运营特刊
幸福人寿甘肃分公司
世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。目前，我国患有冠心病的患者超过1000万人，今后每年将会以20%的速度增加。其中，冠心病的患者好发人群主要是中老年患者。冠心病是威胁人类健康的头号杀手，冠心病死亡率占所有心脏病死亡人数的10%到20%。
主办单位：运营管理部
人类健康头号“杀手”—冠心病
刊
第
“这个时代，如果你跑在前面，就会发现，遍地都是机会，一切都欣欣向荣。
如果你落后于时代，则会发现，到处都是屠刀，一切都令人绝望。”
目录
CONTENTS
05
认识“冠心病”
对“冠心病”的病因、诊断以及相关的保险条款进行解读
01
运营KPI指标公示
关注指标，提升服务
02
公司政策
二季度公司政策回顾
03
消费者权益保护典型案例
合规经营，防范风险
04
理赔数据及案例
用真诚的理赔服务提升客户满意度
合理释放压力
关爱保护心脏
运营KPI
1
2022年全省运营
8月KPI考核结果公示
根据分公司运营管理部下发《甘肃分公司2022年度运营工作评价方案》及各岗位KPI指标考核要求，现将2022年8月KPI当月及累计指标得分排名通报如下：
第一名：张掖中支（95.79分）
第二名：武威中支（94.25分）
第三名：天水中支（81.87分）
第四名：酒泉中支（80.06分）
第五名：白银中支（74.82分）
公司政策
2
产品相关
- 2022年4月22日，关于在个险营销等渠道停止销售“幸福传世金生2.0终身寿险”产品的通知。
- 2022年4月24日，关于在多渠道销售“幸福传世金生3.0终身寿险”等三款产品的通知。
- 2022年6月1日，关于停止销售“幸福附加安心心A款住院费用补偿医疗保险”产品的通知。
- 2022年6月14日，关于在团体保险渠道销售“幸福（2022）团体意外伤害保险”等三款产品的通知。
- 2022年6月23日，关于在团体保险渠道销售“幸福（2022）团体交通意外伤害保险”产品的通知。
- 2022年6月23日，关于在团体保险渠道销售“幸福手术医疗意外保险”产品的通知。
文件下发
- 2022年4月22日，关于印发新版VIP服务宣传折页及旅行医疗援助服务手册的通知。
- 2022年4月22日，关于印发《内控手册》（B版）的通知
- 2022年4月24日，关于印发《幸福人寿保险股份有限公司健康管理服务管理办法》的通知。
- 2022年6月6日，关于印发《2022年幸福人寿“7.8全国保险公众宣传日”活动方案》的通知。
- 2022年6月20日，关于进一步做好受疫情影响困难客户保险服务的通知。
公司二季度相关政策
公司政策
2
系统升级
- 2022年4月1日，分公司配置客户号合并功能的通知。
- 2022年4月7日，移动展业承保前撤单操作说明。
- 2022年4月12日，关于团险核心黑名单校验功能上线的通知。
其他方面
- 2022年5月13日，关于召开我省人身险公司消保投诉处理工作座谈会的通知。
- 2022年6月9日，中国银保监会甘肃监管局办公室关于反保险欺诈宣传专栏征稿的通知协办。
- 2022年6月24日，甘肃省（兰州市）金融纠纷调解中心关于补聘调解员的决定。
- 2022年6月29日，关于印发幸福人寿总公司2022年消费者权益保护培训工作计划的通知。
公司二季度相关政策
消费者权益保护典型案例
3
保单销售，这些“弦”千万不能松！
案件点评：销售过程中所有资料需要客户本人签字，代签字的行为将会在合同存续期间乃至理赔过程埋下隐患。
案例分享
案情介绍：2022年1月，投诉人牛先生通过“12378”热线反映：对退保金额不满且购买保险时存在投保人代被保险人签字现象，要求全额退保。
调查取证结果：调取《电子投保确认书》与投保人提供的投诉资料中的字迹进行比对，经核实投保人签名为本人签署，被保险人签名由投保人代签字。
处理决定：保险单拟按协议退保处理，公司承担损失21873.27元；投保人承担5060元退保损失；追回保险单下所有在职人员相关利益；根据公司制度对相关人员进行追责。
根据《保险法》34条：以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。
诚为根 信为本
理赔数据
4
2022年1月1日至8月31日，幸福人寿保险股份有限公司甘肃分公司共计赔付理赔案件1201件，赔付金额1039.68万元，幸福人寿甘肃分公司秉承快速、高效的服务理念，为广大客户提供优质的理赔服务。
理赔案例
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理赔典型赔付案例
2017年1月，家住张掖的张女士在我司投保幸福人生重大疾病保险，2022年7月，张女士体检时发现甲状腺结节，后在当地医院被诊断为甲状腺癌。我司确认客户出险事故属实后，仅用时2天将33.5万元理赔款打入客户账户，快速高效的理赔服务获得了客户的高度赞扬。
罹患重疾 快速理赔
2020年1月，酒泉的李先生为本人投保我司幸福安康保医疗保险，2021年12月，李先生被诊断为扁桃体癌。为治疗疾病，李先生与家人四处求医，花费甚多，我司理赔人员积极与李先生联系，配合调取每次住院的相关资料。截止目前，我司共计赔付14次，赔付金额高达18.8万元。
幸福“赔”在你身边
2022年，年仅32岁的费女士突发“脑出血”导致意识不清被紧急送往医院就诊，在治疗并恢复180天后肢体机能仍然受到严重影响，至今无法独立完成吃饭、起床、如厕等日常基本活动。受疫情影响，客户无法前往司法机构做相关鉴定，我司了解后，根据客户病情以及实际情况，为客户开通绿色通道，快速支付理赔金20万元。
为困难客户开通绿色通道
保险就是为年老时有所养，疾病时有所医，意外时有所治。死有所留和残有所靠。不是发财，而是避免因意外疾病年老而变穷。保险不是用来改变生活的，而是防止生活被改变。
04
健康贴士
5
冠心病—人类健康头号“杀手”
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。
冠心病是什么？
冠心病的临床表现？
因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。
典型胸痛
诱发冠心病的主要因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。
5
都有哪些检查手段？
心电图
心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法，尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。
冠心病诊断“金标准”
冠状动脉造影（CAG）及血管内成像技术
是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。
重疾险中“冠心病”相关的保险责任解读
冠心病作为世界上死亡率最高的疾病之一，也是各家保险公司重疾险必保的范围。2020年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中有6项核心重疾，其中2项与冠心病有关。目前在我司的在售重疾险中，涉及的保险责任主要有严重冠心病、冠状动脉手术、急性心肌梗死等。
一、旧款重疾责任
- 重疾责任*3：
- 严重冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 急性心肌梗塞
- 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
- 轻症责任*1：
- 冠状动脉介入手术
二、新款重疾责任
- 重疾责任*3：
- 严重冠状动脉粥样硬化性心脏病
- 较重急性心肌梗死
- 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
- 轻症责任*2：
- 冠状动脉介入手术
- 较轻急性心肌梗死
冠心病相关的保险责任，根据新旧重疾定义对比来看，主要体现在以下两个方面：
1.冠状动脉搭桥术在新定义下较为宽松，由开胸手术变为切开心包（微创）即可，也体现了医学技术的进步。
2.急性心肌梗塞赔付的限制条件更加清晰，赔付范围也展开到轻症类里。
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指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：
（1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；
（2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管官腔堵塞75%以上，其他两支血管官腔堵塞60%以上。
左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
一、严重冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉结构
为心脏供血的动脉叫冠状动脉，心脏由两支冠状动脉供血，分别是左冠状动脉（LCA）和右冠状动脉（RCA），其中左冠状动脉又分出两支，分别为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
理赔要点：
根据冠状动脉造影显示，分别对以上四条血管堵塞程度进行统计，达到条款要求即可赔付。
相关责任中的理赔关注要点
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死与冠心病不能一概而论，可以理解为心肌梗死为冠心病较为严重的一种症状。
急性心肌梗死的临床诊断主要表现为以下几个方面：
1.缺血性胸痛
2.心电图提示急性心肌梗死（病理性Q波等）
3.心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）有诊断意义的升高（备注：新的重疾定义下对此有明确的标准）
4.心脏彩超显示左心室射
血分数（LVEF）低于50%（不含）
理赔要点：
重疾：第1项以及第2项为必要条件，第3项和第4项有1项达到要求即符合重疾赔付标准。
轻症：肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白
（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死 的临床诊断标准；除此之外，只要存在缺血性胸痛、缺血性心电图改变、病理性Q波、影像下提示冠状动脉血栓等即可符合轻症赔付的标准。
二、急性心肌梗死
心肌梗死重点关注的指标：
肌钙蛋白是心肌损伤坏死的标志物，对急性心肌梗死的诊断和危险分层有重要的临床意义(诊断敏感性100%,特异性91%,且持续时间长)。
cTnT < 0.1μg/L为正常；> 0.2 μg/L为诊断临界值；> 0.5 μg/L可以诊断为急性心肌梗死；cTnI < 0.2 μg/L为正常；> 1.5 μg/L为诊断临界值
肌酸激酶的同工酶在临床诊断中有十分重要的意义，在各种病变包括肌肉萎缩和心肌梗塞发生时，人的血清中肌酸激酶水平迅速提高，认为在心肌梗塞的诊断中测定肌酸激酶的活性比做心电图更为可靠。
CK-MB正常值范围：0～25U/L
相关责任中的理赔关注要点
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冠状动脉堵塞程度一般由30%到50%到90%再到99%，一旦100%堵塞，就会引发急性心肌梗塞。一般情况下，可以通过冠状动脉造影这项检查了解冠状动脉狭窄程度。
简单来说，当心脏的血管狭窄程度超过70%时，或者是狭窄的血管导致心肌梗死或者严重心绞痛时，就需要进行冠状动脉介入手术。
当心脏的血管100%堵塞或者血管发生病变时，就会考虑选择冠状动脉搭桥手术。
三、冠状动脉手术
相关责任中的理赔关注要点
冠状动脉搭桥术（或
称冠状动脉旁路移植 术）：
英文缩写CABG，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，是取病人本身的血管或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。
冠状动脉介入手术：
英文缩写PCI，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。包括冠状动脉球
囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥样斑块切除术或
者激光冠状动脉成形术等。
理赔要点：
新款重疾定义中，冠状动脉不再非要实施开胸手术，仅需切开心包即可。
通过开展本次“3·15”保险业消费者权益保护教育宣传周活动，强化了消费者金融消费安全意识、营造公平消费的金融消费环境，努力提升消费者权益保护行业整体形象。
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