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2023年6月1日 安全月特刊
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生产安全事故典型案例
案例1 嘉兴海宁浙江迈基科新材料有限公司“7·3”中毒窒息较大生产安全事故
2021年7月3日15时许，位于海宁市经编产业园区经编八路22号的浙江迈基科新材料有限公司水刺非织造材料生产车间内，工人在对污水处理设施的地下废水收集池进行清理过程中发生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失564万元。
一、事故经过
2021年6月25日,迈基科公司生产负责人杨某召集车间主任张某、班组长魏某、罗某、廖某开会部署清理地下废水收集池事宜。6月26日-7月3日，迈基科公司放假8天，期间地下废水收集池内污水被排空，只剩下20cm-30cm厚度的淤泥层。7月3日下午，根据杨某的要求，水刺车间主任张某带领龙某、白某、廖某、罗某、周某共6人进行机器检修及地下废水收集池清淤作业。经过前期准备工作后，按照清淤工序，由周
地下废水收集池清淤作业。经过前期准备工作后，按照清淤工序，由周某、白某、廖某、罗某四人负责进入地下废水收集池，同时开启前道污水处理系统废水阀门向事故池放入废水人工搅拌稀释。14时56分许，四人穿着防水裤、佩戴乳胶手套和一次性口罩后，周某第一个进入地下废水收集池进行清理作业，但下去后不久便晕倒，正在地面的白某、廖某、罗某发现周某情况异常后大声呼救，正在旁边负责高压管道加固的张某、龙某，以及仓管员马某、叉车司机马某、负责人杨某闻讯赶来，众人安排叉车司机马某报警并去公司门口接应救护车，龙某、白某、廖某、罗某找来绳子相继下池救援，在用绳子将周转清绑住试图营救过程中4人相继中毒昏迷，后杨中频两次试图下池营救均失败。最终造成廖某、周某受伤，白某、龙某、罗某死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因。
由于迈基科公司污水处理设施的地下废水收集池淤泥中的有机质在前几日停工期间厌氧发酵产生了硫化氢等有毒物质，清淤作业时现场作业人员未遵循有限空间作业规定，以致首先进入地下废水收集池进行清淤的周某吸入高浓度硫化氢气体，引发中毒晕厥倒入池内，罗某、白某、龙某、廖某4人在未做好自身防护的情况下盲目下池施救，致使事故伤亡扩大。
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（二）事故间接原因。
1.迈基科公司未有效落实安全生产主体责任，安全风险辨识管控和隐患排查治理不到位，有限空间作业安全管理制度形同虚设，未制定清淤作业安全操作规程，未落实有限空间作业有关安全规定，安全生产教育培训、应急预案等安全保障严重缺失。
一是有限空间作业安全管理制度形同虚设、清淤作业安全操作规程缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》（第二次修正，以下同）第二十五条、第四十一条的规定，虽委托第三方安全生产服务机构为其制定《有限空间作业安全管理制度》，但从主要负责人，到安管员、车间主任及一线作业人员均不知晓，相关人员对地下废水收集池存在的安全风险不清楚，对有限空间安全知识不了解。违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原国家安全生产监督管理总局令第59号）第五条第（六）项的规定，未制定清淤作业安全操作规程。
二是未对污水池等有限空间作业进行风险辨识。违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第七条的规定，自公司成立以来，未对地下废水收集池等有限空间作业场存在的中毒、淹溺等危险有害因素进行有效辨识。
三是未有效开展事故隐患排查治理，未及时发现并消除有限空间作业重大隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十九条的规定，地下废水收集池等有限空间作业场所未设置明显安全警示标志；违反《中华人
四是未落实有限空间作业安全防范措施。违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第八条、第十条、第十二条及第十八条的规定，未对地下废水收集池清淤作业的环境进行评估并制定作业方案，未在有限空间作业前将作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员，未对有限空间作业场所落实通风检测等事故防范措施，未教育监督作业人员正确佩戴使用劳动防护用品。
五是未制定有限空间作业事故应急预案。违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十一条的规定，未根据本企业有限空间作业的特点，制定应急预案，未为从业人员提供气体浓度检测仪、安全绳、强制通风设备等有限空间作业检测和应急救援装备器材，在日常安全教育培训中也未对有限空间作业开展相关安全培训，事故发生时现场人员均无有限空间基本知识和应急技能。
2.思凯域公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，存在“一厂多租”问题，将厂房出租给迈基科公司等单位后，未认真履行与迈基科公司安全管理协议中明确的安全生产管理职责，未对迈基科公司开展过安全检查，安全生产工作统一协调、管理不到位。
水收集池等有限空间作业场所未设置明显安全警示标志；违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，存在未落实作业审批制度、擅自进入有限空间作业等重大事故隐患，均未采取措施及时消除。
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案例2 石家庄市河北电机科技园专特电机生产厂房触电事故
2005年5月23日19时16分，河北电机科技园专特电机生产厂房发生一起触电事故，造成3人死亡、9人中毒受伤，直接经济损失约25万元。
一、事故经过
2005年5月23日，邯郸市爱民建筑安装有限公司石家庄分公司职工杨某等10名职工在专特电机生产厂房内进行室内顶棚粉刷作业。登高作业采用长、宽均为5.7米，高11.25米，底部设有钢性滚动轮的移动式方形操作平台。19时16分，因粉刷需要，粉刷队队长带领6名职工移动操作平台时，未对操作平台底部地面上的塑料电缆线采取任何保护措施，移动式操作平台无防护胶皮的钢性滚动轮与塑料电缆线斜向碾压，将塑料电缆绝缘层轧破，移动式操作平台整体带电，致使正在移动操作平台的6名职工触电，3人经抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因。
1. 施工人员在移动操作平台时，既未将电缆线电源开关切断，也没有采取任何防止轧坏电缆的保护措施，强行推动操作平台，致使轮子轧破电缆，造成触电事放。
2. 移动式操作平台3个滚动轮，包括东北角碾压塑料电缆的刚性滚动轮防护胶套均已脱落，没有及时进行更换修理。
3. 发生事故时结构内混凝土地面已浇筑完毕，正处于浇水养护阶段，地面上的积水加重了触电事故的后果。
4. 塑料电缆线未经漏电保护器就直接接在总隔离开关上，漏电保护缺失，不能自动切断电源。
5. 在主体工程完工之后，对重新敷设的临时用电线路没有按照《施工现场临时用电安全技术规范》的要求规范设置，而是在地面上随意敷设。
（二）事故直接原因。
1. 施工单位对于安全生产的认识淡薄，安全生产管理存在重大漏洞，对各项规章制度执行情况监督管理不力，尤其是对施工现场存在事故隐患、职工冒险、违章作业等行为不能及时发现并消除。安全技术措施针对性差，安全技术交底未能有效落实，对分包单位的安全生产工作统一协调和管理不到位。
2. 安全教育不到位，对职工未进行有效的“三级安全教育”，导致其缺乏必要的安全和技术基本素质。施工人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素缺乏足够的认识和了解，思想麻痹，心存侥幸，冒险违章作业，忽视防范措施，不能正确应对、判断并处理施工过程中的各种问题。
3. 监理不到位，现场监督检查缺失。事发前两天，现场安全监理人员虽然提出了部分事故隐患要求，但是没有进一步予以落实。总包单位也没有对不按要求施工作业的行为进行纠正，对监理单位下达的隐患整改通知书没有引起高度重视，制止违章不力。
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案例3 湘潭恒达立涂装工程有限公司 “7·24”起重伤害事故
2021年7月24日15时23分，湘潭电机股份有限公司结构件事业部焊装二车间内发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失220万元。
一、事故经过
2021年7月24日下午，恒达立公司拟从湘电股份结构件事业部焊装二车间原预处理产品区通过共用的一台桥式起重机将需要抛丸的异步机机座吊运到电动平板车上，再由电动平板车将机座运输到后处理厂房的抛丸、涂装区进行加工。恒达立公司副总经理丁扣平请湘电股份结构件事业部大冷作班班长贺某派员协助。下午15时左右，贺某安排班组人员申某伟（有起重机械指挥Q1证）、何某庆（无特种设备作业人员证）吊运工件，申某伟负责挂钩、何某庆协助，申某伟将2台异步机机座叠加挂在起重机索具挂钩上，然后指挥起重机司机何某萍（有起重机司机Q2证）将2台机座吊起。当机座吊运到停靠在原预处理厂房西南角的电动平板车上方时，丁某平上前拖扯机座，进行位置调整，并指挥何某萍下降吊运的机座，同时叫路过的恒达立公司油漆工石某锋（无特种设备作业人员证）帮忙拖扯。15时23分，被吊运的2台异步机机座在下落到平板车的瞬间发生倾翻，石某锋侥幸躲开，丁某平躲闪不及，被上面的机座砸到胸口倒地，下面的机座压到双脚。丁某平因伤势过重经医院抢救无效宣布死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因。
1.违章指挥。一是丁某平无证指挥机座吊运。二是丁某平指挥吊运的过程中没有与吊物保持一定的安全距离。三是丁某平违章向外拖扯吊物，同时在工件下落的过程中没有观察上下机座重心是否平稳，导致工件在下落的过程中发生倾翻。
2.违章操作。一是作业人员申某伟、何某庆未按照起重指挥司索工安全技术的相关要求，将2台没有进行捆绑的机座叠加在一起进行吊运，导致上方机座在吊运过程中发生重心偏移。二是起重机司机何某萍操作中未执行起重作业中关于工件坚固不牢不平衡而可能滑动不吊、多人指挥信号不明不吊等有关规定，导致吊运的工件发生倾翻。
（二）事故间接原因。
1.恒达立公司安全生产主体责任不落实。一是现场安全管理不到位。恒达立公司从事特种设备作业时，未尽到安全管理责任，未及时发现和有效制止未按规定捆绑、违章拖扯和无证指挥、多人指挥的违章行为。二是特种设备安全管理机制不健全。该公司未配备特种设备安全管理人员，未安排有资质的特种作业人员负责起重机械的吊装和指挥。三是安全培训教育不到位，没有对雇佣的湘电股份起重机班、冷作班组起重作业岗位相关人员进行必要的安全技能培训，起重从业人员不具备必要的作业安全意识和安全防护能力。四是特种设备操作规程不完善，公司制定的《桥式起重机司机岗位安全操作规程》《起重机指挥安全规程》实际操作指导性不强。
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案例4 浙江开山重工股份有限公司“3·12”机械伤害事故
2021年3月12日，在浙江开山重工股份有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
一、事故经过
2021年3月12日上午8时10分许，浙江开山重工股份有限公司（以下简称开山重工）工人郑某某和工友许某到该公司八金工车间TX6113C/2铣镗床岗位开始工件打孔作业，许某负责把工件的位置对好，具体操作由郑某某负责。开始作业时，许某在对好工件位置后，郑某某先对工件铣面，然后对工件进行打孔，期间郑某某站在防护罩上操作。9时许，许某在填写设备检验表时听到异响，转过头看到郑某某整个人被卷到机床主轴上。许某马上按了紧急启停开关，机床停止后，郑某某跌落到地上，全身扭曲，衣服卷入中轴，手、脚被撕裂，身上、头部有血渗出。车间主任徐某某正在巡视中，发现后到达现场，随即向生产部经理张某某报告。9点04分，安全员彭某在接到张某某通知后抵达现场，并拨打了120电话。9时14分，120赶到现场，宣布郑某某当场死亡。
二、事故原因
（一）事故直接原因。
郑某某在操作TX6113C/2铣镗床时，不注意安全，忽视警告，违章操作，在机床主轴运转时站在防护罩上作业，导致被卷入机床主轴。
2.湘电股份安全管理责任落实不到位。一是作为特种设备产权单位和使用登记单位，对于公司班组人员承揽私活使用本公司起重机械的情况没有及时掌握和有效处置，设备管理存在漏洞。二是现场安全管理不到位，日常检查巡查制度不落实，没能及时发现并制止交叉作业场所的违章行为。
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（二）事故间接原因。
1. 未按标准和说明书要求设置工作平台。开山重工未按《金属切削机床安全防护通用技术条件》（GB 15760-2004）第5.2.9.1条和TX6113C/2卧式铣镗床使用说明书的要求设置工作平台，致使作业人员经常站在防护罩上作业，带来严重的事故隐患，最终导致事故发生。
2. 未按要求对作业人员进行安全生产教育培训。郑志钊上岗前仅接受了1小时的厂级安全教育，15分钟的车间级安全教育，5分钟的班组级安全教育，且在各级安全教育中均没有铣镗床操作规程的相关内容，致使郑某某在不掌握本岗位的安全操作技能，不熟悉安全操作规程，缺乏必要的安全生产知识的情况下上岗作业，是事故发生的重要原因。该行为违反了《生产经营单位安全培训规定》第十二条第二款、第十三条第一款的规定。
3. 安全生产责任制未落实。开山重工虽然制定了安全生产责任制，并和员工签订了安全生产责任书，但是未能保证安全生产责任制的落实，车间主任徐远中、班组长童某某等人员不清楚各自的安全生产职责，导致安全生产管理责任无法有效落实。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款的规定。
4. 未能及时消除生产安全事故隐患。TX6113C/2卧式铣镗床岗位长期存在作业人员站在防护罩上操作的违反操作规程的行为，镗床班组、八金工车间在知道该问题经常出现的情况下，没有采取必要的措施及时消除生产安全事故隐患。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。
典型违法处罚案例
案例1 安全生产行刑衔接首起危险作业犯罪案件
1、基本案情
2021年3月8日上午，浙江省杭州市萧山区应急管理局执法人员对浙江华浙控股集团有限公司进行执法检查。期间，执法人员发现厂区内一简易钢棚搭设的仓库，玻璃窗均被物体人为遮挡，检查发现仓库内堆放了大量危化品，包括满瓶二氧化碳、氧气、乙炔、混合气体、氮气等176个气瓶。同时，该仓库紧邻公司员工宿舍楼搭设，宿舍楼里还住着数十个工人，一旦发生爆炸，后果不堪设想。
经核查，该公司未取得危化品经营许可证，该仓库也不具备存放危化品的安全条件。执法人员当即依法开具了现场处理措施决定书，责令该公司立即停止储存危险化学品，并对现场气瓶进行异地扣押。随后，杭州市萧山区应急管理部门同公安机关积极对接，萧山区公安分局于3月9日对犯罪嫌疑人余某某以涉嫌危险作业罪依法刑事拘留。
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2、法律依据
《中华人民共和国刑法修正案（十一）》第一百三十四条【重大责任事故罪；强令、组织他人违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。
第一百三十四条之一：【危险作业罪】“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，有下列情形之一，具有发生重大伤亡事故或者其他严重后果的现实危险的，处一年以下有期徒刑、拘役或者管制：
（一）关闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息的；
（二）因存在重大事故隐患被依法责令停产停业、停止施工、停止使用有关设备、设施、场所或者立即采取排除危险的整改措施，而拒不执行的；
（三）涉及安全生产的事项未经依法批准或者许可，擅自从事矿山开采、金属冶炼、建筑施工，以及危险物品生产、经营、储存等高度危险的生产作业活动的。
案例2 第一责任人未履行安全生产管理职责案
1、基本案情
2021年9月3日，江阴市祝塘镇安全生产监督管理科执法人员对江阴市金旭化纤原料有限公司进行执法检查。该单位的第一责任人未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。责令该单位限期整改，处人民币5万元罚款。
2、法律依据
《中华人民共和国安全生产法》第九十四条（生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。）
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案例3 特种作业人员未持证上岗、安全设备的安装不符合国家标准，企业主要负责人未履行安全生产管理职责案
1、基本案情
2021年9月1日，无锡市应急管理综合执法支队执法人员对无锡市生辉机械制造有限公司以“三位一体”执法模式开展执法检查，发现该单位6名员工未经专门培训取得特种作业操作证上岗焊接作业，喷涂车间和调漆房未安装可燃气体报警装置，除尘器未安装泄爆装置；主要负责人未健全本单位全员安全生产责任制。责令该单位限期整改，处人民币13.42万元罚款，对主要负责人处人民币2.54万元罚款。
2、法律依据
《中华人民共和国安全生产法》第九十四条（生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。）；
第九十七条（生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款。第七项：特种作业人员未按照规定经专门的安
上五万元以下的罚款。第七项：特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的。）
第九十九条（生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。第二项：安全设备的安装、使用、检测、改造和报废不符合国家标准或者行业标准的。）
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案例4 特种作业人员未持证上岗、未与承包商签订安全生产管理协议案
1、基本案情
2021年9月1日，湖南省宁乡市应急管理局在对长沙科美机械制造有限公司进行执法检查的过程中，执法人员发现现场进行焊接的一名作业人员的特种作业操作证（焊接与热切割作业）过期未复审，重新报考后未通过，正在补考准备中，属于无证上岗作业。同时，执法人员还发现该公司将手动喷粉线新增隔墙施工业务发包给宁乡县夏铎铺镇学知铝合金门窗店，未签订专门的安全生产管理协议，且该公司无安全管理人员对该门窗店的施工作业安全进行协调管理。
对该公司的违法行为合并处罚3.6万元，并对相关问题限期进行改正。对该公司安全管理人员作出罚款4千元的行政处罚。
2、法律依据
《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款第九十七条（生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款。第七项：特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的）。
第一百零三条第二款（生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。）
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