广西运营E刊（2021年第11期）

   广西运营E刊

倾力服务 高效运营

2021年第11期  总第23期

出品：广西分公司运营管理中心

Contents

数说运营

承保

处理长险保单9274件

短险保单1万件

打印保单1.88万份

双录质检2487件

处理人工核保件7880件

累计筛查客户量233.69万人次

筛查出高风险客户约2.2万人

剔除高风险客户1.05万人次

广西客户风险管理系统累计止损金额3.2亿元

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数说运营

第三方数据承保前风险排查

累计排查重疾险保单14460件，

排查出阳性件1242件

止损件114件

脱落撤销942件

全区累计止损金额达1166.96万元

累计涉及保费33.59万元。

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数说运营

理赔&调查

处理赔案27464件

完成调查案件2927件

保后核查解约86份

完成保全批次生调4301件

保后核查累计减损6821.59万元

理调累计减损4676.41万元

保全批次生调估算整体止付金额总和367.23万元

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服务支持

2022年一季度业务核保支持政策宣导

为助力2022年业务发展，做好2022年一季度核保支持，总公司下发了新产品核保政策。

对于非加强管控销售人员，且客户非高风险客户、非高风险职业（四类及以下）、无异常告知、无理赔记录、既往无拒保/延期/加费/特别约定，告知年收入满足保费和保额配比规则，可享受以下核保规则：

符合条件的老客户投保时的既往寿险、重疾险净风险保额执行清零减半政策。

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2022年一季度业务核保支持政策宣导

产品核保支持政策

①“年金险+保障型”组合投保核保支持政策：投保指定年金类产品同一投保单10年及以上期交保费≥1万元的，同一被保险人同时或后续投保保障型产品时，提高其寿险或重疾险的免体检额度。

②疾病豁免类产品核保支持政策：提高疾病豁免类产品免体检额度。

③不计风险型产品核保支持政策：提高不计风险型产品免财务、免生存调查额度。

④国寿福终身重大疾病保险（2021版,A款）等产品核保支持政策：被保险人既往投保的重疾风险保额加上本次投保≤300万，执行组内单独累计核保规则。

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服务支持

2022年一季度业务契约支持政策宣导

支持两种预约模式

①传统预约指定模式。直接通过国寿e店进行预约，主附险指定为2022年1月1日生效，短险、万能险保单正常生效。

②鑫单宝预约模式。已购买广发鑫单宝产品的客户，允许使用鑫单宝通过国寿e店进行预约（客户须在已购买鑫单宝的额度内投保。）

本次预约生效日通过智能投保2.0投保。

预约模式下，短险、万能账户与其组合投保的主险及附加险均于投保后立即出单，实现一次保单打印、一次回执核销和一次电话回访。

本次预约投保继续支持跨生日投保。

其他内容参见《关于下发个险渠道2022年一季度业务承保特别支持的通知》（国寿人险企[2021]77号）。

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意外伤害保险业务监管办法

政策解读

为贯彻落实《关于加快推进意外险改革的意见》（银保监办发〔2020〕4号）文件精神，深化保险业供给侧结构性改革，中国银保监会近日印发《意外伤害保险业务监管办法》（以下简称《办法》）。《办法》分六个部分，共三十二条。主要内容如下：

（1）建立与赔付情况挂钩的产品定价调节机制，完善意外险费率市场化形成机制。通过完善精算制度、建立定价回溯与调整机制、规范费率浮动等，进一步保护消费者权益。一是强化意外险精算监管。完善意外险精算规定，明确意外险业务相关报告责任准备金、产品定价、现金价值计算等相关要求，对航意险等特殊险种，计提业务相关报告责任准备金要求采用更加审慎的方法。

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二是建立与赔付情况挂钩的费率调节机制。借鉴发达保险市场意外险监管经验，设定最低赔付率要求，对连续三年保费收入超过500万元且平均赔付率低于50%的短期意外险产品，要求保险公司及时调整费率，推动保险公司转变经营模式，保护消费者权益。三是完善意外险定价回溯制度。建立意外险价格定期回溯制度，要求保险公司每年对产品定价进行回溯，对精算假设与实际情况偏差过大的产品，应对出现偏差的原因进行解释说明，并提出整改措施。四是规范费率浮动行为。要求保险公司明确意外险费率浮动上下限、浮动依据等，强化对风险的量化分析，实现保险费率同被保险人风险的有效匹配，防止侵害消费者合法权益。

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（2）按产品披露意外险相关信息，进一步强化信息披露力度。对年度保费收入超过500万元的意外险产品，要求保险公司按产品披露保费收入、赔款金额、综合赔付率等相关信息，加大对意外险经营的外部监督。按照

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先个险后团险、先试点后全面的原则分阶段披露，分步推进意外险经营数据、合作机构、赔付率以及典型案例等相关信息披露，逐步扩展险种范围，细化数据维度。2023年首先披露个人意外险经营情况，以及按产品披露航空意外险、借款人意外险、旅行意外险、交通工具意外险等试点险种经营数据；2024年按产品披露所有年度保费收入超过500万元的个人意外险产品的经营数据以及团体意外险经营情况。

（3）引导降低意外险佣金费用水平，进一步规范意外险市场秩序。针对以往部分意外险佣金畸高等乱象问题，要求各保险公司报备佣金费用率上限，对实际支付佣金费用率超出报备佣金费用率的公司，依法追究相关责任，引导保险公司合理支付佣金费用，降低产品价格，更好地让利于消费者。

   （4）明确意外险经营管理的“负面清单”，强化监管问责力度。综合意外险市场销售经营过程中存在的不规范问题，列明九类禁止性行为，包括强制搭售、捆绑销售等。与此同时，对负面清单中的行为，强化监管问责。

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工

作

资

讯

拜访广西医保局有关领导汇报理赔直付项目

11月4日上午，区分公司运营管理中心负责人黄法德拜访广西医保局信息处龙处长，汇报了我公司对于广西保险行业理赔直付系统建设的初步想法。龙处长对系统架构提出了指导意见，认为要建立广西保险行业数据平台，该平台与医保结算系统对接，同时与各保险公司系统对接，通过该平台实现数据交互。下一步，我中心将根据以上意见重新梳理系统架构及服务流程，确保项目整体的可行性及合规性，并再次向广西医保局相关部门进行汇报。区分公司运营管理中心核赔部、科技部相关人员一同前往。

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总公司召开核保核赔条线作业质量总结会

11月5日下午，总公司召开2021年核保核赔条线作业质量总结会，广西区分公司运营分管总覃勇总与运营管理中心黄法德总、核保部、理赔部、契约部、调查部条线相关人员在广西分会场参会。

会上，总公司从个契业务、团契业务、核保业务、核赔业务、调查业务5个方面说明了目前的会审标准及扣分类问题与为扣分类问题。最后总结提出下一阶段总公司与分公司的主要工作内容和要求，包括从总公司层面完善制度、优化系统、建立机制；从分公司层面开展岗位专业培训、持续开展后督工作、尽快排查监管问题等。

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区分公司召开11月运营服务分析视频会

11月9日，区分公司召开2021年11月运营服务工作视频会。区分公司覃勇副总经理、各地市分公司分管领导、运营服务部经（副）理及各条线主管、各县支公司客户服务中心（柜面）经理，以及区分公司运营管理中心、客户服务管理中心/消费者权益保护部相关人员参与会议。

会上，区分公司运营管理中心负责人黄法德、客户服务管理中心负责人杨永宁分别就1-10月各地市考核情况作通报点评并布置下阶段重点工作；客户服务管理中心宣导广西人身保险业非正常投诉举报综合整治方案;两级客户服务中心评价考核排名前两位、后两位的客户服务中心作汇报发言。

区分公司党委委员、副总经理覃勇就运营服务条线工作提出要求：一是做好理赔直付、

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投诉管理等七项重点工作，进一步优化管理指标，确保运营服务考核不低于去年水平；二是正确全面推进“e连智慧”工作；三是认真执行柜面人员“十不准”；四是按“只减不增”原则进一步优化柜面人员管理；五是逐项落实公司一体化整治方案。

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区分公司召开非现金收费出单研讨会

11月10日，区分公司团体业务部组织召开关于提高非现金收费出单的研讨会，对目前公司现金收费出单的主要业务范围、E账通收费、掌上保险及商户宝出单方式推广所遇到的问题、完善E账通系统功能的相关建议以及对试点公司开展非现金收费出单工作的意见和建议等内容进行讨论，运营管理中心相关人员参会。

区分公司理赔直付工作组拜访广西医保局有关领导

11月12日上午，区分公司运营管理中心负责人黄法德总带领理赔直付工作组成员前往拜访广西医保局待遇保障处吴处长，并就重新梳理调整后的理赔直付流程以及客户授权协议模板等工作进行专项汇报。吴处对我公司直付工作进度表示认可，并就下一步工作方向给予指导意见。运营管理中心核赔部相关人员陪同前往拜访。

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区分公司组织召开理赔直付推广碰头会

11月12日下午，区分公司覃勇总组织召开理赔直付项目推广碰头会。会上，覃总听取了各参会部门就理赔直付工作开展情况与计划的汇报，并提出下一步工作部署，要求各部门通力合作确保理赔直付工作有力推进。运管管理中心、科技部、风险管理部/合规管理部、财务管理中心主要负责人及相关工作人员参加会议。

区分公司召开《广西“医联万家”医保商保一体化结算项目》视频沟通会

11月17日，区分公司运营管理中心联合科技部、风险管理部/合规管理部就《广西“医联万家”医保商保一体化结算项目》与总公司核保核赔部、研发中心和上海数据中心召开视频沟通会，覃勇副总经理出席会议。

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区分公司组织召开理赔直付专项沟通会

11月18日，区分公司覃勇总组织召开理赔直付项目沟通会。会上，覃总听取了各参会部门就理赔直付工作开展情况与计划的汇报，并提出下一步工作部署，要求各部门通力合作确保理赔直付工作有力推进。运管管理中心、科技部、风险管理部/合规管理部相关工作人员参加会议。

协助举办2021年度三季度反欺诈工作例会

11月18日上午，协助广西保险行业协会在我司举办2021年度三季度反欺诈工作例会。本次会议由广西银保监局非银检查处、广西反欺诈中心和区内10家产寿险公司反欺诈负责人参会。我司做了关于开展反保险欺诈工作经验的分享，与会人员就反欺诈信息共享、平台搭建和建立高风险黑名单等事项进行研讨。

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召开短期险业务档案专项治理工作视频会议

11月19日下午，区分公司召开短期险业务档案专项治理工作视频会议，就短期险业务档案专项治理工作方案进行了宣导，并提出四点工作要求：一是高度重视，各地市分公司要本着对公司和历史高度负责的态度，将此项工作纳入公司年底重点工作；二是统筹协调，各地市分公司应制定相应方案细化执行，按时保质完成工作；三是通力协作，各地市运营服务部与综合部要分工负责、尽快落实，及时沟通解决问题；四是妥善存档，各分公司应保留好本次治理工作的各类文档交接记录及工作轨迹。

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参加广西保险行业协会理赔直付工作座谈会

11月25日上午，区分公司运营管理中心理赔直付小组参加广西保险行业协会召开的理赔直付工作座谈会，就理赔直付项目具体流程、平台费用分摊、相关法律问题等与同业进行深入交流。广西保险行业协会人身险工作部主任及中国人寿、人保财险等13家产寿险公司人员参加会议。

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区分公司与总部召开理赔直付专项沟通会

11月25日下午，区分公司运营管理中心、科技部与总公司核保核赔部商保控费处、北京研发中心召开视频沟通会，就理赔直付授权流程进行深入沟通，推动项目顺利进展。运营管理中心、科技部负责人及相关人员参会。

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区分公司召开全区契约条线视频会

11月26日上午，区分公司召开全区契约条线视频会，就总公司承保作业质量会审及区分公司承保作业质量检查情况进行了通报，并针对短期险承保业务档案专项治理工作进行了沟通。区分公司运营管理中心契约部相关人员、地市分公司运营服务部契约主管及骨干、县支分公司负责新单工作的相关岗位人员参会。

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走进案例

抑郁症病史服用农药自杀协议案

案情介绍

被保险人于2020年9月1日投保我司《国寿广西学生定期寿险(A款)》、《国寿附加广西学生住院费用补偿医疗保险(A款)》，累计风险保额12.58万元。2021年6月19日被保险人因误服农药经医院治疗无效后身故，客户家属据此向我司递交资料申请理赔。

案件调查经过

1.调查人员排查被保险人户籍所属县及地市各大医院，未发现被保险人既往就诊记录。

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     2.调查人员经走访学校老师、村民、村干部了解到：被保险人在当地中学就读，未发现有精神方面异常和早恋行为，知道被保险人是在学校喝农药出事，但对具体出险经过并不清楚。

    3.调查人员走访当地派出所，了解得知：被保险人出事后学校有报案，派出所接警后随即派员到医院向被保险人了解情况（当时被保险人还清醒），被保险人称是通过网购获得农药后用小瓶分装带到学校，因心情不好而服用农药，导致心情不好的原因并未向警方说明。警方还向被保险人家属了解到被保险人有抑郁症病史，但没有家庭矛盾。

案件调查经过

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经调查核实，被保险人故意服用农药，是自杀行为，属条款免责，经与被保险人家属耐心沟通解释，最终案件协议处理，减损金额9万元。

案件处置措施

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更多精彩  下期再会

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