广西运营E刊（2021年第2期）

广西运营E刊

出品：广西分公司 运营管理中心

倾力服务　高效运营

2021年第２期　总第1４期

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目录

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数说运营

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处理赔案2.1万件

完成调查案件2280件

保后核查解约72件

完成保全批次生调558件

理赔&调查

2月份

保后核查累计减损732.94万元

理调累计减损1186.51万元

截至2月28日

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数说运营

数说

运营

2月份

处理长险保单1.2万件

短险保单5694件

打印保单1.82万份

双录质检88件

处理人工核保件7686件

截至2月28日

累计排查重疾险保单5058件

排查出阳性件496件

未标准体承保件数419件

止损金额697.79万元

重疾支出效益比1:175

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数说运营

数说运营

数说

运营

2月份

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累计筛查客户量18.7万人次

筛查出高风险客户约1981人次

剔除高风险客户1162人次

累计止损金额3687.29万元

服务

支持

■ 春节期间制作宣传长图“智能投保，春节不打烊；电子合同，保单无忧签”，引导销售伙伴过节期间使用智能投保2.0、选择电子保单，并提供全天候智能审核和答疑服务，过年期间无忧出单，新单不停收。

契约

春节期间倾力服务

助力公司业务发展

■ 制作宣传H5《电子保单操作指南》，就推广意义、操作流程和推广话术等进行宣传，指导销售伙伴积极灵活使用电子保单。

数说运营

2月15日，95519接到被保险人袁某家属报案电话，称袁某2月14日意外溺水身故，经核实出险人袁某为我公司客户，桂林永福支公司调查员黄建祥于接到报案当天下午立即前往出险地展开前置调查，向知情人了解出险经过，及时收集证据。

春节期间，调查人员仍然坚持岗位，任何时候公司有需要，都毫不犹豫挺身而出，他们的敬业精神值得我们学习。

政策

解读

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全年个险渠道人长电子保单应用率个险渠道人长电子保单应用率达 40%。

个人长险电子保单应用率=个人长险选择纯电子保单件数/个人长险保单总数*100%

应用率仅统计个险渠道

对于投保人、被保险人和受益人中有一人为公司在职销售人员或员工的保单（即自保件），要求在投保时100%选择纯电子保单方式。

服务支持

对于持有中国人寿长险重大疾病保险产品有效保单的客户，若于“2020版重疾规范”发布（2020年11月5日）后，首次确诊保险产品条款中列明的重大疾病，我公司将根据客户就该疾病提供的理赔申请，基于该疾病的两种医疗诊断标准选择有利于客户的一种。即客户所患重大疾病，符合原保险产品条款中对应疾病的医学诊断标准，或符合“2020版重疾规范”中相同疾病的医学诊断标准两者中其一，并满足保险合同中约定的其他给付条件的情形下，即可获赔相应保险金。

对于3月31日（含）前积极推广的电子保单（剔除补打件），按每件5元给予二级分公司费用奖励；4月1日（含）后按每件2元给予二级分公司费用奖励，作为日常推广奖。

政策

解读

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费用奖励政策

绩效奖励政策

对于达成个险渠道个人长险电子保单应用推广目标在40%及以上的二级分公司，区分公司给予5000元的绩效奖励。

扣罚政策

对于年度个险渠道个人长险电子保单应用推广目标≤20%的二级分公司，针对未应用电子保单的保单按每件8元扣罚各公司费用。

重大疾病“优选”理赔方案

2020年11月5日，在中国银保监会指导下，中国保险行业协会联合中国医师协会正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）（以下简称“2020版重疾规范”）》。随后，中国人寿对外发布《关于对长期重大疾病保险产品客户推出“优选”理赔方案的告知书》。

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2月2日，总公司召开2021年运营服务工作会议，钟甲文纪委书记、运营管理中心及客户服务管理中心负责人及相关人员在广西分会场参会。

参加总公司2021年运营服务工作视频会议

工作

资讯

2月2日，区分公司召开长险电子保单推广启动视频会。区分公司钟甲文纪委书记，运营管理中心马暧洁总，地市运营分管总，以及全区契约条线相关人员参加会议。会议宣导了广西分公司个人长险电子保单推广方案。钟总分析了电子保单推广意义、推广难点和推广方式选择，并提出了工作要求：一是要统一思想；二是做好宣导及相关准备工作，特别是做好职场宣导；三是确保工作成效。

召开长险电子保单推广启动视频会

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2月22日，区分公司召开2021年运营客服条线重点工作项目研讨会，研讨确定年度重点工作研究方向和内容。钟甲文纪委书记、运营管理中心及客户服务管理中心负责人及相关人员出席会议。

召开2021年运营客服条线重点工作项目研讨会

走进

案例

2月23日，钟甲文纪委书记带队赴久远银海公司广西事业部沟通理赔直付工作合作事宜。区分公司运营管理中心、科技部负责人及健康保险事业部相关人员一同前往。

赴银海公司沟通理赔直付工作合作事宜

美好生活遇重疾，保险助力渡难关

人们都渴望一生平安健康，但风险却总是不善解人意，意外不期而至，疾病猝不及防。人们无法预知风险何时到来，未雨绸缪，方显智慧。在遭遇不幸时，在个人医保不足以补偿高昂的治疗费时，拥有一份商业重疾险，成为越来越多人抵御重疾财务风险的重要手段。

所幸Z先生的保险意识较强，2014年投保了我公司《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）》。对家里积蓄见底一筹莫展的Z先生，把希望寄托在理赔金上。Z先生向我公司报案后，我公司迅速联系Z先生了解情况，并安排人员第一时间上门探望，协助其收集理赔资料。经过我公司调查核实，Z先生的情况符合保险责任。不久，我公司将39万元重大疾病保险金转入Z先生账户。Z先生在收到理赔金后十分感动，特地打电话向我公司致谢，“这笔钱真的是‘雪中送炭’啊，解决了我们家的燃眉之急，接下来我可以安心治疗了，真的太谢谢你们了！”。

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每一份保单背后，都承载一份美好的守护，守住希望和未来。多一份保险，多一份保障。拥有一份重疾险，是抵御人生风险的利器，是确保病有所医的助力。中国人寿用多年的坚实保障和贴心服务，为您筑牢生活的城墙，守护您美好的生活，相知多年，值得托付！

走进

案例

Z先生是一名初中教师，在学校，他把深奥的物理变成有趣的生活小事，让学生们在欢笑中学会知识，深受学生的喜爱；在家里，Z先生的女儿乖巧懂事，妻子体贴入微，生活美满幸福。

2020年初，Z先生发现自己时不时“尿血”，还伴有腹部疼痛，但是休息一下就会缓解。起初，他不甚在意，觉得是“小毛病”。后来，疼痛加重，他来到医院检查。没想到，那“小毛病”却是只“大老虎”。诊断书上白纸黑字的“膀胱恶性肿瘤”刺痛了Z先生的双眼。“怎么就得癌症了呢？”，一瞬间，Z先生仿佛觉得天都塌了。经过第一阶段的治疗，Z先生瘦了一大圈。面对高昂的治疗费用和病痛的折磨，Z先生忧心忡忡，憔悴不堪；妻子四处奔波筹钱，孩子夜晚偷偷哭泣……重疾之下，这个原本幸福的家庭显得如此脆弱。

幸福生活突遇重疾，何以解忧？

一纸保单守护幸福，助力解忧

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李某，男，2018年5月19日投保我司《国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险》、《国寿少儿疾病保险（尊享版）》和《国寿附加豁免保险费少儿疾病保险（尊享版）》，风险保额24.10万元；2018年6月5日投保《国寿终身疾病保险（尊享版）》，风险保额12万元。风险保额合计36.10万元。

走进

案例

李某投保前未如实告知案

北流市调查人员首先排查北流市各大医院和乡镇卫生院，仅在北流市新圩镇查获李某几次因感冒、发烧住院的病历，病历记载均无异常发现，随后委托上级公司调查人员排查玉林市各大医院，亦未发现李某投保前住院病历。在普查各大医院无结果的情况下，调查人员前往北流市新农合管理中心，欲查询有无被保险人李某投保前的报销记录，但新农合中心工作人员告知，由于新农合新系统上线，仅能查询2018年以后的报销记录，而系统中无李某2018年之后的报销记录。

       北流市调查人员前往李某居住地

面见家属、走访邻居，侧面了解李某的既往健康状态。调查人员跟家属提出面见被保险人的请求，家属以被保险人已经跟母亲回娘家为由，不肯面见，而被询问的其他邻居，均支支吾吾，不肯正面回答。至此还是无法判定被保险人投保前是否有病史，调查陷入困境。

#初步调查，未获线索#

#柳暗花明，峰回路转#

在普查医院、核查新农合既往报销记录、实地走访未获有效线索的情况下。北流市调查人员向上级公司调查管理人员汇报相关情况，共同讨论下一步调查思路。上级公司调查人员既往到新农合核查时，了解到新农合有工作人员会在报销系统更新时把以前的数据下载保存，只要找到下载的数据，就能核查既往报销记录。北流市调查人员再次前往北流新农合中心，经咨询多位工作人员，因涉及的信息保密，均表示不清楚是否已下载数据。眼见调查无果，调查人员毫不气馁，不断与新农合中心工作人员进行交涉，最终工作人员同意查询被保险人报销数据。经核查，发现李某于2016年1月13日-19日在玉林市第二人民医院住院治疗，诊断为：病毒性脑炎、癫痫。

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获取该信息后，玉林城区调查人员再次前往玉林市第二人民医院病案室，向病案室工作人员递交资料核查，但核查工作人员反馈，未发现李某的既往诊疗病历。病案室无李某的存档病历，但新农合报销系统又有相关报销记录，这让调查人员很是困惑。随后，调查人员通过关系较好的医生，查询医院系统，核查到李某确实曾于2016年1月13日至19日在玉林市第二人民医院住院治疗，出院诊断为：1、病毒性脑炎 2、癫痫？3、急性咽炎。通过调查人员与病案室其他工作人员侧面了解，被保险人李某与调查人员首次来访遇到的病案室核查病历的工作人员存在亲戚关系，故当调查人员要求核查病案时，隐瞒了李某的住院病史。

走进

案例

经调查核实，被保险人亲戚利用医院工作人员的职务便利为被保险人隐瞒病史，与客户沟通后，达成解除合同、退还保费的处理意见，为公司挽损36.01万元。

敢于怀疑、认定目标、坚持不懈。本案中，调查人员根据被保险人短期内多次、大额投保重疾险，怀疑存在问题，在普查多家医院、走访家属及邻居、排查新农合查报销记录均无果的情况下，仍坚持不懈，最后通过新农合中心找到突破口，核查到既往报销记录，最终为公司挽回损失。

病案室管理人员可能因某些因素妨碍调查，会出现包庇的情况，故在排查过程中，应注意采取多种渠道了解、获取相关证据材料。

出品：广西分公司 运营管理中心