广西运营E刊（2021年第3期）

倾力服务  高效运营

广西运营E刊

2021年第3期  总第15期

出品：广西分公司 运营管理中心

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目录

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数说运营

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数说运营

数说运营

处理赔案2.78万件

完成调查案件2038件

保后核查解约279件

完成保全批次生调590件

3月份

保后核查累计减损1965.25万元

理调累计减损1547.12万元

保全批次生调估算整体止付金额总和45.22万元

截至3月31日

   数说运营

数说运营

处理长险保单1.69万件

短险保单2.57万件

打印保单2.6万份

双录质检282件

处理人工核保件1.85万件

3月份

累计筛查高风险客户量62.2万人次

筛查出高风险客户9010人次

剔除高风险客户5588人次

广西客户风险管理系统累计止损金额17215.3万元

截至3月31日

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数说运营

数说运营

累计排查重疾险保单6016件

排查出阳性件583件

止损件68件

累计止损金额754.79万元

累计涉及保费14.36万元

投入产出比1:159

截至3月31日

服务支持

快捷温暖,诚信护航!

随着时代的变化，行业的发展，理赔已经逐渐成为客户感知保险、体验服务的一个重要触点。一直以来，中国人寿始初心不改，始终坚持“以客户为中心”，积极打造“快捷-温暖”的国寿理赔服务品牌，陆续推出小额案件高效赔、重大疾病一日赔、突发事件特快赔、“理赔直付”等服务新举措，全面推进理赔服务走向电子化、信息化和智能化，用真诚的态度和优质的服务，为客户带来不一样的理赔新体验。

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服务支持

为贴补家用，桂林的D先生在务农之余经常去打零工。接触的人多了，风险意识也增强了，于是D先生在2020年投保了两份国寿综合意外保险，保额共40万元。天有不测风雨，2020年7月18日，D先生在工地不慎被机器挤压重伤，后经抢救无效身故。接到报案后，我公司迅速联系客户家属展开调查，协助其办理理赔。由于D先生出险时现场无目击者，事故定性存在难度。为了最大程度确保客户利益不受损害，帮助家属尽快理赔，我公司加大了调查力度，通过深入走访、多方取证，最终确定D先生出险情况符合保险条款约定的责任范围，向D先生的家属赔付了身故保险金40万元。收到赔款后，D先生的儿子十分动容，他觉得我们的理赔真的非常专业和快速，我们的服务非常的贴心和周到，还特别制作了锦旗送到柜面，借此表达他的感激之情，感谢中国人寿重信守诺，为其寻找赔付的理由；感谢中国人寿温暖贴心，给予他们一家人无私的帮助和关怀！

贺州的Q同学，于2019年起一直在我公司参保学生险。2020年6月19日，小Q在玩耍时不慎摔伤右手，被家人连夜送到医院治疗。接到报案后，我司工作人员立即与小Q家属取得联系，并派人到医院探视。6月24日，小Q即将出院回家。我公司工作人员知道小Q是个留守儿童，家里只有爷爷相伴，于是再次赶到医院帮助Q爷爷办理出院手续，并协助其收集资料，通过中国人寿寿险APP提交理赔申请。当天下午，出院手续办好了，小Q出院了；同时，小Q爷爷也收到了我公司赔付的医疗理赔金604.19元。

主动、及时，周到、细致，小Q爷爷对我们的理赔速度表示非常惊喜，也对我们的探视服务特别满意，逢人直说中国人寿好，童叟无欺，一视同仁！ 

服务支持

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服务支持

服务不止步，理赔有温度！早一天赔付，就早一天解决客户的经济困扰，助力客户早日康复；理赔服务主动贴心，才能帮助客户渡过人生的坎坷，为客户真正排忧解难。未来之路，广西国寿将一如既往，践行保险合同承诺，维护客户利益；用专业与真诚，努力打造“国寿理赔-快捷温暖”服务品牌，为客户提供速度更快、使用更便捷、体验更温暖的理赔服务！

为加快推进理赔直付项目工作，进一步提升理赔服务品质和客户体验，区分公司下发《关于推广理赔直付提升计生险等卫健委口业务理赔服务的指导意见》。

政策解读

理赔直付推广项目宣导

一、充分认识到理赔直付带来的好处

       理赔直付已成为行业的工作新思路和大势所趋，直付工作的推广将会获得了政府部门及广大病患的认可和赞誉，为公司拓展业务带来更多的竞争力。

工作要求

政策解读

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二、主动沟通，拜访卫健和计生部门 

2、3月底前各地市分公司必须完成与卫健和计生部门的第一次沟通，并将沟通情况书面上报区分公司。

三、与卫健和计生部门沟通的主要要点

1、理赔直付项目符合国家政策要求。

2、可以作为卫健和计生部门一项民生工程来做。

3、直面就医痛点，有效解决无钱就医、不敢就医、预缴金额大、因病致贫是贫困群众的“老大难”问题。

4、构筑计划生育家庭保险全闭环生态网。

5、“社保+商保”提升参保群众对政府工作的认同度。

政策解读

理赔直付推广项目宣导

四、需要了解理赔直付流程

       理赔直付分为“一站式”与“非一站式”两种模式: “一站式”是出院时由医保或者医疗机构根据保险公司的理算结果先行垫付理赔金抵扣医疗费用；“非一站式”是出院时保险公司根据医疗机构传输的客户就诊信息完成赔案处理，将保险金直接支付给客户。

政策解读

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政策解读

升级上线推广的通知

优化的主要功能及亮点

      目前双录质检整改的主要原因集中在单证展示标题不清晰、客户签字未清晰展示、销售人员证件展示不清晰等问题，聚焦该类痛点问题，设计推出了单证投屏与执业证投屏功能。

       一是未对原双录操作流程发生改变，仍通过语音播报和客户回答的方式按照节点进行双录，只是在证件展示与单证展示环节增加投屏功能，将展示资料投屏到双录APP上，由系统控制展示流程并自动调取对应单证，用户很容易掌握操作流程。

       二是解决了手机拍摄手机导致的单证展示不清晰问题，有效提高了双录一次质检通过率，降低整改情况的发生，进而提升用户体验。

功能主要亮点

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      针对销售人员、投保人、被保险人等不在同一地点但需要进行异地远程同框双录的情形，开发设计了远程双录流程，满足不同场景下的远程双录需要。

       一是实现远程视频双录，客户与销售人员足不出户，通过视频见面即可完成双录，解决特定条件下投保人、被保险人无法与销售人员同框进行双录的难题。

       二是操作便捷，销售人员全程控制流程，客户只需要在自己手机中进行资料的阅读、签字确认即可，其他无需客户操作。

功能主要亮点

      为优化客户体验，对于客户同时投保多个险种的，将不同险种、免除责任条目相同的部分按照一定的规则进行整合，实现同一条免除责任条目只播报一次，缩短播报时长。目前已完成国寿福等37款产品免责条款话术智能整合，并在部分地区应用。以国寿福系列4款产品为例，免责话术智能整合后录制时长由16分钟缩短为12分钟，下一步将实现全险类的智能整合。

四、支持环境检测

      为进一步提高双录视频质量，在双录开始前增加环境检测，主要包括对手机存储空间容量、环境噪音值等的检测，确保双录前设备、环境等符合相关要求。

五、实现智能质检

       实现由人工质检到智能质检的跨越，节点智能质检率由0预计提升至80%，后端人工质检工作量将降低至20%。人工质检更加精准，质检人员通过参照智能质检结果、精准定位检测项发生的时间，可快速、准确地完成质检，提高质检时效。

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计划安排

一、单证投屏

二、远程双录

      根据上海、宁波分公司当地监管要求，目前远程双录在上海、宁波进行验收。验收通过后，后续根据各分公司需要，逐步进行推广使用。对于有远程双录需求的分公司，需获得当地监管同意后，可向总部提出远程双录申请。

      根据监管要求，双录过程中需要销售人员出示有效身份证明，一般包括身份证件、工作证件或执业证件。

      对于执业证件的展示，总部设计了通过投屏方式进行展示的功能，以此来解决遗漏展示或展示不清晰的问题。目前该功能已进入最后研发阶段，预计4月以后陆续向全国推广应用。

四、免除责任话术智能整合

      前期已完成全国36家分公司100多款在售产品的免除责任智能整合话术测试工作，对测试过程中发现的问题也进行了修复，后续将继续组织部分新产品的测试工作，预计今年下半年将推广应用。

       环境检测、智能质检等功能后续陆续升级推出，届时将另行通知。

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政策解读

理赔直付推广项目宣导

监测工作的通知

政策解读

1、组建业务真实性日常监测小组。区分公司小组由运营管理中心、客户服务管理中心、风险管理部/合规管理部、个险企划部、营销发展部、收展发展部共同组建。地市分公司小组由运营服务部、风险管理部、个险企划部（如有）、营销发展部、收展发展部共同组建。

2、建立联合工作机制。加强上下联动，前后台互动，与队伍真实性的日常管控工作联合开展，强化个险条线、运营条线与风控条线沟通互动，加强指标数据共享与信息互通，形成合力共同推进业务真实性日常监测工作。

1、地市分公司运营服务部、风险管理部、个险企划部（如有）、营销发展部、收展发展部负责执行区分公司布置的核查任务，按时将核查结果反馈区分公司对应职能部门。

3、运营服务部负责配合销售渠道完成整改，对于因系统原因导致无法整改或者源头缺少控制的，应向区分公司对应职能部门反馈系统优化需求。

4、风险管理部负责对认定存在销售违规行为的销售人员进行查处，要求收到渠道提交的《销售人员涉嫌违规关键信息一览表》后立即做好受理登记，填写完整《销售人员涉嫌违规信息登记表》进入违规调查阶段。每月25日前按要求对业务真实性监测中违规行为信息及查处情况进行汇总、分析，并上报区分公司风险管理部，同时报送本级公司违规查处工作委员会。

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政策解读

理赔直付推广项目宣导

监测工作的通知

政策解读

（一）高度重视，确保各项工作有效推进

       各地市分公司、各职能部门必须严肃认真地对待本项工作，各职能部门之间要按照指标分工责任抓好落实；主责部门要发挥牵头主责作用，组织好业务真实性常态化监测工作的落实。

      各职能部门对于各自负责指标要做好日常监控，对于出现异常的指标要深入分析原因并形成报告报送总公司。对于工作开展中遇到问题和困难，应积极向总公司请示沟通，以此为契机逐步优化工作模式，提升工作效率和业务真实性常态化监测的整体水平。

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（三）认真分析，确保信息报送及时准确

1、区分公司各指标监测部门于每周将各自监测指标异常数据清单及分析结论发送个险企划部，由个险企划部统筹开展进一步核查。

2、区分公司各指标监测部门于每月最后一个工作日前参照《XX分公司业务真实性日常监测工作简报（XX月）》形成简报发送至运营管理中心。运营管理中心汇总各监测部门简报后报送总公司核保核赔部，并发送区分公司渠道部门。

3、区分公司各指标监测部门于2021年11月最后一个工作日前将监测工作总结报告发送至运营管理中心。运营管理中心汇总各监测部门报告后向总公司报送年度监测工作总结报告。

工作资讯

开展运营管理及销售支持工作调研

3月3日-4日，区分公司运营管理中心工作组赴玉林分公司开展运营管理及销售支持工作调研。

核赔部组织召开2月投诉检视视频会

3月4日，核赔部通过云助理召开短视频会，就2月份2单监管转办、监管分流理赔投诉案例进行检视分析和沟通。地市核赔部主管参加会议。

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举办2021年契约主管培训班

3月22日-23日，运营管理中心举办2021年契约主管培训班，就本年度契约条线重点工作、保险销售行为可回溯管理办法、双录操作技巧等内容进行培训宣导，全体学员进行双录实战演练并逐一通关。

召开运营客服条线重点工作项目宣导视频会

3月9日，区分公司召开2021年运营客服条线重点工作项目宣导会，钟总出席会议并提出工作要求。运营管理中心、客户服务管理中心负责人及相关人员出席会议。

组织召开全区系统2021年运营服务工作会议

3月23日，区分公司组织召开全区系统2021年运营服务工作会议，表彰2020年绩优单位及个人，回顾总结2020年全区运营工作情况及2021年运营重点工作安排部署，钟甲文副总经理出席会议并作2021年运营服务工作报告，会上还对总公司2020年第三方客户调查、广西运营服务高质量发展指标体系、投诉管理、理赔直付等工作专题进行宣导。

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组织召开第三方客户调查指标提升工作会

4月2日，区分公司组织召开广西分公司2020年第三方客户调查指标提升工作会，通报我公司2020年第三方客户调查结果情况，深刻分析存在的问题和短板，并研究提升举措。钟甲文副总经理出席会议并提出工作要求。

召开业务真实性常态化监测工作沟通会

3月26日，运营管理中心组织召开业务真实性常态化监测工作沟通会，与客户服务管理中心、风险管理部、个险企划部就推进业务真实性常态化监测工作进行了沟通，明确了各部门工作职责、数据核查方式、日常监测模式及简报报送机制。

广西银保监局及区公安厅沟通意健险风险特点调研事项

3月31日，区分公司运营管理中心主要负责人接待区公安厅经侦总队和广西银保监局领导及相关人员，并就意健险风险特点调研事项进行座谈，探讨防范和打击保险欺诈模型构建等相关事宜，区分公司运营管理中心主要负责人及相关骨干人员、客户服务中心骨干人员共同参会。

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走  进

案  例

◀ 理赔案例 ▶

意外溺水酿悲剧，国寿理赔送温情

梁某是广西钦州灵山市三海中学的一名普通学生。2020年9月1日，梁某父母为其在我公司投保了一份学生平安保险，保额80000元。14岁，正是人生最无忧无虑的美好年龄。然而，3月16日下午灵东水库发生的一场意外溺水事故，无情夺走了正在尽情撒欢的梁某和其他小伙伴的性命。3个孩子，3条鲜活的年轻生命，因为意外就这样戛然而止，真是令人无比痛心！

3月16日当天下午，钦州分公司接到校方通知后，随即派出工作人员立即前往现场查勘，协同当地政府、学校做好事故的后续工作，做好家属的安抚和探望。经过核查，确认梁某在我司承保。我公司工作人员第一时间到梁某的家里，帮助办理后事，并告知其父母理赔所需资料。鉴于梁某家非常贫困，其父母身体也不好需要治疗且本次事故在当地影响极大，因此我公司在收到梁某家属提出想要预先赔付的请求后，随即提请当地公司总经理室讨论，并一致同意给予预赔。3月17日，我公司联合当地政府、教育组以及学校等相关内部门一起，再次上门到梁某家中进行探望，并通过“理赔绿色通道”将身故保险金8万元预先赔付给梁某家属。

当天出险，次日赔付！梁某的家人还没有从孩子离世的悲痛中缓过神来，就已经收到了公司送来的大额赔款。这样快速、主动、有温度的理赔服务，是他们从来没有感受过的。面对前来慰问的人群，他们感动得热泪直流，连连说着感谢的话。

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 风险难料，保险护航。这次快速预赔服务，仅让梁某家属深切感受到中国人寿的快捷和温暖，也让当地群众深深感受到中国人寿“诚实守信、客户至上”的服务理念，得到了当地政府、学校及群众的高度肯定，在钦州当地引起了非常广泛的影响，“国寿理赔-快捷温暖”的服务品牌得到了很多民众的认可，中国人寿良好的服务口碑也逐渐得以传播。

走  进

案  例

◀ 调查案例 ▶

带病、短期内密集投保拒付案

基本情况

被保险人倪某，男，55岁，2018年9月-2020年11月期间在我司投保重疾险、定期寿险、终身寿险、两全保险、年金保险等合计34份保单，风险保额累计39.60万元。其中重疾险7份，风险保额均较低，在1.5 -4.8万之间，经查询调查管理系统，被保险人有体检撤销记录，同时发现被保险人有10份保单因未按时缴费导致保单失效，客户在2021年1月5日自行通过手机APP申请复效。2021年1月23日倪某因腹部肿物（恶性肿瘤可能性大）导致全身多脏器衰竭，在医院治疗无效身故，2021年3月被保险人家属向我司提供资料申请理赔。

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调查经过

调查人员从医院排查入手，分别普查了广西南宁市、北海市各大医院，核实被保险人本次申请理赔的住院情况属实，病历提示客户在2020年11月中旬出现腹痛症状，并于2020年12月23日到广西区肿瘤医院就诊，行PET-CT检查提示左上腹肿物恶性肿瘤可能性大。除此之外未发现被保险人投保前住院治疗记录。

被保险人籍贯为黑龙江双鸭山市宝清县人，委托黑龙江省调查人员普查被保险人双鸭山市、宝清县各大医院及社保，排查发现被保险人2016年11月19日至2018年3月16日先后两次因脑梗死在宝清县人民医院住院治疗。

被保险人及其配偶均为我司业务员，调查人员面见被保险人家属，经过多次沟通，被保险人家属承认被保险人投保前曾经因脑梗死住院治疗过，但认为是轻微脑梗，该疾病当时已经治愈，投保时没必要告知保险公司，所以投保时未如实告知。

处理结果

根据调查核实，被保险人投保前已患脑梗死住院治疗，投保及复效时未如实告知既往病史，通过与被保险人家属多次沟通和耐心解释，最终案件拒付退还保费处理，减损24.55万元。

更多精彩，下期再会

出品：广西分公司 运营管理中心