复服务、随访管理和远程指导，实现患者居家康复。

3．2．2 规范康复医疗分级诊疗服务以国家 2013 年《脑卒中等 8 个常见病种( 手术) 康复医疗双向转诊标准( 试行) 》为依据，以神经康复和骨科康复等康复学科为重点，逐步建立不同病种的康复干预流程指南和临床路径，制订上海康复病种转诊标准，为康复医疗整合形成顺畅统一的转诊体系奠定基础。

明确不同类别和层级康复医疗机构的医疗定位，实现分阶段和分层级康复理念，构建结构完整、分工明确的疾病治疗、治疗后康复的康复服务体系，三级医院康复医学科主要承担早期和急性期功能障碍者的康复治疗，专科康复医院承担中后期康复，基层社区负责康复患者回归社会和家庭以后的维持性训练。

3．3 提高全社会康复意识

多种形式宣传康复服务的重要性，树立“大康复”理念，丰富康复内涵，深化全社会的康复意识，认识到康复的医疗和社会双重属性，构建支持康复医学发展的氛围，让全社会认识到康复服务将成为整个医疗服务体系中不可或缺的后续环节，早期规范康复可以减残、治残，利国利民。

（运营管理中心陈佳敏供稿）

康复与护理文献汇编

【摘要】目的：探讨集束化护理在脑卒中患者PICC堵管预防中的应用效果。方法：将60例PICC置管的脑卒中患者分成对照组和研究组，对照组采用常规护理，研究组采用集束化护理，比较两组PICC堵管发生率。结果：两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：集束化护理应用于脑卒中患者预防PICC堵管的效果确切。

【关键词】集束化护理；PICC堵管预防

1.资料和方法

1.1一般资料

将2021年1月至2021年12月我院60例PICC置管的脑卒中患者，随机分成对照组和研究组，每组各30例。两组患者年龄、病情等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 对照组：采用常规护理。

1.2.2研究组：采用集束化护理：（1）成立集束化护理小组。（2）选择合适的PICC导管。（3）合适的导管附件。（4）注意输液接头消毒方法，用酒精棉片包裹输液接头螺旋式擦拭15秒。（5）强调冲封管方法和时机，冲管时使用10ml预充式冲洗器脉冲式冲管，用l 0u/ml肝素钠封管液正压封管。输液前、给药后、治疗间歇期、输注血液制品、甘露醇、TPN、脂肪乳等高浓度、高营养药物或同时输注几种有配伍禁忌的药物之间，应用 20ml 生理盐水脉冲式冲管。不用小于 10ml 的注射器直接推注，以免导管破裂或栓塞。（6）密切观察，避免置管侧肢体受压，监测血液指标，遵医嘱正确服药，指导协助其ADL训练及功能锻炼。（7）强调健康教育，提高其导管保护意识和能力。

2.结果

2.1两组患者PICC堵管发生率比较

集束化护理在脑卒中患者PICC堵管

预防中的效果观察

■ 作者：南京健嘉康复医院周继红

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3.讨论

脑卒中患者大多存在偏瘫，加上血液高凝，易形成纤维蛋白鞘导致PICC堵管；又常伴有高血压等，易使导管附壁血栓形成致堵管；药物治疗，如脂肪乳剂易在导管沉淀，中成药与多种药物存在配伍禁忌，致药液浑浊、沉淀,造成堵管。冲管及封管不当是导致PICC堵管的主要原因之一。

4.小结

采用集束化护理策略，减少脑卒中患者PICC堵管率具有重要的意义。

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师生互动在临床护理教学中的效果评价

作为是莆田市各医院的教学医院之一，研究临床护理教学的目的是观察护理带教的效果评价，从而提高护生的带教质量。而传统带教方法，即按照实习大纲任务要求，以教为主的灌输式教学方法，而现今因社会不断发展和需求，我们需多样化的带教方法，满足不同人群的需求，如采用自由提问式，启发护生主动发现、寻找问题，引导分析问题、解决问题以及评价效果；新的教学过程是教师和学生之间以知识、技术为媒介的互动过程，教师学生临床教学中处于平等的地位，共同探索、学习。学生的主体性指学生能够自主地、能动地、创造性地进行实践活动。教育中始终强调学生的主体地位，带教老师的启发性教学、角色模拟、辩论比赛等教学方式，促进师生之间的零距离交流，有助于学生更好自觉地接受新知识、掌握新技术，获取老师言行一致、潜移默化的态度和理念，最终目的是促进学生的自我发展；结果显示师生互动带教有助于提高护生在临床工作中主动性、积极性、动手能力以及带教满意度。

1.师生互动教学方式提高了护生的操作能力和学习知识的能力

老师作为主导作用，不仅要有针对性、目的性和启发性综合引导学生积极参与学习计划，提供生动活跃的教学环境，如自由提问、小讲课、角色模拟等，引导学生发现问题、思考问题，多学、多看、多练，反复练习，通过形象的互动带教，将学到的知识和实践紧密结合，在实践中得到验证，不仅可以熟练操作技能，也同时提高解决问题的能力，更是在互动中增加了护生学习的信心和乐趣。学生是学习发展的主体教育主体和学习主体的统一，利于提高护生学习的内在动机，进而提高护生学习的能力和操作能力。通过观察护生的学习、工作、动手能力的过程中获得信息，及时调整指导学生学习的策略，由指导性操作转向护生的主导性操作，从而满足自身的需求。

作者：福建国药东南医院杨淑霞

2.师生互动模式提高了学生对带教的满意度

临床教学中有各种教学方式都需要教师主动关心学生，培养学生的人文关怀精神，师生的互动能增进师生的感情，提高学生的理解程度，人文精神应是对生命价值人的生存意义和人类未来命运的理性关注。特别是情景教学法，如多媒体运用、角色扮演、实物演示、实验操作等，教与学巧妙结合，护理过程中的仪表态度、人文关怀技术的有机结合，充分调动教学中的积极性、主动性、创造性，也提高护生的注意力，改变护生被动接受知识教育局面的一种方法。

3.师生互动模式的带教方法促进学生的自主性学习，提高护生独立操作的能力，并有主动为患者服务的意识，保持良好的职业自我形象感。

自主性问题是个人在对象性活动中的地位问题，是指在一定条件下，个人对自己的活动具有支配和控制的权利和能力。师生之间增加沟通，明确带教内容和学习目标，通过完成周目标实习计划达到教学目的。床边专科教学法形象、生动，能让护生深刻地掌握专科疾病的护理，也可调动护生主动观察、寻找问题、发现问题的能力，调动工作积极性，增强信心。老师为学生引导建立良好的护患关系，是利于学生在临床中获得更多学习、操作的机会，并能主动为患者提供健康教育。师生互动的带教模式通过自由提问方式，小讲课、床边专科教学授教法、启发性教学、角色模拟、辩论比赛等互动教学模式，以学生为中心，积极引导护生勤于学习、动手操作、主动探究，全面提升锻炼学生的综合能力，培养主动学习、端正工作态度、熟练操作技巧的发展，最大限度地让护生接近临床工作，为以后进入临床护理病人打下基础。

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摘要：目的评价ＭORSE跌倒评估量表对预测脑卒中康复期患者发生跌倒的准确性。方法回顾性分析2093例（跌倒３５例，无跌倒２０５８例）脑卒中康复期患者的年龄、ＭｏRSE跌倒风险分级、ＡDL分级的资料。结果单因素分析结果显示，跌倒组的各年龄分组与无跌倒组之间存在差异且有统计学意义（Ｐ＜０．０５），ＡＤＬ分级、Ｍｏｒｓｅ跌倒风险分级与无跌倒组之间的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。多元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示，脑卒中康复期患者发生跌倒与年龄、ＡＤＬ分级、Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表风险分级无关，比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论脑卒中康复期患者发生跌倒是由多种因素造成的，仅采用Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表无法准确预测患者发生跌倒的风险。

脑卒中又称中风或脑血管意外，是由于脑组织缺血或出血引起的一组疾病，形成短暂或持久的脑损害，通常包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等，可造成患者运动、感觉、认知、精神等功能障碍。脑卒中患者因无法控制躯干偏移和躯干速度峰值，行走时稳定性降低，发生跌倒风险较大。跌倒是指出现突然发生的、不自主的、非故意的体位改变而倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。有研究显示脑卒中患者急性期跌倒的发生率为３.8％～２２．０％，康复期跌倒的发生率为１４％～３９％。一旦发生跌倒不仅会给患者带来身体的创伤，更会影响患者参与康复训练的意愿，从而影响康复进展。Ｍｏｒｓｅ跌倒评估量表（ＭｏｒｓｅＦａｌｌＳｃａｌｅ，ＭＦＳ）［由美国宾夕法尼亚大学ＪａｎｉｃｅＭｏｒｓｅ教授于１９８９年研制，适用于各种医疗场所，并适用于成年人群。为了提高护理质量，确保患者安全，同济大学附属养志康复医院自２０１２年９月起，采用ＭＦＳ对脑卒中患者进行全面的评估筛查。由于ＭＦＳ在不同的应用背景下发挥风险预测的能力有差异，为了评价ＭＦＳ预测脑卒中康复期患者发生跌倒的准确性，本研究就医院收治的脑卒中康复期患者资料进行回顾性分析。现报告如下。

■来源：许剑蕾,廖阳.Morse跌倒评估量表预测与脑卒中康复期患者跌倒的相关性研究[J].护理与康复,2020,19(06):52-54.

MORSE跌倒评估量表预测与脑卒中

康复期患者跌倒的相关性研究

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一、资料与方法

1.1 一般资料

选取医院２０１６年１月至２０１８年７月收治的脑卒中康复期患者2093例资料，其中发生跌倒３５例。

1.2 研究方法

分析患者年龄、生活自理能力（ＡＤＬ）分级、ＭＦＳ风险分级与脑卒中康复期患者跌倒之间的关系，评价ＭＦＳ预测脑卒中患者跌倒风险的能力。

1.2.1 MFS风险评估与风险分级

ＭＦＳ是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准性评估工具。ＭＦＳ总分为１２５分，其中评分＞４５分为跌倒高风险，２５～４５分为中风险，＜２５分为低风险，得分越高表示跌倒风险越大。

1.2.2 ADL分级

采用Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＢａｒｔｈｅｌＩｎｄｅｘ，ＢＩ）评分量表评估患者ＡＤＬ的情况。ＡＤＬ的方法。ＢＩ量表总分为１００分，根据总得分值将ＡＤＬ分为５个等级：＜２０分为完全依赖，２０～４０分为重度依赖，４１～６０分为中度依赖，６１～９９分为轻度依赖，１００分表示日常生活能力正常无需帮助。得分越高意味着独立性越好，依赖性越小。

2.1 跌倒相关指标单因素分析

跌倒组的各年龄分组与无跌倒组之间存在差异且有统计学意义（Ｐ＜０．０５），ADL分级、MFS风险分级与无跌倒组之间的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

2.2跌倒发生影响因素的回归分析

结果显示，年龄、ＡＤＬ分级与 MFS 风险分级与脑卒中康复期患者跌倒发生均无统计学意义（Ｐ＞０.05）。

二、结果

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三、讨论

3.1 ＭＦS预测脑卒中康复期患者发生跌倒的准确性不高

3.2 脑卒中康复期患者跌倒发生率显著增高与多种原因有关

脑卒中患者存在不同程度的智力、肌力、感觉、反应、平衡及协调能力等下降，且大多遗留一侧肢体运动功能的障碍，出现走路速度慢、步态不稳、划圈步等步态和平衡紊乱，使脑卒中康复期患者发生跌倒的风险显著增高。相关研究也已经证实，脑卒中偏瘫患者静态站立时体质量分布不对称，约７０％由健侧承担，致躯体摇晃；动静态时躯体平衡功能受损，偏瘫侧肌肉对外界的反应性下降等均使脑卒中偏瘫患者的跌倒风险明显高于其他患者；脑卒中康复期的患者，主动运动的意愿提高及康复治疗的需要，都会使患者主动活动增加，发生跌倒的风险也会增高。由此可见，仅仅依靠ＭＦＳ来预测脑卒中康复期患者发生跌倒的风险是远远不够的，只有针对引起脑卒中患者跌倒的高发因素给予针对性的风险评估，并采取针对性的护理措施才能有效减少脑卒中康复期患者跌倒的发生。

3.3 启示与思考

跌倒是康复专科医院脑卒中患者中比较常见的意外事件，预防脑卒中康复期住院患者跌倒是医院护理工作的重要内容之一。引起脑卒中康复期患者跌倒因素是多方面的，以ＭＦＳ作为筛选脑卒中康复期跌倒高风险人群的唯一依据是不全面的，建议在未来研究中扩大收集、分析引起脑卒中康复期患者跌倒的原因，总结预防脑卒中康复患者跌倒的相关经验，制定适合跌倒评估的量表，并在康复专科医院或相关人群中推广应用，有效降低脑卒中康复期患者发生跌倒的风险。 (运营管理中心陈佳敏供稿）

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卒中后吞咽障碍患者的康复治疗及护理

■ 来源：延安大学咸阳医院吴佩伦

脑卒中是我国成年人致死和致残的首要原因。吞咽障碍是脑卒中常见并发症，文献报道约20%~45%的脑卒中患者存在吞咽困难，且以口咽吞咽困难为多见，亦称为卒中后吞咽障碍（Post-Stroke Dysphagia）。脑卒中患者由于吞咽障碍，进食时极易发生呛咳和误吸，严重者甚至导致窒息的发生。在发病急性期，持续性的吞咽障碍还会导致患者短期内发生营养不良、脱水和吸入性肺炎，甚至延长住院时间、增加患者死亡率。研究表明：有吞咽障碍的患者，严格落实康复治疗的操作规范和康复护理，能有效地降低患者并发症的发生，改善患者的吞咽功能，提高生活质量。

国外有文献报道，有47%的脑卒中患者存在不同程度的抑郁，因此可见卒中后抑郁是脑卒中的常见并发症之一，患者通常表现为兴趣丧失、睡眠障碍、情绪低落等。护理人员应首先掌握患者的心理问题，针对性地进行心理疏导，主动与患者交流，详细讲解吞咽功能障碍的治疗及康复训练的目的等，让患者充分意识到康复的重要性，并给患者讲解一些成功的案例，消除患者的心理障碍，使其保持稳定心态，增强患者康复训练信心，提高护理依从性，建立良好的护患关系，使患者及家属更愿意参与治疗。

1.心理指导

2.吞咽康复训练

2.1间接训练：

临床常采用两种方法：口腔感觉训练和口腔运动训练。口腔感觉训练最常用的是冷刺激：用冰棉棒来刺激患者的舌腭弓、舌根部；口腔运动训练最常用的是口腔器官运动体操。

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2.2 直接训练：

直接训练有许多方式：

（1）门德尔松训练法：促进患者的舌骨喉复合体上抬，患者吞咽后将甲状腺软骨上抬，用手上顶甲状腺软骨。

（2）保护气管的声门上吞咽法:首先让患者屏气,屏气把气道闭合后再进行吞咽,吞咽后让患者立即主动咳嗽。

（3）交替吞咽法：一口固体一口水交替进食。

2.3代偿性治疗：

通过代偿的手段对患者进行口颜面肌群的训练、发音训练，使患者误吸及滞留的程度减轻。调整进食姿势使患者半坐位进食，注意头的位置摆放，患者一般呈低头姿势进食。

3.呼吸及咳嗽训练：

由于一些老年卒中患者胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下，无法安全咳出误咽物。护理人员可指导患者憋气及深吸时进行呼吸及咳嗽功能模拟训练，正常吞咽时呼吸停止。呼吸训练可有效提高吞咽时的呼吸控制能力，同时，进行强化咳嗽，帮助患者快速建立气管防御功能，有效咳出误咽物。

4.发音训练：

指导患者进行张嘴训练、缩唇训练，引导患者发音，提高脑卒中患者的口部肌肉功能。

5.神经肌电刺激：

将电极片放在患者的舌骨上肌群和舌骨下肌群并配合特定的吞咽动作进行吞咽训练。增加肌肉力量及肌群协调性,可锻炼患者的语言功能、吞咽功能,防止咽部肌群萎缩,增强咽部肌群灵活性,减少发生误吸情况,逐步恢复吞咽功能。

6.进食指导：

6.1环境物品：

进餐环境要安静、舒适，餐具要合适

6.2进食体位：

进餐前让患者做好准备，指导患者自主进食，患者需坐直，颈部偏向患侧，头部向前屈伸，维持好气道通畅，避免出现误吸现象。对于不能采取坐位的患者，一般至少取躯干抬高30°卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以软枕垫起，喂食者位于患者患侧，食团置于患者健侧口腔。

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6.3食物的性状：

食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，按先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散，通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。叶惠坚等通过在流质食物中加入食物凝固粉，改变食物形态，减少脑卒中患者吞咽障碍的误吸。在临床实践中，应首选糊状食物，因糊状食物能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。

7.住院指导：

指导患者出院后在家进行点头、仰头、转头等颈部活动训练，同时对患者口腔周围的咬肌、嘴唇咬肌进行训练，每天对着镜子练习伸舌(左、右、上、下、前、后)、卷舌、弹舌、鼓腮、噘嘴、龇牙等，训练时需动作平缓，每个动作5～10次，每天进行3～4次训练。

总结：

对脑卒中后吞咽障碍患者实施康复训练,能有效降低误吸发生率,进而降低并发症发生率和病死率,提高患者的生活质量,且通过康复训练还能积极避免咽部肌肉出现萎缩,提高脑卒中患者的口部肌肉功能,从而提高康复效果。

（运营管理中心吴佳敏供稿）

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脑卒中患者恢复期康复护理的研究

■ 来源：张力娜,刘静,陈松.脑卒中患者恢复期康复护理的研究[J/OL].自然杂志:

1-7[2022-04-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/31.1418.N.20220223.1607.002.html

摘要脑卒中是最常见的神经系统疾病，具有高发病率、高致残率、高致死率以及高复发率的临床特点。在度过危险期后，脑卒中患者常因脑功能区的损伤遗留下躯体功能障碍和精神障碍，从而严重影响生活质量及预后转归。合理的康复护理方法、积极的卒中后康复护理有助于脑卒中患者的康复，对脑卒中预后起关键作用。文章聚焦于脑卒中患者康复护理的研究进展，全面阐述脑卒中患者恢复期康复护理中的临床问题及评估方法，并对目前相关的康复护理研究进行综述，以期为脑卒中患者的康复护理提供积极的思路，提高临床护理水平，改善卒中患者的预后。

关键词脑卒中；康复护理；预后

脑卒中是一类由于脑血管阻塞或破裂而导致流入大脑的血液中断所引起的部分组织受损的疾病，以出血性卒中和缺血性卒中为主。根据世界卫生组织统计，每年全世界范围内约1500万人发生脑卒中，其中约580万人因脑卒中死亡。合适的临床及家庭康复护理贯穿着整个预后过程，是脑卒中患者回归生活的重要干预措施。本文从脑卒中康复护理的角度出发，对脑卒中的预后管理进行综述，以期提高康复护理水平，促进患者康复。

1.康复护理概述

康复护理(rehabilitation nursing)是指在总体康复医疗计划下，围绕最大限度恢复功能、减轻残障的目标，通过功能训练，采用与日常生活密切相关的运动、作业等康复治疗方法，帮助患者提高自理能力的护理过程。

2.脑卒中恢复期常见功能障碍与护理评估

2.1语言功能障碍

目前临床上对于语言功能障碍常用的评估方法是中国康复研究中心汉语标准失语症检查法(CRRCAE)和波士顿命名测验(BNT)。CRRCAE通过对受试者听、复述、说、朗读、阅读、抄写、描写、听写和计算等9个方面进行能力检测综合评估患者失语障碍；BNT使用60个常见线绘图形，通过考查受试者对于图形中物品是否能够进行命名，以及收到标准刺激提示或语音提示时能否继续命名来评估患者语言功能障碍情况。

2.2吞咽功能障碍

吞咽功能障碍通常是由皮质神经元受损导致假性球麻痹引起的，是卒中常见的后遗症，发生率为37%~78%。吞咽障碍容易导致患者营养不良和吸入性肺炎，是影响患者预后的主要因素，同时也是患者在稳定期发生致死致残事件的主要原因之一[。卒中后吞咽功能障碍的评估有以下4种方法。①洼田饮水试验是临床吞咽障碍筛查最经典的评估方法

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②标准吞咽功能评估(SSA)是国际公认的吞咽障碍的评估工具，能够有效地进行早期识别。廖喜琳等运用SSA对脑卒中患者进行筛查。③吞咽造影(VFSS)方法是目前临床评估吞咽功能的金标准。④纤维内镜吞咽功能检查(FEES) 因具有安全、简便、无辐射、可床边进行等优点被广泛应用于临床，用于评估卒中后吞咽困难并预测出现误吸的风险，但FEES着重于局部观察，不能全面评估口腔期、咽喉期和食管期的变化，不能评测舌与咽之间的运动协调性。

2.3肢体功能障碍

临床上肢体功能障碍评估的方法种类较多，包括用于上肢及手运动能力评估的简易上肢功能检查(STEF)、对于日常生活活动能力评估的Barthel指数评定、运动能力评估的Fugl-Meyer运动能力评定量表、平衡能力评估的Lindmark评分以及主要运动肌群张力评定的Ashworth评定量表等。

2.4精神障碍

卒中后的精神障碍以卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)为主。PSD是指在卒中发生两年内出现的一种情感障碍性疾病，表现为情绪低落、兴趣减退、思维迟缓，甚至有自杀倾向，发病高峰多在卒中后6个月内，我国的发病率接近30%。

3.康复护理研究进展

3.1语言功能障碍的康复护理

语言功能障碍患者的康复主要取决于受损的语言中枢神经功能重建。康复护理的目的就是增强患者左侧大脑半球病灶区以及右侧大脑半球相关区域的活性，以促进病灶周围重塑与功能重建。临床上多采用两种或两种以上的方法进行联合治疗，如中医针灸结合语言康复训练、先进仪器结合语言康复训练、中西药物结合语言康复训练、音乐疗法结合语言康复训练等。

（1 ）中医针灸结合语言康复训练。研究显示，对合谷、内关、曲池、足三里、腧穴进行针灸的语言功能障碍患者较常规治疗组患者治疗后的语言能力有明显的提高，而直接对于舌上穴位廉泉穴进行针灸治疗也观察到有良好的促进语言康复的功能。

（2）先进仪器结合语言康复训练。重复经颅磁刺激疗法(rTMS)是近年来应用于卒中康复的一种新型治疗方式，研究显示通过rTMS对患者病灶区进行电刺激治疗能够显著改善患者的语言功能.

(3)音乐疗法结合语言康复训练。音乐疗法具有改善抑郁、调节情绪等多方面作用，结合语言康复训练能够进一步改善患者脑卒中后语言功能障碍的康复情况。

3.2吞咽功能障碍的康复护理

吞咽功能障碍的康复护理主要包括关注口腔卫生、注重进食管理和健康指导。

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对于洼田饮水试验3级以下的患者，护士应早期介入进行口腔护理，在帮助患者清洁口腔的同时辅助咀嚼肌、舌肌训练。

(2)进食管理主要关注患者饮食方式方法的改造指导，包括就餐环境、就餐姿势、特殊餐具、每口量的控制管理，也包括食物种类、食物形态、烹饪方式、食物黏稠度的选择管理。

(3)健康指导包括心理支持和疾病知识宣教。期望效果是在建立护患信任的基础上，使患者产生更好的依从性，同时明确自己的疾病情况与康复预期，建立患者自身的康复信念。

3.3肢体功能障碍的康复护理

康复训练遵循循序渐进、动静结合、量力而为的原则，从关节按摩到肌群按摩，从被动运动到主动运动。

3.3.1脑卒中偏瘫患者的被动运动康复阶段

被动运动主要遵循的原则是循序渐进，由少至多，由近至远，由粗至细。例如，在对患者的上肢进行被动运动训练时，应该从肩至肘、腕，再到掌以及指尖部位依次进行。患侧肢体按摩顺序应由远心端至近心端，掌握原则为先轻后重，由浅及深，由慢而快，每日2 次、每次 20 min，有利于改善血液循环，促进患肢功能恢复。

3.3.2脑卒中偏瘫患者的主动运动康复阶段

坐位训练则主要是指选取30°~40°的坐位，再逐渐调整至90°。需要注意的是，患者进行此类练习时首次训练的时间不可太长。站位训练一般分为三期：一期为患者扶支撑物，护理人员在旁给予必要的协助；二期为患者自行扶支撑物站立，并能做一些力所能及的随意运动；三期可进行患者的负重训练，两下肢分开，先健肢后患肢轮流支持体重，每次练习时间逐步延长。

3.3.3康复护理中良肢的摆放

良肢位摆放需根据软瘫期和痉挛期进行相应调整，摆放位包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位、床上坐位等。其中仰卧位容易使患者因迷路反射以及紧张性颈反射的影响出现异常反射活动，一般尽可能在较短时间内使用；而患侧卧位可以传入压力刺激，有利于患者的功能恢复，建议多使用。在对患者进行良肢位摆放时，要注意帮患者勤擦拭皮肤，避免出现压疮。

3.4精神障碍的康复护理

3.4.1卒中后抑郁的康复护理

对于卒中后抑郁的干预措施建议在卒中较早期开展，也有研究显示超早期(即卒中24 h后) 进行护理干预对患者的PSD发生产生有效的改善作用。考虑到PSD常在卒中后6个月开始发生，社区的康复护理是精神障碍康复护理的重中之重。

3.4.2卒中后睡眠障碍的康复护理

睡眠障碍的护理干预主要包括心理干预、环境干预和饮食干预[56]。心理干预需要考虑卒中后患者的情绪异常及情感功能障碍，进行有针

对性的心理护理，缓解其不良情绪，改善睡眠质量。

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3.5认知功能障碍的康复护理

认知功能障碍的康复护理除常规的康复训练外，还包括定向力训练、注意力行为训练、记忆力训练、执行功能训练和问题解决能力训练。按照定时指导、反复强化、按时执行的原则对患者进行相关的训练。指导方法包括应用电脑程序或虚拟软件训练注意力和反应时效，应用自我管理训练提高患者执行功能，应用内外部刺激对记忆力进行再训练，通过制定规律日常生活训练患者的事件定向能力等。

3.6日常生活(ADL)训练

ADL训练目的是使脑卒中患者能够在家庭和社会生活中不依赖或较少依赖他人去完成各项功能活动，达到生活自理或部分自理。目前，Barthel指数评定量表普遍用于ADL 的评定，内容包括：进食、洗澡、修饰(洗脸、梳头、刷牙、刮脸)、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走(平地45 m)、上下楼梯[64]。脑卒中偏瘫患者恢复期生活质量最主要的影响因素是日常生活能力。

ending

结语

现代临床诊疗技术虽然不可能对患者受损神经进行逆转性康复，但神经内科可以视患者神经损伤的具体情况进行有针对性康复护理，有效且快速恢复患者的身体机能，提高患者的生存质量。医疗机构应具备神经内科康复护理意识，能联合患者及患者家属进行患者体质和各项身体障碍功能恢复。此外，结合针灸、推拿等中医适宜技术及先进医疗器械，帮助患者神经损伤快速恢复，减少不良反应及并发症，是当代康复护理的主要内容。护理人员需要正确了解脑卒中患者的康复预期以及各个功能障碍的康复护理、介入时机和手段，使患者及早回归正常生活，减少家庭负担。

（运营管理中心陈佳敏供稿）

一、2021与2022两年目标差异比对及去向说明

原本2021年质量安全改进目标六提高病案首页主要诊断编码正确率和目标九降低血管内导管相关血流感染发生率，变更为提高感染性休克集束化治疗完成率和降低非计划重返手术室再手术率，但原本2021年两项目标改进并未删除，而是变更到各项专业质控工作改进目标标准内做管理。

2022年国家医疗质量安全改进目标

的通知及解读

■ 来源：国家医政医管局

医疗质量

二、提高感染性休克集束化治疗完成率（NIT-2022-Ⅵ）目标解读

（一）目标简述

感染性休克具有发病率高、病死率高、治疗费用高等特点，是导致住院患者（特别是重症患者）死亡的重要原因。提高感染性休克临床治疗水平是当前全球重大的健康挑战之一，尽快实施规范的集束化治疗是改善感染性休克患者预后的重要措施。《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国感染性休克患者的集束化治疗仍有较大改进空间，提高感染性休克患者1小时和3小时集束化治疗完成率对保障患者生命安全具有重要意义。

（二）核心策略

1．医疗机构成立由重症、急诊、感染性疾病、检验、医务等相关部门组成的专项工作小组，并指定牵头部门。

2．医疗机构定期开展相关培训，确保医护人员熟练掌握相关诊疗规范，能够及时识别相关患者并给予规范治疗。

3．医疗机构建立感染性休克集束化治疗的多部门联合监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法和数据内部验证程序，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。

4．医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，制定改进措施并组织实施。

医疗质量

三、专业改进质控目标（摘选康复与护理专业部分）：

（一）康复医学专业：提高住院患者早期康复介入率（PIT-2022-17）

在疾病早期规范开展康复诊疗，可以有效避免或减轻患者功能障碍、提高生活自理能力和生活质量、降低家庭与社会的负担。《国家医疗服务与质量安全报告》显示，近3年来我国综合医院住院患者早期康复介入率逐年提高，但仍处于较低水平。目前重点关注骨科、神经内科、神经外科、重症医学科住院患者早期康复介入率。

（二）护理专业：

1．降低住院患者Ⅱ期以上院内压力性损伤发生率（PIT-2022-11）

院内压力性损伤是住院患者常见并发症之一，一旦发生将给患者带来极大的痛苦，且容易导致感染等并发症。其发生与护理工作质量密切相关，是护理专业重点关注的问题之一。

2．降低血管内导管相关血流感染发生率（PIT-2022-12）

血管内导管相关血流感染是临床常见的医源性感染之一，感染因素涉及医护人员操作、护理、患者管理等诸多方面，为患者预后带来不利影响，造成沉重的经济负担。连续几年的《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级以上医院住院患者血管内导管相关血流感染发生率近年来改善幅度不大，需要采取综合措施予以干预，以保障医疗安全和患者权益。重点改善中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的相关血流感染问题。

（运营管理中心吴佳敏供稿）

DRG 付费与按床日付费相结合的

复合型医保支付方式探索

■来源：黄晓勇,胡鑫燕,席文娟,朱周荣.DRG付费与按床日付费相结合的复合型医保支付方式探索[J].卫生经济研究,2021,38(12):41-43.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2021.12.033.

并在实践中不断完善管理体系，提高医保基金使用效率，节约医疗成本，提高医疗服务质量和医疗卫生资源合理利用水平。

1.按床日付费的做法

按床日付费是指患者每天的住院服务按预先规定的固定费用支付给服务供方，不考虑实际服务量和成本，以床日为计价单位；在计算时，可以根据病例类型、住院时间等因素给予不同类型的住院患者不同的床日付费标准。衢州市按床日付费分为三种类型：医疗康复、长期精神病、长期慢性病住院（单次住院 60 天以上）。

[摘要 ] 在 DRG 付费的基础上，浙江省衢州市积极探索针对医疗康复、精神疾病等长期住院病例实行按床日付费的多元复合型医保支付方式，提高患者的医疗保障水平。同时，针对实践中存在的问题，提出政策建议：探索合理的床日支付制度，明确准入退出条件，加强对医疗机构的监督管理，细化医保报销机制，推进分级诊疗。

[关键词] 医保支付方式；按疾病诊断分组；按床日付费

随着我国人口老龄化不断加深，慢性病患病率也随着人口高龄化上升，老年人高发病、慢性病带来的康复需求不断增加，直接导致长期住院病例不断增多，对医保支付方式提出了新的考验。2020 年 2 月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，在持续推进医保支付制度改革中，要推行以按病种付费为主

的多元复合型医保支付方式，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院病例实行按床日付费。

浙江省衢州市 2018 年开始在全市推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费以来，经过一年的实践探索，发现DRG 付费的优势主要体现在对急性住院病例能较好地根据资源消耗情况进行支付，有利于实现医保精细化管理,但对长期住院病例的支付准确性较低（因其长期住院期间的花费受到多方面因素的影响）。鉴于此，在DRG 付费的基础上，衢州市积极探索针对医疗康复、精神疾病等长期住院病例实行按床日付费的多元复合型医保支付方式，

医院管理

考虑到患者入院后在病程的不同时段医疗费用会存在差别，结合实际花费、资源消耗情况，分段设置床日标准。长期慢性病、长期精神病住院患者，整个住院周期中无过多治疗活动，每日费用稳定，可不分段。医疗康复患者支付分为三个阶段：第一阶段，患者在经过治疗后，初期康复用药及诊疗所产生的费用相对较高，适当提高支付标准；第二阶段，费用趋于准确且稳定，适当降低支付标准；第三阶段，可进入社区、家庭进行康复治疗，采用最低的支付标准。

2 研究资料与方法

2.1 资料来源

医疗康复测算数据采用 2018 年衢州市 4 家医疗机构的不同类型康复病例数据，具体包括 4 个类型：（1）中枢神经损害，如脑损伤、脑卒中康复、脊柱损伤后康复；（2）周围神经性肌肉损伤、急慢性肌肉萎缩的康复；（3）骨折后康复（大关节）；（4）其他适应症的康复。长期慢性病数据采用单次住院天数超过 60 天（含）的病例，或同一参保人同一慢性病 ADRG 累计住院天数超过 90 天（含）的病例。长期精神病数据采用 2019 年衢州市 7 家定点精神类专科医疗机构普通精神病患者数据。

2.2 研究方法

运用 Excel 软件对研究对象基本特征及住院费用进行描述性分析。对不同类型数据，按实际需求进行相关裁剪，裁剪方式主要包括但不限于利用上下四分位数进行 QT 中间区段法裁剪、根据均值进行倍率裁剪，剔除极差数据带来的影响。

3.结果

3.1 针对医疗康复病例的做法

3.1.1测算结果

康复病例在实际治疗中分为治疗期和康复期，医疗机构在结算时分别进行结算。治疗期病例按 DRG 分组并采用 DRG 病组点数法付费；康复期病例由医院提出申请，经医保办审核后，按床日付费。经验证，在剔除一定的不合理费用后，确定了康复病例床日支付标准。（见表1）

医院管理

3.2 针对长期精神病病例的做法

3.2.1测算结果

由于普通精神病病例数据有特定的床日标记识别，按中间区段法裁剪后的效果并不理想，本研究将各医疗机构的医疗总费用合计除以各医疗机构的床日天数合计，计算得到各医疗机构的实际床日均费，最终测得平均床日费用为 267.617 0 元。按照医院等级设置调节系数，调节系数=各级医院的床日平均费用/全市床日平均费用，床日点数标准依据平均床日点数与调节系数进行折算。（见表2）

3.3 针对长期慢性病病例的做法

3.3.1测算结果

费用方面以二级医疗机构费用为主要测算依据，病组方面以伴与不伴合并症与伴随病的病组费用为主要测算依据，最终测得心脑血管类疾病、慢性气道阻塞病长期住院病例的床日支付标准分别为 274.79 元/天、315.06 元/天。

4.讨论

DRG 以划分医疗服务产出为目标，本质上是一套“管理工具”，适用于急性住院病例。针对康复病例、长期慢性病住院病例、长期精神病住院病例，按床日付费是对 DRG 支付工具的有效补充。2018 年实行 DRG 支付后，医疗机构存在推诿长期住院患者的现象，该类患者健康权益得不到应有的保障。2019 年按床日支付政策出台后，患者在住院期间能够得到相应的医疗资源，提高了参保患者的医疗保障水平。同时，从 2020 年的模拟测算数据来看，康复病例实行按床日付费，医疗机构的亏损将有所减少，从 DRG 付费的 446.5 万元下降至288.4 万元。但实行按床日付费一年以来，相关制度也存在一些需要完善的地方。一是床日标准较难设定。医保部门在制定床日标准时，若标准较低，医疗机构执行的阻力会较大；若标准偏高，则不仅不利于医疗费用的控制，对医保基金造成一定压力，而且会影响诊疗行为、增加住院天数，从而增加患者的经济负担。

医院管理

二是准入与退出机制不完善。实行按床日付费后，急性治疗期与医疗恢复期之间的准入及退出机制存在一定的争议：如治疗期与恢复期应连在一起付费，还是作为一次新的住院单独付费；患者在住院治疗过程中，由于合并症、并发症、体质特殊等原因，实际医疗费用明显偏离按床日付费标准的，应退出按床日付费还是强制执行按床日付费，均需制定相应的标准进行认定。三是医疗机构为获利会延长住院天数，增加医保外费用。按床日付费对床日标准做了限制，但未对住院天数设置上限，会存在医疗机构为获利而延长住院天数及增加医保外费用的情况。医保部门难以实时监控患者治疗过程，加上患者对医保报销政策不够了解，可能会增加患者的个人负担。四是影响医疗机构的正常医疗秩序。实行按床日付费，患者可能会因家庭养老、失能失联、费用报销、社会矛盾等原因长期滞留，不仅占用医疗资源，损害其他患者的医疗权利，而且影响医疗机构的正常医疗秩序，导致平均住院日考核难以达标。

5 政策建议

5.1 探索合理的床日支付制度

按床日付费若只按照一个标准实施，医疗机构没有控制住院天数的概念，容易导致患者住院时间过长，医疗费用过高[4]。医保部门在制定政策时，可将住院天数分段，采用阶段递减的方式进行床日付费；根据历史数据构建数学模型，精准测算各个阶段的床日费用，剔除不合理诊疗费用后确定床日支付标准；并与医疗机构、卫健部门协商讨论，共同承担医保基金支付风险和医疗机构经营风险。

5.2 明确准入与退出的条件

急性期患者可实行 DRG 付费，在明确进入恢复期及后遗症期时，医保部门可根据患者的生命体征、疾病诊断、病情相关量表评分情况，审核后执行按床日付费。患者治愈后退出按床日付费的，再入院时不再享受按床日付费。若因患者病情变化确实需要退出按床日付费的，医保部门可设置一定的退出比例，针对中途退出按床日付费的参保患者，再次选择按床日付费时，统筹基金按平均床日费用结算时间累计计算。

5.3 加强对医疗机构的监督管理

建立医疗质量评估系统，将医疗机构数据上传至医保部门，以便医保部门加强对医疗机构的监督管理，规范医务人员的诊疗行为。医保部门可分析医疗总费用中的自付费用占比，查看是否存在诱导患者增加医保外费用的情况，对医疗机构设定个人自付率量化指标并纳入医保定点协议管理。

5.4 细化医保报销机制

为缓解医院床位周转慢、长期滞留患者拉高平均住院日的问题，政府部门可逐步细化医保报销机制，对达到出院标准但未出院的患者，降低报销比例，利用经济手段促使患者合理利用医疗资源[6]。同时，由政府部门牵头建立专业的康复团队并下沉至基层康复医院，患者在大医院完成急性期治疗后，可转诊至对应的基层康复医院进行康复治疗，从而实现分级诊疗。 （运营管理中心陈佳敏供稿）

人工说话瓣膜--气切患者言语、

吞咽功能恢复的有效工具

作者：作者: 李弦妹（Andson）刘沁（Liz）钱夏君（Selina）

审校：王璐（Lisa）

审阅：欧阳迎（Kratos）

单位：上海慈源康复医院

科主任述评

在慈源康复医院，人工说话瓣膜（PMV）已在临床开展了两年。它是一种使气切患者言语、吞咽功能恢复的简便有效工具，在适合的病例中取得了不错的效果及反馈。PMV在医疗发达的国家，已经成熟应用，而我国仍未形成有效介入的标准及模式。为此我们希望通过对该工具的介绍能让更多同道了解此款产品及其临床价值。

注意：准备开展此项技术，建议在足够培训后再开展。

简介

1985年美国 Passy-Muir 说话瓣膜（Passy-Muir speaking valve，PMV）首次研发并应用于临床。说话瓣膜作为需要维持人工气道的患者促进发声和交流的一种装置，是衔接在气管套管处的一个单向阀门，能有效改善患者发声，促进言语交流，改善吞咽功能，减少误吸的发生，减少口腔及气道分泌物，改善嗅觉，改善呼吸功能，提高生活质量，缩短脱机拔管时间，减少住院时间等。

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工作原理

说话瓣膜(PMV）是一种单向阀，吸气时瓣膜打开，气体进入肺部，吸气达到峰值时瓣膜自动关闭，形成封闭系统。呼气时，气体经气道由口鼻腔呼出。由于PMV提供了一个密闭系统，气切套管内始终充满气体，产生的正压可防止痰液进入气切套管或瓣膜。

适应症

1、脑损伤后气管切开，需要吞咽治疗的患者；

2、患者清醒且有恢复语言交流的愿望；

3、没有明显气管阻塞的双侧声带麻痹者；

4、闭合性头颅损伤或创伤，无法耐受”堵住全部气管套管开口”的患者；

案例分析

病例1:患者杨某，女，66岁，于2020.4.25安静状态下突然出现意识不清，遂至上海市第十人民医院就诊，到医院时患者呼吸衰竭，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，行头颅CT示:脑室出血，急性梗阻性脑积水，予以对症治疗，术后意识不清9个月。

2020.12.24患者意识清醒，遵嘱，家属希望早日封管，改善吞咽功能开始介入治疗。

初始评估:

吞咽:MASA 34分，洼田饮水5级，FOIS1级，无自主吞咽能力。

构音:口唇舌活动减弱，存在构音动作，气管切开状态，无发声。

临床推理:

清醒，配合度较好;

病情稳定;

可以耐受气囊放气，坐位下可间歇脱氧(<30min);

痰液较浓，有部分咳痰能力;

佩戴之前根据说话瓣膜原理，训练间歇堵管，患者可耐受堵管时间3s-3min，手指堵管时有发声和咳嗽;

应用价值判断：人工说话瓣膜可帮助患者进行言语的交流，加速封管时间，对吞咽功能也会有一定的提升。

2020.12.28 开始佩戴说话瓣膜:

最长保持时长:3min 脉氧维持在93

2021-1-7 最长保持时长:6min 脉氧维持在95

2021-1-8 最长保持时长:30min 脉氧维持在95

至2021.1.30 堵管成功，拔除气管套管

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预后分析：

患者病情稳定，呈恢复趋势，佩戴瓣膜后可脱氧及耐受单阀门通气，呼吸改善，排痰能力改善，成功封管，病情稳定恢复良好。

患者可尝试经口进食单一质地的食物，FOIS 2级。

病例2：患者黄某，男，71岁，于2021年11月份突发意识不清，血压升高

，送入医院急诊科就诊，急查颅脑CT：基底节动脉闭塞脑梗死。患者既往冠心病心梗支架植入术后，肺部感染气管切开术后病史，2022年1月收至我院治疗。

患者及家属希望能够早日封管，开始介入呼吸训练。

初始评估:

吞咽:MASA 59分，洼田饮水5级，FOIS1级，痰多，咳嗽能力差。

构音:口唇活动减弱，存在构音动作。音量、音调低，音质低沉，最长发声时长短，最多可发两字词语。

临床推理:

清醒，配合度较好;

病情稳定;

可以耐受气囊放气，坐位下可间歇脱氧(>30min);

痰液较浓，排痰能力差;

患者曾试佩戴说话瓣膜，有发声，自主咳嗽功能障碍；

2022.2.24 开始佩戴说话瓣膜：

最长保持时长:30min 脉氧维持在96

由于患者曾试佩戴说话瓣膜，因此适应良好。

2022-2-25 最长保持时长：1h+ 脉氧维持在96

至2022-3-3 最长保持时长：4h+ 脉氧维持在96

2022-3-4 试堵管，脉氧不佳，患者自述很疲累，堵管失败，继续使用说话瓣膜。

介入后改变：

患者由于基础疾病及营养状况差导致身体虚弱，体力支持不足，呼吸训练强度小，频次低，训练效果短期内不明显。

患者咳嗽、屏气动作完成不充分，气道保护能力差，说话瓣膜未对吞咽方面有明显帮助。

使用说话瓣膜时可发声说四字以内的简单句。

进一步治疗计划：

加强呼吸训练；继续使用说话瓣膜，满足患者与他人沟通交流的需要，辅助训练，适应口鼻呼吸。

病例2

病例1

说话瓣膜临床应用总结

1、什么样子的患者适合该瓣膜？

①意识清醒，可遵嘱，配合度高

②病情稳定，需要患者一定的体力支持

③气切，训练时间内可保持脱氧

④需提前训练间歇堵管能力，观察其是否适用

⑤观察患者是否可适应间歇堵管训练，及堵管后气道反应、发声能力等

以上5个条件均满足的患者，将获得最佳的疗效。部分条件未满足，就有可能下降临床效果或直接不适用。

2、说话瓣膜的临床价值分析

①PMV并非万能型工具，受到很多因素影响，如病情是否稳定，营养支持是否足够、排痰能力是否足够、堵管是否失败（脱氧耐受不足）。

②说话瓣膜可用作未封管之前提高患者吞咽功能的辅具，佩戴说话瓣膜时，提高吞咽时的声门下压，促进喉闭合，重建咽部功能，改善了患者对口腔分泌物的处理，增加喉部气道保护能力，从而改善吞咽功能。但PMV易受呼吸、痰液方面的影响，若出现呼吸支持不足、气道保护能力差等情况，则其对吞咽改善方面的作用有限。

④说话瓣膜对于气切患者可有效满足言语交流的需求。

说话瓣膜应用思维导图

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中国肌内效贴技术临床应用专家共识(2020版)

作者：中国肌内效贴技术临床应用专家共识组

通信作者:陈文华，Ｅｍａｉｌ: ｃｈｅｎ.ｗｈ＠１６３.ｃｏｍ

【摘要】肌内效贴技术采用特殊弹性贴布ꎬ以特定方法贴于体表产生力学及神经生理学效应ꎬ从而达到保护肌肉骨骼系统、促进运动功能或其他治疗目的，该技术目前已广泛应用于康复医学及运动医学领域，本共识在参考国内外相关文献的基础上，结合中国临床实际应用现状由３０余名专家参与历经多次讨论制订而成ꎮ 该专家共识旨在规范肌内效贴技术的中文专用术语及治疗程序便于国内学者和国际间进行学术交流，并为该技术的临床应用提供指导意见。

【关键词】肌内效贴；贴扎技术；临床应用；专家共识

肌内效贴技术或肌内效贴(布)贴扎技术(简称肌内效贴)是１９世纪７０年代由日本整脊治疗师加濑建造博士(Ｄｒ. ＫｅｎｚｏＫａｓｅ)创用的一种非侵入性治疗技术肌内效贴在创用之初命名来源于英语“运动机能学( ｋｉｎｅｓｉｏｌｏｇｙ)” 的前缀ｋｉｎｅｓｉｏ，日语片假名对ｋｉｎｅｓｉｏ的音译为“キネシオ”为日语汉字“筋内效”或 “肌内效”的读音“筋”在日语中指肌肉、肌腱及筋膜等，“肌”指皮肤Ｋｉｎｅｓｉｏｔａｐｅ即肌内效(贴)布，是就其材料而命名Ｋｉｎｅｓｉｏｔａｐｉｎｇ即肌内效贴是就其技术动作而命名，有学者将其称为“肌能系贴扎 ”、 “运动机能贴 (Kinesilologytape) “ 弹性治疗贴 (ｅｌａｓｔｉｃｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｔａｐｉｎｇ) ” 等但因历史沿革等原因ꎬ以肌内效贴( ｋｉｎｅｓｉｏｔａｐｉｎｇ) 方式命名相对更得到公认,鉴于此我们在本文和今后的表述中将继续沿用其英文原名ｋｉｎｅｓｉｏｔａｐｉｎｇ(ＫＴ) 或约定俗成的音译中续文名“肌内效贴”以保证该项技术应用与研究的连续性与方便性。肌内效贴技术由日本国家队在１９８８年汉城奥运北上使用并初现疗效ꎬ随即受到广泛关注２００８年京奥运会上有５８个国家高水平运动员应用了该技术,１９９７年加濑建造博士在美国创建国际肌内效贴协会(ｋｉｎｅｓｉｏｔａｐｉｎｇａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＫＴＡＩ) 有相对完善的认证培训体随后在欧洲亦开设了针对物理治疗师的Ｋ￣ｔａｐｉｎｇ专技学院.近年我国也有了一定的应用经验除肌肉骨骼疾患外，在神经及儿科康复等领域也有所延伸.

为更好地促进肌内效贴技术在国内的应用和发展ꎬ我们组织专家参考相关文献ꎬ结合临床应用经验。就贴布材料的物理特性、专有名词和术语、技术要素、作用原理、临床应用及治疗程序等讨论制订了«中国肌内效贴临床应用专家共识»旨在为国内康复医师、治疗师、体能训练师以及其他相关临床工作者等提供可参考的诊疗指导意见.

肌内效贴贴布材料的物理特性

一、材质与结构贴布

主要由不含药物的防水弹力布、医用亚克力胶(ａｃｒｙｌｉｃａｄｈｅｓｉｖｅ丙烯酸胶)、衬纸(离型材料、背亲纸)３个部分组成。贴布有适当的弹性ꎬ单面带黏胶,且具有一定的防水性胶面呈“指纹”状或“水波纹”状结构，其特殊材质与结构有利于贴布从不同的方向拉起皮肤或皮下组织达到治疗目的，贴布采用低敏性医用亚克力胶而非乳胶ꎬ以便皮肤敏感人群(如儿童)也可在一定程度上耐受.

二、颜色

传统肌内效贴采用的颜色主要有4种:黑色、品红色、青色及淡棕色(肤色)，近年来出现了更多个性化色彩和图案, 虽然不同颜色的贴布在材质上无本质区别，但可能存在色彩学原理效应，基于心理作用或安慰剂效应治疗者不能忽视颜色对患者的影响。

三、张力与弹力

与传统贴布(白贴)相比，肌内效贴的最大特点是受到拉力后，有一定的延展性而具有张力当拉力撤除贴布产生回缩力、即弹力，在一定范围内对贴布施加的拉力越大张力也越大在贴到身体对应位置后对组织的稳定和支持力也越大相对于张力贴布的弹力是发挥临床治疗作用的重要因素肌内效贴多是利用材质的弹性回缩力与体表皮肤间的交互作用进而发挥其治疗效应。

四、透气性

贴布弹性材质、亚克力胶面类似于皮肤的纹理、厚度增加了贴布的透气性,同时又具有排水性能。如大多数贴布的胶面纹路类似于轮胎上的排水槽，有一定的排汗作用。

五、粘着力

粘着力是指贴布粘胶附着在皮肤上的力量，也是贴布发挥治疗作用的重要保障，贴布过粘虽稳定性提高，但导致皮肤过敏的可能性也增加，在撕脱贴布过程中还可能对皮肤造成损伤ꎮ 贴布不粘则不易拉起皮肤，稳定性也较差。优质贴布的粘着力能有效抓起皮肤，且易于从皮肤上撕脱而不伤及皮肤。无过多残胶附着。

肌内效贴专有名词和常用术语

肌内效贴粘贴于体表特定部位利用其物理特性，实现与皮肤、皮下组织、肌肉及肌腱等结构的交互作用由此衍生出该技术相关的专有名词和术语ꎬ包括锚、基底段、尾、方向、拉力等ꎬ对淋巴贴扎、肌肉贴扎、韧带贴扎、空间贴扎、力学矫正贴扎等特定场景的综合应用技术也进行了系统归类。

一、锚(anchor)

指贴扎的起始端ꎬ在淋巴贴扎、肌肉贴扎等特定的贴扎方法中ꎬ“锚”是最先贴扎的部分，也称为“起点”。为了更好地固定于皮肤ꎬ“锚”或“起点”贴扎时一般不施加拉力。而在韧带贴扎、空间贴扎等临床应用场景中，若贴布中间段整体以较大拉力作为最先贴扎部分时通常不固定方向。也不存在“起点” (锚)和“止点” 的概念。

二、基底段(base)

指延续于锚段与尾之间的贴布部分亦为覆盖主要治疗区域的一段ꎬ是起治疗作用的主要部分.

三、尾(tail)

或称“尾端"指完成(基底段)贴扎后预留出的一部分，用于最后固定的一段ꎮ 贴布最后的“尾”或“尾端”多不加拉力,以增加贴布的稳定性.

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四、方向

指贴扎起始端指向贴扎完成端的方向，通常与贴布自然回缩方向相反。在某些应用场景，如淋巴贴扎、肌肉贴扎等贴扎过程中较多操作者考虑“ 贴扎方向”当要促进贴扎的目标组织活动时，主张将“锚” (贴布起始端)固定在肌肉的起点，贴布向肌肉止点的方向延展放松时则相反，即“锚”固定在肌肉的止点。贴布向肌肉的起点延展如此贴布的回弹方向可与肌肉收缩方向同向或逆向。

五、拉力

指贴布发生拉伸形变的外力ꎬ可用自身绝对拉伸长度比例(即贴布被拉伸长度/ 贴布原长度×１００％)或相对拉伸长度比例 ( 即拉伸长度/ 最长拉伸长度 × １００％)换算以绝对拉伸长度比例为例:自然拉力指对贴布不施加任何外加拉力，或仅施加使贴布拉伸小于１０％的拉力，常用于“锚”或“尾”部贴扎、淋巴贴扎及肌肉贴扎等零拉力指贴布从衬纸上完全揭下后，长度有５％ ~ １０％的自然回缩ꎬ以此长度贴扎时称为零 (拉力)贴扎，中度及较大拉力指对贴布施加１０％ ~ ３０％的拉力ꎻ最大及极限拉力(常用于软组织支持、瘢痕塑形等)指对贴布施加超过３０％、甚至最大拉力(常用于力学矫正、韧带贴扎等ꎬ理论上极限拉力可用于固定、制动)ꎮ 初学者掌握一般拉力范围即可不必拘泥于精确的拉伸比例测量，

六、摆位

指贴扎开始前ꎬ肢体主、被动摆放的位置，通常有３种摆位:伸展摆位(贴扎目标区域尽量拉伸、变长)、缩短摆位(贴扎目标组织尽量缩短)和自然舒适的摆位，摆位是应用贴扎技术实现贴布与体表间交互作用的重要策略。

七、垂直应力

应力指物体单位面积上受到外部因素(如受力、湿度、温度场变化等)作用时，所产生的对抗力对于贴扎而言。体表所受应力主要来自于贴布贴于皮肤表面后所产生垂直向下的外力(下文中所述“应力”均指“垂直应力”) 拉力的大小也可影响贴布的应力和相应贴扎部位的感觉输入(轻触觉输入、本体感觉输入等)。

八、剪切力

指物体单位面积上的横向力量ꎮ 贴扎技术中的剪切力指与垂直应力相切(交叉)的力贴布的剪切力可以水平牵动(引导)皮肤与筋膜的走向。

肌内效贴技术要素

一、治疗人员知识结构肌内效贴技术治疗人员应具备运动解剖学相关基础，熟知相关临床疾病病因、病理、诊断与治疗。重视疾患的治疗前评估与分析，针对临床问题及处理策略制订合适的贴扎方案。

二、操作要素主要是指贴布与皮肤间交互作用的相关因素，包括拉力与弹力、摆位与贴扎后贴布所产生的褶皱等。

１.拉力与弹力:对贴布施加拉力 通常可拉伸到其原始长度的１４０％ ~１６０％，并维持有效弹性３~ ５ｄ，肌内效贴的起效机制是利用贴布的弹力与人体体表产生的力学互动ꎮ 临床应用时ꎬ拉力并非越大越好ꎮ 根据胡克定律，一旦拉力超过贴布的弹性极限时，贴布的弹性遭到破坏。回缩能力下降甚至消失，此时虽可用于固定、筋膜引导等。但作用并不如白贴( 即 whiteathletictape),其采用非弹性贴布，主要用以包扎保护为主,相对于肌内效贴有更好的固定制动作用) ,因此临床应用时需特别注意拉力的选择适度拉力可产生相应治疗效应ꎬ但过大的拉力可引起贴布形变、回缩力下降。

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研究显示对贴布施加拉力贴扎与无拉力相比ꎬ对感觉刺激的反应确有不同, 可能的原理是:皮下触觉敏感型慢适应受体可被肌内效贴所刺激ꎬ且其张力越低ꎬ触觉感受器的效应越,此外,余波等, 通过观察不同贴扎方式下,肌内效贴的回缩力特征及贴扎后对健康成人受试者皮下间隙的即刻影响ꎬ发现贴布在施加一定范围的拉力下，回缩力具有等比上升的趋势但过度施以外加拉力(接近极限拉力的４０％ ~ ６０％)，会影响其材质的正常特性，从而改变其力学特征ꎮ 有观点认为施加过大拉力有时会减少肌内效贴在部分临床适应证上的获益.例如贴扎时施以较大的拉力.贴布明显长于其原始长度时，肌内效贴减轻疼痛的效应将降低,但这种现象产生的神经生理机制尚未阐明。

综上,结合本共识专家团队实践经验,认为除用于关节稳定的力学矫正、韧带贴扎之外，临床应用中较少对贴布施加明显拉力.同时应结合摆位和贴扎目的有效利用肌内效贴的材料学优势. 在创始人加濑建造博士及德国著名运动医学专家奥拉夫坎特 ( Olaf Kabdｔ)的专著中,也主张只有“适度的拉力”才能产生治疗上需要的“弹性”。

2.摆位与褶皱:除材质本身的特性外,通过摆位使体表皮肤被贴布抓起、产生褶皱也是肌内效贴发挥治疗作用的重要策略,在正确的摆位情况下,皱褶的产生与局部软组织拉伸的程度呈正相关与给贴布施加的拉力呈负相关与贴扎的方向并无相关性一般情况下,以接受贴扎的肢体做最大程度的伸展为宜,因伸展摆位可使皮肤处于预拉伸状态在皮肤处于拉伸时进行零拉力或小拉力贴扎,肢体恢复自然体位时，延展的皮肤被贴布抓起、形成有利于组织局部代谢与循环的皱褶。

３.贴布的“作用力”:如前已述,贴扎时所产生的垂直应力与剪切力是贴布两个不同方向(向下及水平) 的“作用力”若结合摆位,贴布还可产生向上“抓起” 皮肤的作用力,具体是向下支持、向上抓起、还是向某个水平方向引导，在一定程度上取决于拉力的大小,根据专家团队的经验,可将肌内效贴技术的临床.应用分为“大应力”和“小应力”两大类:大应力包括较大和极大拉力,贴布所治疗的局部组织应力大则对靶组织的压力与支持性较大.如韧带贴扎、空间贴扎、力学矫正等属于“大应力”贴,也可视为“加压”贴主要是由大应力产生的向下作用力起效,而零拉力、自然拉力、较小拉力均为“小应力”.此时贴布的垂直应力较小水平切力更容易产生能给予皮肤水平的力量带动筋膜和皮下组织配合适当的摆位,皮肤很容易被贴布 “抓起”而产生褶皱,此时对组织间液及循环代谢的带动力也较强，如临床常用的淋巴贴扎、肌肉贴扎等属于 “小应力”贴,当皮肤被“抓起”而产生褶皱时,就是常用的“减压”贴主要是由小应力产生的横向水平带动力和向上抓起皮肤的作用力起效.

４.关于锚、尾和方向:创始人加濑建造博士的早期专著里,并未强调“锚”、“尾” 与贴扎方向的概念.90年代后欧美等地及中国台湾地区对此做了进一步补充,此后在文献中强调贴扎方向渐多.这部分学者认为,当贴扎以肌肉起点至止点为方向(贴布回缩方向与肌肉收缩方向相同)时,可促进肌肉收缩.当贴扎自肌肉止点至起点为方向时(贴布回缩方向与肌肉收缩方向相反),产生放松作用,可抑制肌肉过度使用导致的张力过高.进而起到保护效果.

5.贴扎次序:同一部位有多种贴扎时,原则上裁剪越细的贴布越靠近皮肤,此外,贴扎完成后应快速摩擦贴布激活亚克力胶,以增强粘贴效果,同时尽量避开直接在肘窝、腘窝等皮肤薄弱处固定“锚”和“尾”。

（运营管理中心邱斌供稿）

新医疗

关于召开第五届中国康复医学会综合

学术年会暨国际康复设备博览会

来源：https://caac2021.sciconf.cn/cn/web/index/

为加强康复医学学术交流与合作，发挥高端学术会议引领辐射作用，打造综合学术年会品牌，2022年11月11-13日，中国康复医学会将在北京•国家会议中心举办2021第五届中国康复医学会综合学术年会暨国际康复设备博览会。

本届会议紧盯新时代康复医学科技发展前沿，安排综合国际康复主论坛、康养高峰论坛及近60个分论坛，汇聚康复、医疗、护理、疗养、养老等领域国内外知名专家，研讨交流先进康复理念、技术创新与服务经验，展示国内外康复医学科技发展最新成果，开展康复技术理论和操作培训，谋划助推康复医学未来发展，汇集诸多实用与前沿的康复精品内容。会议期间，颁发2021年度中国康复医学会科学技术奖、年度优秀奖、第六批终身成就奖、最美康复科技工作者奖，表彰综合学术年会优秀论文。

同期举办第五届国际康复设备博览会，设立400个标准展位，展览面积1.5万平方米，展示分享新时代康复医学新技术、新产品，促进康复医学科技创新与成果转化，为专家搭建学术交流平台、为企业搭建技术推广平台、为用户搭建采购服务平台。

诚邀各位同道莅临大会，共享康复医学学术盛宴，共聚康复医学合作共识，共谋中国康复医学事业长远发展！

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为进一步加强护理领域的国际学术交流，促进先进护理服务理念、专业技术经验、教育和管理模式的传播，积极争取国内外专业机构在护理研究和人才培养等方面的合作，推动我国护理事业的发展，由上海市护理学会主办，江苏护理学会和浙江、安徽、江西、福建、山东等华东地区各省护理学会协办，上海27家医院和护理院校共同承办的第五届上海国际护理大会将于2022年5月19—21日在上海国际会议中心举行。本次会议将围绕“科学、人文、创新、规范、协作”的大会主题，通过线上线下相结合的形式，分设护理管理、中医护理、静疗实践等30个分论坛，与会代表可获继续医学教育学分。竭诚欢迎广大护理同仁积极报名参会。

会议时间：2022年5月19日-21日

会议形式：线上+线下

线下地址：上海国际会议中心

（上海市浦东新区滨江大道2727号）

【2022 SINC】第五届上海国际护理

大会会议通知（第2轮）

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